胃食管反流病与幽门螺杆菌

胃食管胃食管反流反流病病(GERD)(GERD) 与幽门螺杆菌与幽门螺杆菌 胃食管反流胃食管反流现象现象是指胃内容物通过松弛是指胃内容物通过松弛 的食管下括约肌的食管下括约肌(LES)(LES)进入食管下端的一种进入食管下端的一种 现象。现象。 几乎所有正常人均有几乎所有正常人均有胃食管反流胃食管反流现象现象，， 但故不引起任何食管但故不引起任何食管粘粘膜病变与症状，当膜病变与症状，当 机体的防御机制削弱或受损，反流的强机体的防御机制削弱或受损，反流的强 度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就 会引起组织损害和症状，即会引起组织损害和症状，即胃食管反流病胃食管反流病 （（gagasstroesophagealtroesophageal reflux disease , reflux disease , GERDGERD ）） 发病高峰期年龄为发病高峰期年龄为6060一一70 70 岁。研究结果明，岁。研究结果表明，GERD GERD 患病的平均患病的平均 年龄为年龄为61 61 岁，其中岁，其中25 25 ％％>> 75 75 岁。国岁。国 内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行 病学资料。病学资料。 反流性食管炎反流性食管炎系指由于胃和系指由于胃和 （或）十二指肠内容物反流（或）十二指肠内容物反流入入食管，食管， 引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和 纤维化等病变，属于胃食管反流病。纤维化等病变，属于胃食管反流病。 „„【【 病因和发病机制病因和发病机制】】 正常人正常人24h 24h 约有约有2 2 %%的时间可的时间可 在食管下端测到胃内食物的在食管下端测到胃内食物的PH PH < 4 < 4 ，， 这种时间短、暂不产生症状的反流为这种时间短、暂不产生症状的反流为 生理性胃食管反流生理性胃食管反流。如。如24hpH < 4 24hpH < 4 的的 百分比时间＞百分比时间＞2 % 2 % ，且有胃食管反流，且有胃食管反流 症状或合并食管组织学改变证据的，症状或合并食管组织学改变证据的， 则称之为则称之为病理性胃食管反流。病理性胃食管反流。 GERD GERD 发生发展是发生发展是 抗反流机抗反流机 制破坏和反流物对食管粘膜攻击制破坏和反流物对食管粘膜攻击 作用的结果作用的结果，同时与，同时与幽门螺杆菌幽门螺杆菌 （（H.pyloriH.pylori..））存在一定的相关性。存在一定的相关性。 幽门螺杆菌阳性的GERD 患者 „ 研究证实根除Hp 之后GERD发病率增加仅 发生于原本已有GERD倾向的病人中 „ 研究证实Hp阳性的GERD长期应用质子泵 抑制剂( PPI)将导致胃体萎缩并增加胃癌发 生的危险性,而根除Hp则可使胃体炎消失,甚 至使部分萎缩逆转 „ 研究表明Hp阳性的GERD患者复发要早于 成功根除Hp者 20052005Maastricht III共识意见 „ 共识意见认为Hp根除后大多数情况下不会 增加GERD发生的危险性,也不会加重原有 的GERD。 „ 对于需要长期抑制胃酸（服用PPI）的病人 应该作Hp根除 20072007美国胃肠道学会推荐美国胃肠道学会推荐HpHp治疗治疗方案 „„ 一线治疗方案一线治疗方案 „„ 三联疗法：三联疗法：质子泵抑制剂质子泵抑制剂++两种抗生素（阿两种抗生素（阿 莫西林莫西林++克拉霉素，或者甲硝唑克拉霉素，或者甲硝唑++克拉霉素）克拉霉素） 1414天天 „„ 四联疗法：四联疗法：质子泵抑制剂（或质子泵抑制剂（或H2H2受体拮抗受体拮抗 剂）剂）++铋剂铋剂++甲硝唑甲硝唑++四环素，四环素，10~1410~14天天 传统传统四联疗法相对三联疗法四联疗法相对三联疗法 优点优点 „„ 或许比三联疗法更加经济或许比三联疗法更加经济 „„ 根除率比三联疗法更高或者至少相同根除率比三联疗法更高或者至少相同 缺点缺点 „„ 增加了服用药物的种类，病人顺从性低于三联疗法增加了服用药物的种类，病人顺从性低于三联疗法 „„ 铋剂在某些国家不可获得铋剂在某些国家不可获得 复方枸橼酸铋钾胶囊复方枸橼酸铋钾胶囊++奥美拉唑奥美拉唑 新新 四联疗法四联疗法 „„ 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 在胃酸的作用下迅速分散并形成微小的胶在胃酸的作用下迅速分散并形成微小的胶 态物质，与溃疡面的蛋白质紧密结合形成致密、均匀的保态物质，与溃疡面的蛋白质紧密结合形成致密、均匀的保 护膜，防止胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的浸蚀，并能促进内护膜，防止胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的浸蚀，并能促进内 源性前列腺素的生成，促进上皮细胞的再生。从而加速溃源性前列腺素的生成，促进上皮细胞的再生。从而加速溃 疡组织的自身恢复。同时具有杀灭幽门螺杆菌的作用。疡组织的自身恢复。同时具有杀灭幽门螺杆菌的作用。 „„ 盐酸四环素盐酸四环素 抗生素，对幽门螺杆菌、革兰氏阴性菌、抗生素，对幽门螺杆菌、革兰氏阴性菌、 革兰氏阳性菌、支原体、衣原体等均有较强的杀灭作用。革兰氏阳性菌、支原体、衣原体等均有较强的杀灭作用。 „„ 甲硝唑甲硝唑 抗菌药，对厌氧菌及幽门螺杆菌均有杀灭作用。抗菌药，对厌氧菌及幽门螺杆菌均有杀灭作用。 三种药物，一粒胶囊，解决服药依从性差的问题三种药物，一粒胶囊，解决服药依从性差的问题 新新 四联疗法四联疗法--提高患者依从性提高患者依从性 加铋剂的四联疗法早期主要作为二线方案或补救治疗方案 三联方案根除率的下降，四联方案成为可选一线方案 07年以后,逐渐接受加铋剂的四联疗法作为一线治疗方案 优势 缺点加铋剂的四联疗法 提高了Hp根除率 四种药物的服用,增加治疗复 杂性,减低服药依从性 复方枸橼酸铋钾胶囊 解决 新四联疗法奥美拉唑 + 传统单方四联：奥美拉唑+铋剂+2种抗生素 导致 胃酸分泌胃酸分泌↑↑ 消化性溃 疡诱发因 素及对策 粘膜屏障↓ 幽门螺杆菌感染 中和胃酸 抑制分泌 增强屏障作用 杀灭或抑制 新四联疗法的作用机制新四联疗法的作用机制 奥美拉唑+复方枸橼酸铋钾胶囊的三种组份完全针对消化性溃疡 的诱发因素，对症治疗，可以有效治疗各种与幽门螺杆菌感染 有关的胃溃疡、十二指肠溃疡，特别是难治性和复发性溃疡及 慢性胃炎。 临床效果临床效果 „„ 1010天疗程天疗程 „„ 幽门螺杆菌根除率为幽门螺杆菌根除率为90%90%，远高于丽珠维三，远高于丽珠维三 联的联的76%76% „„ 不良反应发生率相当不良反应发生率相当 „„ 1 1 ．抗反流解剖屏障．抗反流解剖屏障损损害害 老年人老年人肌肉松弛，肌张力降肌肉松弛，肌张力降 低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓 等等，，胃内压增加，加重抗反流屏障胃内压增加，加重抗反流屏障 的破坏，使胃食管反流增加。的破坏，使胃食管反流增加。 „„ 2 2 ．食管的清除作用．食管的清除作用↓↓ 食管的清除能力是通过食管的清除能力是通过食管蠕动食管蠕动，， 唾液中和唾液中和及及食管的重力食管的重力实现的。三者实现的。三者 的相互作用决定了食管暴露于酸性反的相互作用决定了食管暴露于酸性反 流物的时间，决定了反流物与食管粘流物的时间，决定了反流物与食管粘 膜接触的时间膜接触的时间。。 老年人的食管蠕动功能下降，无推老年人的食管蠕动功能下降，无推 动性的自发性收缩增加，唾液分泌减动性的自发性收缩增加，唾液分泌减 少，使食管消除能力下降。少，使食管消除能力下降。 „„ 3 3 ．食管粘膜．食管粘膜抗抗反流屏障功能的下降反流屏障功能的下降 食管粘膜防御包括上皮前、上食管粘膜防御包括上皮前、上 皮及上皮后三部分防御功能。皮及上皮后三部分防御功能。 当上述防御屏障受损伤时，即使当上述防御屏障受损伤时，即使 在正常反流情况下，亦可致食管炎。在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年老年 人人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组 织防御功能受影响，易致食管反流。反流织防御功能受影响，易致食管反流。反流 物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘 膜渗透性，膜渗透性，更更加重粘膜损害。加重粘膜损害。 „„【【 临床表现临床表现】】 多数病人以烧心、反胃、胸多数病人以烧心、反胃、胸 痛等胃食管反流本身的症状为主，少痛等胃食管反流本身的症状为主，少 数患者则以食管以外的症状如咳嗽、数患者则以食管以外的症状如咳嗽、 喘息为主要表现。喘息为主要表现。 „„ 烧心烧心 „„ 反胃反胃 „„ 胸痛胸痛 „„ 吞咽困难吞咽困难 „„ 出血及贫血出血及贫血 „„ 呼吸道症状呼吸道症状 „„ 【【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】】 对于有明显的反流症状和（或）对于有明显的反流症状和（或） 内镜下有反流性食管炎表现内镜下有反流性食管炎表现++食管食管PHPH测测 定定, , 诊断并不困难。诊断并不困难。 【【 治疗治疗】】 治疗的目的是治疗的目的是减少反流对食减少反流对食 管粘膜的损害，强化食管粘膜的防管粘膜的损害，强化食管粘膜的防 御功能。御功能。 „„ 1 1 ．一般治疗．一般治疗 睡眠时抬高床头睡眠时抬高床头2020一一30c30cm, m, 饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌 酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克 力；避免餐后平卧；力；避免餐后平卧； 避免使用任何能使避免使用任何能使LESLES压力下压力下 降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾 上腺能抑制剂、地西上腺能抑制剂、地西泮泮 等等.. „„ 2 2 ．促进食管和胃的排空．促进食管和胃的排空 西沙比利西沙比利是一种全胃肠道动力剂。是一种全胃肠道动力剂。 该药选择性地促进肠肌间神经丛和胆该药选择性地促进肠肌间神经丛和胆 碱能神经元释放乙碱能神经元释放乙酰酰胆碱，从而增加胆碱，从而增加 LESLES 压力和压力和促促食管蠕动，加快胃排食管蠕动，加快胃排 空，减少反流。空，减少反流。 常用剂量为常用剂量为5 5 一一10mg 10mg ，每日，每日3 3 次，次， 餐前口服。餐前口服。 吗叮琳吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，为周围性多巴胺拮抗剂， 能增加胃排空能增加胃排空 .. 甲氧氯普胺甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵、（胃复安、灭吐灵、 呕感平）呕感平）作为一种多巴胺能拮抗剂，作为一种多巴胺能拮抗剂， 有促进食管蠕动，减少反流作用有促进食管蠕动，减少反流作用 .. „„ 3 3 ．酸抑制疗法．酸抑制疗法 应用抑酸剂是治疗胃食管反流应用抑酸剂是治疗胃食管反流 的重要手段。的重要手段。质子泵抑制剂质子泵抑制剂如如兰索拉兰索拉 唑唑（（3030mgmg，每晚，每晚1 1 次或每日次或每日2 2 次）或次）或 奥美拉奥美拉唑（唑（((洛塞克洛塞克))（（2020mgmg，每晚，每晚l l 次或每日次或每日2 2 次）有较强抑酸效果。次）有较强抑酸效果。 亦可选择亦可选择组胺组胺H2H2 受体拮抗剂受体拮抗剂如如 法莫替丁法莫替丁（（2020mgmg ，每日，每日2 2 次或次或4O4Omgmg每每 晚晚l l 次）或次）或雷尼替丁雷尼替丁( 150( 150mgmg，每日，每日2 2 次）次） „„ 4 4 . . 粘膜保护剂粘膜保护剂 硫硫糖糖铝、胶体次铝、胶体次枸橼枸橼酸酸铋铋 „„ 5 5 ．联合用药．联合用药 促进食管胃排空药促进食管胃排空药和和制酸剂制酸剂联合联合 应用有协同作用，能促进食管炎的愈应用有协同作用，能促进食管炎的愈 合。合。 本病在用药后好转本病在用药后好转, , 停药后半年停药后半年 内复发率高达内复发率高达80 80 ％以上，为此％以上，为此维持治维持治 疗疗十分重要。十分重要。 可在组胺可在组胺H2H2受体拮抗剂、质子泵抑受体拮抗剂、质子泵抑 制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维持制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维持 用药，或有症状出现时及时用药，则用药，或有症状出现时及时用药，则 可取得较好疗效。可取得较好疗效。 „„ 6 6 ．手术治疗．手术治疗 主要适用于食管主要适用于食管瘢瘢痕狭窄痕狭窄 （可行内镜扩张术或手术纠正）以及（可行内镜扩张术或手术纠正）以及 内科治疗无效，反复出血、反复并发内科治疗无效，反复出血、反复并发 肺炎等病情。肺炎等病情。 谢谢！谢谢！