胃病与幽门螺杆菌

幽门螺杆菌与胃病 z 已经确认幽门螺杆菌与上胃肠道疾病中的4种疾病密切相 关：(1) 慢性胃炎；(2)消化性溃疡病；(3) 胃癌；(4)胃粘 膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。根除幽门螺 杆菌可治愈消化性溃疡，防止溃疡复发。世界卫生组织已 经把幽门螺杆菌列为胃癌的头号致癌因子。 z z 深居胃黏膜兴风作浪的幽门螺杆菌（简称Hp），近年发 现幽门螺杆菌并不那么老实，不仅与慢性胃炎、消化性溃 疡、胃癌有关，还可引起其它器官和组织疾病，特别是心 血管疾病、贫血以及血小板减少性紫癜等。只要消灭 Hp，这些疾病可意外改善或恢复。 一 什么是幽门螺杆菌？ 一千多年前人们就发现胃里面有细菌， 但是一直没有重视，澳大利亚医生Marshall 和Warren用银染色发现胃里面有一种细菌， 这种细菌发现以后，用抗菌素治疗一个病人 以后，发现胃炎明显减轻，因此就考虑可能 有关系，就做了一系列的研究。 经过20多年的研究，发现细菌在人群 中的感染率很高，通常普通人群40％～70 ％都有这种细菌感染，但是细菌感染以后 不一定都得胃病，仅仅一部分得胃病，原 因是什么？可能是跟细菌类型有关系。 传播途径具体怎么样，有过很多的研 究，主要还是通过口来传播，跟甲型肝炎相 似。 幽门螺杆菌属于细菌，平常我们普通的 吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感染，因 为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。40 ％～70％的人都有感染，是比较常见的细菌 感染。 二 幽门螺杆菌与胃病 普通人群40％都有这种细菌感染，但是 细菌感染以后不一定都得胃病，而胃溃疡的 HP检出率约70％～80％，十二指肠溃疡的 HP检出率约90％，幽门螺杆菌感染引起的胃 炎15％～20％可发生溃疡病。 幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的 一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好， 现在可以治愈，而且复发率非常低。细菌一 般在胃窦，入侵到胃粘膜，直接引起胃的糜 烂溃疡。 感染HP的后果：胃炎、溃疡病、胃癌、 胃粘膜相关性淋巴组织样（malt）淋巴瘤。 三 幽门螺杆菌检查方法 侵入性检查有： 1、快速尿素酶试验：侵入性,首选，简便、 费用低、快速。 2、组织学检查：侵入性，常规HE染色或特 殊染色（Warthin-Starry）直接观察Hp。 3、Hp培养、PCR 非侵入性检查有 1、抗Hp抗体：用于流行病学调查。 2、碳13或碳14呼吸试验:敏感性和特异性均高, 可用于复查首选 。最常用的是快速尿素酶试 验和碳13或碳14呼吸试验。 四 幽门螺杆菌的根除治疗 人体内40～70％的人都有这样的细菌， 什么样的人需要治疗，现在比较肯定的一个 是消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠球部 溃疡；再就是慢性活动性胃炎。 什么叫慢性活动性胃炎，就是在胃镜下 表现为糜烂性胃炎和萎缩性胃炎，需要治 疗，需要根治，还有像有胃癌危险因素的. 因为现在发现幽门螺杆菌跟胃癌有关。 有胃癌家族史的，如果有幽门螺杆菌就需要 治疗。还有就是与幽门螺杆菌感染有关的胃 粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤，这也需要根 治。 对于其他像腹胀、上腹不适，需不需要 治疗，这在医学上是有争议的，还没有达到 一个统一的要求。 如患者要求治疗我们就用药，患者不要 求治疗可以观察。因为这一部分症状幽门螺 杆菌感染没有像胃炎、胃溃疡这样有直接的 关系。 推荐的根除HP治疗方案 一、铋剂+两种抗生素 1．铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，2周 2．铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg， 2周 3．铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， 1周 二、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 1．PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， 1周 2．PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， 1周 3．PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， 1周 三、其他方案 1．雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2．H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 传统四联疗法与三联疗法的优缺点比较 2.相当于或优于三联疗法 的根除率。 比三联疗法更难以被患者接受 1.可能比三联疗法要便宜。 传统四联疗法 3.出于成本的考虑和患者顺应性 的问题，以7天为治疗为主。 2.延长治疗时间可能会增加根除 率，但仍争议;研究表明，治疗 时间应从7天增加至14天。 1.根除率下降到70-85％，部分原 因是由于克拉霉素耐药增加。 全世界接受和使用三联疗法 缺点优点 新 四联疗法-提高患者依从性 加铋剂的四联疗法早期主要作为二线方案或补救治疗方案 三联方案根除率的下降，四联方案成为可选一线方案 07年以后,逐渐接受加铋剂的四联疗法作为一线治疗方案 优势 缺点加铋剂的四联疗法 提高了Hp根除率 四种药物的服用,增加治疗复 杂性,减低服药依从性 复方枸橼酸铋钾胶囊 解决 新四联疗法奥美拉唑 + 传统单方四联：奥美拉唑+铋剂+2种抗生素 导致 医学权威杂志《柳叶刀》报道 z《柳叶刀》(The Lancet) 2011年2月21日在 线发表的一份研究报告显示，由奥美拉唑 加枸橼酸铋钾-甲硝唑-四环素复方胶囊组成 的四联疗法，用于幽门螺旋杆菌根除治疗 的效果优于由奥美拉唑、阿莫西林加克拉 霉素组成的“金标准”三联疗法。 复方枸橼酸铋钾胶囊+奥美拉唑的疗效 z结果显示，在符合方案人群中，四联疗法 组有93%的患者达到了这一预后指标，而 标准三联疗法组只有70%。造成这一差异 的主要原因是标准疗法中的克拉霉素产生 了耐药。虽然甲硝唑的耐药率也很高，但 克拉霉素耐药会降低标准疗法的疗效，而 甲硝唑耐药对四联疗法疗效的影响很小。 服药的依从性 z 既往研究是将四联疗法的这4种药物成 分用4种 胶囊分开给药，所以不良反应更多、 更重，这无疑会影响患者的依从性，因此 根除率较低。而这项试验采用的是铋剂、 甲硝唑和四环素的复方胶囊，不良反应明 显减 轻。由于患者的依从性没有受到影 响，因此根除率大大提高。 五 疗效评价 根除率80％～90％，在用药之后都可以 有检测评价的手段。在初期最常用的是服完 杀菌药以后就检测，这个时候可能把细菌清 除掉了，但是过一段时间发现还是有阳性. 后来通过研究发现，细菌有一部分人没 有真正的根除掉，使它变成另外一种形 状，变成球形，这个时候能够在人体内保 留，只是把细菌抑制住，球状马上测没有 任何的功能也没有症状，但是4周以后球状 就会恢复，这个时候我们进行检测才是真 实的反映. 所以一般需停药4周以上再做检测，尤其 是溃疡病，建议还是做胃镜复查，用快速尿 素酶试验来判断。如果是胃炎可以用呼气试 验，这非常简单，就是空腹服用一粒药丸， 呼几口气就可以查出来，这个病人比较容易 接受。 经过治疗后80％病人可能治愈了，但是 有一部分还有消化不良的症状，不一定是由 感染引起的，还要找其他的原因。也有可能 没有根除，有两个问题，一个是用药的剂量 和疗程是不是足够。 再就是要做细菌培养，加药物敏感试验，根 据药敏试验的结果进行根除幽门螺杆菌的治 疗。还有就是复发问题，因为经常吃甲硝 唑，容易产生耐药性，这个时候就要用二线 药。 现在很多小广告都说可以根除幽门螺杆 菌，20天根治溃疡病，对于患者来讲，他 们因为治病心切，很有可能就轻信这样的 广告，这些广告的科学性不是特别强或者 不是特别清楚，要治疗溃疡病或者是比较 难治的胃病，最好在医生的指导下根治为 好，不要轻易相信广告。 六 预防 现在人们的生活方式、饮食习惯，有很 多人暴饮暴食，饮酒过度，再加上工作压力 过大，有很多人胃部不适甚至上升到疾病的 高度，同时人们对于胃病的重视程度又不是 很够，以至于有很多人都延误了病情. 胃病患者饮食参考 z 一、饮食要有规律 每日三餐应有一定的时间规律，定时 进餐，不要饥饱无常，三餐尤其是晚餐不要吃得太饱，也 不要增加进餐次数，目的是让胃得到休息。 z 二、饮食要清淡、新鲜，少吃腌菜。 z 三、少吃或不吃辛辣刺激性的食物。如辣椒、生葱、生 蒜，这些东西性辛温，不符合胃的生理特点。 z 四、少吃生冷油腻之品。一般的胃病患者，鸡鸭鱼肉都可 以吃，但要讲究烹调方法。我们提倡清炖和红烧，而不宜 煎熏烤炸。对胃有湿热郁积的患者，羊肉因其性温而不宜 食。水果可以吃，但要因人因地因气候因季节而异，冰箱 里的水果不能取出来马上食用。 z 五、食物要软，避免坚硬。米粥、面片汤、鸡蛋羹对胃都 有好处；而像花生米、瓜子、粘糕、硬馒头、硬米饭等坚 硬不好消化的食物，对胃都有一定的损伤。 z六、不空腹喝牛奶。我们不否认牛奶的营养价 值，但牛奶含有一种硌蛋白，直接与胃肠接触时 对胃肠黏膜有损伤，所以，我们不提倡喝牛奶， 有喝牛奶习惯的也不要空腹喝。这一点已经有很 多患者证实，喝奶后或胃腔胀满，或腹泻或便秘。 z七、不喝浓茶、咖啡。 浓茶、咖啡也是胃病患者 所不宜饮用的，有这方面习惯的患者应该逐渐改 变。 z八、戒烟戒酒。烟对肺的损害已成为定论，对胃 也没有好处，所以尽量戒掉；酒，无论白酒、甜 酒还是啤酒，都是谷中精华的产物，有原味之 弊，易助胃中湿热，故不提倡饮酒。 现在消化道肿瘤在恶性肿瘤里面死亡 率和发生率都是第一位的，在我国大部分 地区也是第一位的，但是胃癌又没有特殊 的症状，什么症状出现就是胃癌？没有这 样特异的症状。有些病人发现症状到医院 检查就是晚期胃癌了，而晚期胃癌治疗非 常差。 如何检查？就是要定期做胃镜，虽然没 有症状也要定期做胃镜检查，再就是有上腹 部不适，上腹痛、上腹胀，如果时间比较长 也要进行胃镜的检查，因为目前我们胃镜虽 然有一定的痛苦，但它是唯一发现胃癌的可 靠的方法，早期胃癌和晚期胃癌，它们的愈 后是完全不一样的，早期胃癌可以治疗，晚 期胃癌、进展期胃癌会严重影响生存。 z谢谢！！