北京中医杂志1

北 京 中医 杂 志1991年 第 5期 评 “病 诸 内必 形诸 外 ” 广西中医学院 囊荣 叶 庆 莲 “病诸 内必形诸外”为朱丹溪根据 “内经 “由表知里 ”、 “司外揣内”的原理提 出来的。 它作为中医辨识疾病的方法论，历代相传，乃 至被 后世 医家奉为圭窠。这 种方法论的合理内 核以及临床实用价值何在?有无 其局限性? 弄 清这个似乎已成定论的问题 ．对 于正确评价及 运用该方法论，把握临床辨证信息的规律，都 具有普遍的指导意义。因为，根据笔者以不 回 避I临床实 践为线索，对此进行初步探讨。 一 、 合理性与实用性 早在二千多年前 ，医学先辈们在经历长期 的医疗实践之后，积累 了较丰 富而零散辨识疾 病的经 验。与此同时．当时的哲学思想核心—— 阴阳五行 学说 以及天文、地理 、气象、历法 、 物候 、心理、社会等学科不断向中医渗透 ，自 然形成 “天人相应 ”、 “形神统一”等整体现， 生命现象及生理、病理变化得以较台理的阐释． “司外揣 内”的诊断疾病方法也 由此 应运而生 《灵抠 ·外揣 篇说：“日与月焉．水与镜焉． 鼓与响焉。夫 Et月之明，不 失其影，水镜之察 ， 不失其形，鼓 响之 应，不后其声，动摇则应和． 尽得其情 ”。又说 ：“五音不彰 ．五色不明，五脏 波荡．若是 则内外相袭．若鼓之应桴，响之应 声，影之似形。故远者司外揣 内，近者司内揣 外，是谓 阴阳之极 ，天地之盖” 自 《内经≯这 人与自然界的统一、人体内外环境变化的统一 观点的提 出，世代沿袭 ．反复验证，至朱丹溪 时，已形 成 “病诸内必形诸 外”的结论性论断 可 以说-此论断 是 “实践—— 理论一一 再实 践一 再理论”唯物辩证法的结晶 。医学 家们根 据人体内外环境变化 与自然界的 “响之应声”、 “影之似形 ”相类的规律，通过体表的五色、五 音等信息．而诊断相应 的疾病 如心主血脉． 开窍于舌 ．若脉结代 ．舌尖有瘀斑．则为心血 瘀阻；肺主皮毛，开窍于鼻．若皮毛枯槁，嗅 觉不灵．则为肺气虚衰：脾主肌肉，开 窍于口， 若肌 肉瘦 削．口淡乏 味．则为脾气虚 弱；肝主 筋．开 窍于目，若手 足抽搐，目斜上视，则为 肝风内动；肾主骨 ，开窍于耳．若胫 酸无力， 耳鸣耳聋．则为肾精不足等等。予以相应治疗， 效验可靠．并经得起重复。充分显视了 “病诸 内必形诸 外”方法论 之系统性 、整体性的科学 价值。众所周知 ，现代 医学正以惊人的速度发 展 ．但 当其发现 研究局部组织器官不能完全解 释人体整体 病变的一系列问题时，叉不得不寻 求于 当代系统理 论为之变革．不得不借鉴于中 医的人体整体观。因此．“病诸内必形诸外”这 个经过 “内经 的阐发，朱丹溪进一步论证， 后人反复临床实践检验的方法论，不仅符合客 观世界事物 变化 的一般规律．而 且也顺应当今 科学发展趋于辨证综合的系统时代潮流，这 正 是它历经 千百年而不衰的合理内核。 作为一种方法论， 之所以能够贯通古今． 是因为它不但具有 上述理论与实践 统一之合理 性．而且具有实 用性。我们知道．古人 在只能 宏观研究人体 的当时 不懈地 “司外揣内”，不 断出丰富的辨证 诊断学内容，大大促进 了 中医的发展 。这 不仅是古代中医的成就，就是 在微观人体比较深 入的今天．这种 “司外 揣内”的诊病方法，也仍然大有作为。由于微 观检查受时间、空间、条件等限制，不可 也 不必要每一病人或 每一病证都要借助微观检查 才作出诊断；不须微观检查而能及时作 出诊断 者，还可避免某些人为的肉体痛苦及副作用。 维普资讯 http://www.cqvip.com 更为主要者．有些微观检查，也未必穷尽 相应 的疾病症结，这方面与中医辨证相比．则显得 相形 见绌。例如一个肝炎病者，西医根据肝功 能化验正常，即认为病情好转 ．无须治 疗了。 而肝 区疼痛，纳呆腹胀 ．神疲乏 力，大便溏烂， 舌苔厚腻等症尚未消除 从 中医角度辨证，这 是肝气郁 滞 ．湿邪 未清之证。予以疏肝理气． 健脾化湿治疗．能收到较理想效果：又如某些 肝脓疡、肺 脓疡恢复 期病人， 发热 已退 ，经 “X光 ”、“B超”检查脓腔 已消失，血象检查也 属正常，那么西 医认 为疾病痊愈 了。但病人仍 胸胁烘热 ，虚烦盗汗，纳呆口干，舌红少津。 中医则认为余热未清，阴津亏损，予 以养阴清 热，调理脾 胃，而获预期良效。还有一些经各 方面理化检查未发现 病灶．但又 自觉痛、胀、 烦、麻等不适之症患者，西医多称之为 “神经 官能症”，予镇 静剂治 疗未 效 ．而 中医则根 据 “四诊”外在信 息，认 为其病机为 “脏腑枢机不 利”，或脏 阴亏损．或肝气郁滞，或心肾不交， 予以相应治疗，也收 到较好疗效。可 见，中医 根据外在 症状而 “揣 测”内在疾病 ，有其独到 之处。 二 、缺陷性与局限性 “病诸 内必形诸外 ”辨识疾病的方法论， 在其临床应用中的合理性与实 用性，以及 对中 医发展 的促进作用毋容置疑 然而也有一定的 缺陷性与局限性。 这种方法论的最大缺陷，在于违反 了认识 过程中的一般与特殊 的辩证关系，过分强调了 “病诸 内 必形诸 外 ”的必然性，忽 略了 “病诸 内不 一定形诸外 ”的特殊性，致使 “一般 ”与 “特 殊”的关系严 重倾 斜 。如不 少肾结石的病 人，在结石无活动 的情况下，一般不 出现疼痛 及尿出砂石的现象，甚至结石伴随病人终生而 无l临床症状；又如有 的肺结核病人，在其发病 过程中无任何不适 ，而在 以后体检中才发现结 核病灶已钙化；有的 乙型肝炎病人并无肝区胀 闷疼痛，无饮食减少，体倦 乏力等症，但多次 化验检查肝功能异常而诊 为 “乙肝”者 ；有的 慢性肾炎病人，水肿 消退 ，饮食增进，体力恢 北京中医杂志 1991年第 5期 复之后，中医则认为 “诸恙悉除”，无证可辨了． 而西医检查尿蛋白尚为阳性．还 断为病未痊愈 等等。诸如此类例子，其内在的疾病．由于人 体结构复杂及体质的差异等原因，不能反馈出 外在的信息。我们应该承认这 种“不能形诸 外” 的特 殊性 ，应该对这种特殊性 深入研究： 早诊断．早治疗，这是医学界公认 的一个 基本原则．也符 合中医 “防患于未然 ”、“防病 传变”的指导思想。然而 “病诸 内必形诸外” 外在信息 出现的迟早相去甚远， 以之为诊病依 据，有时却显得无能为力。如某些癌变，待 到癌 症状出现 时，已届晚期；有些消化性溃疡病者． 不一定出现胃脘胀 痛，暖气反酸等不适之症， 直到并发 呕血、便血或胃穿孔后．才检查发现 原来患溃 疡病；有些 早期高血压、早期塘尿病 患者，也无任何 自觉或他觉症状．到中晚期才 出现症状等等。对于这类病证．茫茫然揣测不 了 “病诸内”的早发，而姗姗来迟 盼‘病诸外” 则已成为过去。显然，这有悖于早诊断 的原则， 乃至延误病情及早治疗的机会，酿成不 良后果。 另外，“病诸 内必形诸 外”，对于单 一脏腑病 变来说 ，尚能因果对 应联系 ，但 对于复杂系 统、多脏腑病变则极易出错。虽然中 医也研究 诸如 “肝 胃不和”、“脾肾两虚 ”、“肝肾阴虚” 等多脏腑病变，但其研究的方向是多脏腑病变， 对应的是 多症状的综合，忽略了多因一果的病 证 现 象。 系统论有 个重要 定理： 一定 的结构 对应着特定的行为，但一定的行为则对 应着整 体一类结 构。后者即多因一果现象。l临床上 多 因一果病证并不少见。如痢疾及 肠癌均可 出现 腹痛、便 下脓血；肺结核及肺 炎可同时出现胸 痛、咳嗽 、潮热盗汗，或 高热寒战；有 的冠 心 痴 肌梗塞不一定象 “内经》描述的“真心痛， 手足青至节，心痛甚，旦 发夕死．夕发旦死 ” 那样严重，而表现为胃脘痛，与胃病症状相类 等等。这类 病证，症状 容易混淆，如果不用微 观辅助检 查，极 易误 诊。有 的盲 目治疗效果不 好之后，才重新考虑另外疾病。可见．“病诸 内 必形诸外”对 于多因一果病证的诊断，也不同 程度 暴露出它的局限性。 维普资讯 http://www.cqvip.com 北京中医杂志199]年第 5期 半夏泻心汤治疗心下痞证治规律的研究 — — 古今 医案 159例统计 分析 舻舻 北京中医学 院 李 宇 航 舻 舻舻 一 、 且的与方法 “伤 寒论*所 述心 下痞．是临床上 的常见 证，它可 以出现在多种外感及内伤 疾病中，特 别多见于急慢性脾 胃病变中。其表现 以患者 自 觉胃脘部堵 塞胀 闷不舒 ，按之柔软不痛为特征。 半夏泻心汤所主治的寒热错杂痞 ，是其中最主 要类型之一．它揭示了人体 客观存在的一种较 为复杂的病理状态。张仲景针对本证而立半夏 泻心汤，组 方用药独具特色，为治疗脾 胃疾 病 开辟 了一条有效途径。 “伤 寒论 载半 夏泻心汤原文一条 ．症状 仅有一个．即 “但满而不 痛”。后世医 家对 此 虽有阐发，但 见解不一。因而笔者查阅1989年 0 岛 以前 的古今医学文献千 余部，从 中找出半夏泻 心汤用于治疗心下痞的 病案 (全部为个案)159 例．总结其证治规律。旨在用客观事实数据， 揭示半 夏泻心汤治疗心下痞 的证治特点，以便 更好地继 承发扬仲景学术，启发和指导今后的 科学研究和临床实践 。 二、半夏泻心汤治疗心下痞证 治统计结果 (一)性别与年龄 159例病案中，有性别记 载者123例。其中男 性75例，女性48例。男女之 比1．56： 1，男性 发病高于女性。这与男性较女性多缺乏饮食及 生活的规律性有关。如饮食不节、嗜酒过度、 起居不时．造成脾 胃损伤，功能失调，易产生 三、辩证 地运用“病诸 内必形诸外 ”方法 “病 诸 内必形诸 外 ”的方法论 ，是建立在 宏观系统研究的基础上 ，它侧重在于从辨 证综 合的角度认识人体疾病的内外联系．它 以四诊 外在信息为依据， 以直觉 感官为判定标准 来诊 断疾病 尽管其具有很大 优越性，但 毕竟未能 完全洞察人体内部复杂的病变。因此，我们必 须正确地认识此方法论 ．不能因为它的优越性 而规为万能神方，也不能 因为它的某些缺陷与 局限而一概鄙弃。在运用此方 法论的原则上， 既 要继续发扬它 自身的优势 ，又要避其短而设 法提高它的可靠程 度及实用价值 现代 医学的微观分 析性研究是建立在近代 自然科学 的分析方法基础之上，它侧重在于对 组成人体局部组织器官的深入认识。虽然它 的 学术体系与中医学术体系不同，交汇语言有别． 但在 “病诸内必形诸 外”方法论遇到某些疑难 病证辨证困难时，借助 微观检查则能发现疾病 症结，帮助疾病的诊断。从某种意义来说．微 观辨证可辅助宏观辨证进一步认识人体整体 ， 弥补 “病诸内必形诸外”方法论的某些不足。 如何借 助微观分析为我所用．这 当然不仅 是个认识问题 、科学问题，还是个方法问题。 就 目前中医界借助微观检查 的情况来看，各人 使用的范围、频率、深度相差甚远。因此，必 须注意纠正两种偏向：既要 防止逆反心理而将 微观检查杜之 门外，又要避 免乱用、滥用微观 检查。一般来说，在熟练把握 “病诸 内必形诸 外”方法论规律的基础 上，主要针对那些不按 常规表现的特殊病证，如 “无证可辨”、“证状 迟现”、“多因一果’’之证，选择借助微观检查， 以提供佐证，开发 “无证可辨’渐 的辨证动机。 只有这 样，“病诸内必形诸外 ”方法论才能增添 新的活力，焕 发其古老的青春．推动中医事业 向前发展。 维普资讯 http://www.cqvip.com