心脏瓣膜置换术后呼吸机治疗期间的监护

于吻合口处血管收缩与痉挛，血小板黏附于血管壁， 导致血管腔闭塞或血栓形成而引起L1]。因此，血管 危象的预防，一方面是尽量消除能诱发血管收缩与 痉挛的因素；另一方面是减少能引起血小板黏附于 血管壁的因素。 3．2输液速度对血管危象的影响研究结果显示： 实验组血管危象发生率明显低于对照组，断指再植 成活率也明显高于对照组。说明在断指再植术后1 周内，控制输液速度有助于减少血管危象的发生和 提高再植成活率。其原因是：输液速度过快可增加 血管侧压，刺激病人，引起疼痛不适，而疼痛可使病 人过度紧张，血小板释放儿茶酚胺、五一羟色胺(疼痛 介质)，作用于血管壁，有强烈缩血管作用，进而导致 血管闭塞或血栓形成[3]。因此，在静脉输液过程中， 将输液速度控制在30滴／min以下，全程匀速输入； 同时用温毛巾湿敷穿刺点以上皮肤，可舒张血管，增 加病人的舒适感，减轻对血管壁的刺激，减少对病人 的疼痛刺激，进而减少血管危象的发生。 3．3输液时限与血管危象的关系 24h维持补 液，不仅增加护理人员的工作量，而且也给病人的生 活带来不便，身体舒适度也受到一定程度的影响。 但本组病人均为青壮年，手指的重建与功能的恢复 对其日后的生活、工作都极为重要，故应坚持持续补 护士进修杂志2008年8月第23卷第15期 液。术后一周内24h维持补液，可在高危时期持续 稀释血管内血液黏稠度，从而减少血管危象的发生。 3．4健康教育手外伤病人绝大多数都是青壮年， 心肺功能好，既往在输液过程中，对输液速度的控制 及输液时限的把握往往按照常规进行(40～60滴／ min，每日执行2次输液)。为了减少断指再植术后 血管危象的发生，提高再植成活率，我们积极向病人 宣传术后7d内24h补液的重要性，并叮嘱病人及 家属不可随意调节输液速度，使其积极配合治疗。 同时，为了减轻疼痛和不适，解除紧张焦虑情绪，我 们嘱其昕音乐、看小说等，并与其交谈，介绍手术成 功病例，分散病人注意力，减轻疼痛和不适感，达到 预期疗效。 参考文献 [1]杜克．王守志．骨科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，1995： 642-644． [2]裴国献，王澍寰。钟世镇．显微外科学[M]．济南：山东科学技术 出版社，1999：91-95． [3]吕青，王爱兰，丁自海．现代创伤显微外科护理学[M]．北京：人 民军医出版社，2001：26． (收稿日期：2007—12—13) 心脏瓣膜置换术后呼吸机治疗期问的监护 张美琪 顾小红 张丽美 步惠琴 王黎梅 (嘉兴学院医学院附属笫一医院，浙江嘉兴314000) 关键词 心脏瓣膜置换术 呼吸机治疗 监护 中图分类号：R473。6文献标识码：B 文章编号：1002—6975(2008)t5-1408—02 对各种原因导致的心脏瓣膜病变，瓣膜置换手 术可解除瓣膜狭窄或返流，改善血液动力学，长期改 善心功能H]。但心脏瓣膜置换术常在全麻、低温、体 外循环下进行，手术创伤、心肌缺血再灌注、麻醉药 物的影响均可在短期内加重心功能损害，此外，风心 病术前心、肺功能就有不同程度的损害，故术后需要 呼吸机进行一段时间的机械通气来支持心肺功能， 此期间患者完全依赖呼吸机和护理来维持生命。因 此，呼吸机治疗期间的监护十分重要。我院从2003 年lo月～2007年10月共施行瓣膜置换术34例， 作者简介：张美琪(1973一)，女，本科，主管护师。从事临 床护理工作 术后均入ICU监护及呼吸机机械通气，由于我们加 强了呼吸机治疗期间的监护，34例患者均顺利脱 机，康复良好。 1临床资料 1．1 一般资料 本组34例，其中男11例、女23 例，年龄20～69岁，平均48岁，病程2～16年。风 湿性心瓣膜病变31例，退行性心瓣膜病3例，其中 心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例；单纯二尖瓣 置换术11例，主动脉瓣置换术6例，二尖瓣加主动 脉瓣置换术17例。术后呼吸机支持5N42h，平均 18h，无l例因呼吸机使用不当而发生并发症。 1．2通气效果评价应用呼吸机后患者神志逐渐 万方数据 护士进修杂志2008年8月第23卷第15期 清醒、安静合作、全身情况逐渐好转、自主呼吸恢复 有力，咳嗽反射存在、循环功能稳定、四肢末梢温暖、 肌张力逐渐恢复，血气在正常范围为通气有效。 2监护 2．1接诊时呼吸功能的监护患者术后入ICU立 即接呼吸机机械通气，观察胸廓起伏、节律的变化， 判断潮气量多少；听诊双肺呼吸音的变化，判断有无 肺叶通气不良、痰液阻塞、支气管痉挛等发生；观察 口唇、指端颜色、经皮氧饱和度(SPOz)的变化，判断 有无缺氧情况，确保维持稳定的呼吸功能和良好的 氧供与氧合。 2．2人工气道的监护 2．2．1导管固定有效确定深度后用胶带在导管 外露的刻度作一标记，用粘性和韧性好的胶布交叉 固定，外加一条系带绕过耳廓上在头部一侧系紧，以 推动插管不滑动为宜，起到双保险作用。护士每班 检查、记录插管深度及导管固定情况。防止脱出、扭 曲和折叠，确保人工气道深度及固定处于最佳状态。 2．2．2气囊充气合适采用最小闭合技术法充气， 每班检测气囊压力并记录，维持气囊压力在 3．33kPa以下，超过4．00kPa就超过了气管毛细血 管的压力口]，可压迫气管黏膜造成局部缺血、坏死； 过少则气囊漏气，通气量减少可致患者通气不足、缺 氧、人工气道滑脱等并发症，甚至危及生命等。本组 患者无1例因气囊充气不当引起并发症。 2．2．3气道保持通畅气道的通畅可确保有效的 呼吸机治疗。做好气道的加温和湿化，湿化温度保 持在32～38℃，每4h听诊双肺呼吸音，评估双肺 痰液情况，及时吸引，保持气道通畅。吸痰前给 100％的纯氧吸入2min，并用手控呼吸囊过度通气 3～5次，以减轻吸痰时引起低氧血症和肺不张。每 次吸引不超过10s，痰液粘稠时顺管壁滴人生理盐 水5～10ml，再用手控呼吸囊过度通气3～5次后 吸引，刺激呛咳达到过度通气，有利痰液松动排出， 注意观察痰液量和性状的变化。密切观察心率、心 律、血压、SPO：、口唇紫绀的变化，防止吸痰引起的 并发症，必要时停止吸痰。本组有1例吸痰8s左 右，监护示心率从120次／min迅速减慢至74次／ min，立即停止吸痰，呼吸机支持通气约15s后自行 恢复。 2．3呼吸机参数的监护根据血气分析正确调整 呼吸机参数，使用呼气末正压(PEEP)治疗时先从 低值0．294～0．490kPa开始，常用0．490～1．47 kPa，以免肺过度膨胀；待患者Fi0。45％，PaOz大于 12．0kPa，逐渐降低PEEP，30min后检查血气在正 常范围可停用。本组有2例患者使用PEEP0．490 ～o．785kPa，8～10h氧合正常后停用。及时处理 ·1409· 各种报警，注意观察有无气压伤和循环系统的稳定 情况，使呼吸机处于最佳的治疗状态。 2．4血气分析的监护血气分析是监测呼吸机治 疗效果的重要指标之一，通过血气分析我们可以判 断血液的氧合状态，判断肺气体交换情况，指导呼吸 机的合理调节，判断机体酸碱平衡的情况。使用呼 吸机治疗30min后常规监测血气分析，此后根据病 情随时监测，一般每天3～4次，维持机体酸碱的平 衡，维持呼吸机的有效治疗。 2．5患者心理的监护术后麻醉过后，患者神志逐 渐清醒，因术后疼痛不适和不能说话，会产生恐惧心 理，要及时告知手术已顺利结束，现在监护室不要紧 张，护士一直在床边监护，口腔放着管道不能说话， 等几个小时后会给你拿掉，身上导管较多，切勿碰 拉，以免脱落引起出血等意外；示充分理解患者生 理和心理上的痛苦，尽最大努力满足患者的需求，解 除其痛苦。本组患者均情绪稳定，配合良好。 2．6血液动力学的监护术后24h内血液动力学 随时会发生变化，加上机械通气对循环功能的影响， 因此在呼吸机治疗期间应监测血液动力学的变化， 以达到既提供足够的气体交换又维持良好的循环状 态。密切监测血压、心率、心律、尿量、中心静脉压以 及胸腔引流的变化，并准确、及时、全面记录，正确反 映病情的动态变化，及时调整治疗，保持血液动 力学稳定。本组有6例患者在术后8～10h内心 率、血压不稳定，经过严密的监护及药物治疗后逐渐 稳定，没有发生低心排等并发症。 3 小结 呼吸机作为一项人工替代通气的有效手段，已 普遍应用于心内直视术后的呼吸支持治疗中[3]。但 瓣膜置换术后的患者心肺功能差，并发症多，往往瞬 间发生致命性的变化，故加强呼吸机治疗期间的监 护是治疗成功的关键。本组34例心脏瓣膜置换术 后的患者，由于加强了呼吸机治疗期间的监护均成 功脱机，安全转回普通病房，半月后随访均恢复良 好。 参考文 献 Eli阮坚丽，邵冲，谢永明。等．心脏瓣膜置换术后监护(附52例分 析)EJ3．中国血液流变学杂志．2002．12(4)：285． E2]俞森洋．机械通气的理论和实践[M]．北京：中国协和医科大学 出版社，2000：536． E3]张海珊，郇梅．心内直视术后呼吸机治疗期间的监测与护理 EJ3．齐齐哈尔医学院杂志，2002，23(3)：308． (收稿日期：2008一Ol-21) 万方数据 心脏瓣膜置换术后呼吸机治疗期间的监护 作者： 张美琪， 顾小红， 张丽美， 步惠琴， 王黎梅 作者单位： 嘉兴学院医学院附属笫一医院,浙江,嘉兴,314000 刊名： 护士进修杂志 英文刊名： JOURNAL OF NURSES TRAINING 年，卷(期)： 2008,23(15) 参考文献(3条) 1.张海珊;郇梅 心内直视术后呼吸机治疗期间的监测与护理[期刊]-齐齐哈尔医学院学报 2002(03) 2.俞森洋 机械通气的理论和实践 2000 3.阮坚丽;邵冲;谢永明 心脏瓣膜置换术后监护(附52例分析)[期刊论文]-中国血液流变学杂志 2002(04) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_hsjxzz200815032.aspx