巨大风心病瓣膜置换术后并发症的观察护理

巨大风心 塑jE医药麴§堡≥旦箜堑鲞箜三翅堕丝必鲤删：迪2咝：堕塑：№：三 病瓣膜置换术后并发症的观察护理 张志兰刘容丽李锦 【摘要】 目的探讨影响巨大风湿性心脏病瓣膜置换患者预后的常见并发症及其监护。方法 86例巨大风湿性心脏病患者，心胸比>0．7，术前心功能Ⅲ级56例，Ⅳ级30例，二尖瓣置换 (MvR)+三尖瓣成形术(TvR)39例，MvR+主动脉瓣置换术(A、碾)+n佩47例，根据心脏大小分为四 型，并根据不同心脏类型特点实施相应性护理。结果 本组发生低心排32例、心律失常44例、肺部感 染20例、呼吸衰竭8例、肾功能障碍6例、肝功能障碍3例、脑栓塞3例、延迟性心包填塞2例。手术早 期死亡5例，死于低心排综合征、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭。Ⅲ型心脏术后早期低心排发生率高 (P<0．01)，Ⅳ型心律失常发生率高(尸70IlⅡIl39例。根据心 脏彩色B超将巨大风湿性心脏病分为四型：I型为左右心房扩 大及右心室扩大12例；Ⅱ型全心扩大，左心室舒张末期直径 (LⅦDd)45～69姗15例；Ⅲ型双心房扩大及右心室扩大，小心 室(IM删)<44咖20例；Ⅳ型左心房扩大或(加)～右心房扩 大及大左心室(L证胁d)≥70舢39例。二尖瓣置换(m碾)+三 尖瓣成形术(TvR)39例，其中，I型12例．，Ⅱ型10例，Ⅲ型17 例；MVR+主动脉瓣置换术(Jf帆)+n，R47例，其中Ⅱ型4例， Ⅲ型5例，Ⅳ型38例。 2结果 手术死亡5例，其中低心排综合征3例，肾功能衰竭1例， 多脏器功能衰竭1例。早期并发症见表1。小心室术后低心排 发生率高达75％，而大心室为38．5％，心律失常发生率以大左 室发生率高占82％，其次为肺部感染，合并2种以上并发症者 25例。术后心功能I级30例，Ⅱ级”例，Ⅲ级16例(其中Ⅳ型 15例)，Ⅳ级3例。呼吸机使用时间22一125h，平均35．5h。 3讨论 作者单位：525200广东省高州市人民医院心血管外科ICU 表l术后并发症 捌 注：与术前比较。6P<0．02，与术后比较，66p<0．Ol 3．1各类心脏不同特点 工型以左、右心房扩大及右心室扩 大，左心房扩大显著，以二尖瓣重度狭窄为主，表现为右心衰， 术后肺动脉压明显下降，心衰减轻，效果好，并发症少；Ⅱ型全 心扩大，表现为全心衰竭，术后容易并发肺感染和多脏器衰竭； Ⅲ型左右心房及右心室扩大，左心室体积明显减小，以二尖瓣 重度狭窄为主，部分伴主动脉轻度狭窄，左室前负荷明显减小， 长期左心室充盈不足，导致左心室心肌萎缩，心肌变性，或纤维 化，左心功能减退，同时长期二尖瓣重度狭窄，血流动力学受 阻，左房扩大，继发淤血，肺动脉压增高，因此术后低心排发生 率高；Ⅳ型以左心房或加右心室扩大，大左室。此类病人以主 动脉瓣、二尖瓣关闭不全为主，尤其是主动脉关闭不全为主的 大左室，由于左心室舒张期接受左心房血液，同时又额外地接 受从主动脉反流的血液，致左心室舒张末期容量增大，心肌细 胞拉长并纤维化，成为不可逆的改变，形成心肌病，术后心律失 常发生率高。 3．2低心排的监护术后低心排是换瓣病人常见死亡原因之 一。主要表现为血压低(收缩压小于80衄瞰)、心率快、尿少、 cvP高、肢端湿冷、发绀，酸中毒等，应严密监测。为预防术后低 心排，二尖瓣置换偏小人工瓣(23—25号)，Ⅲ、Ⅳ型心脏病人术 中安置漂浮导管监测心排量，术后延长呼吸机使用时间，持续 有创血压监测，控制合适血压。应用正性肌力药物(多巴胺、多 万方数据 塑皇E医药垫堕生三旦筮堑鲞筮兰翅幽丛些丛删：墼垫堕：巡望：№：三 巴酚丁胺、氨力农)，特别Ⅲ型、Ⅳ型心脏病人，术后常规予多巴 胺或多巴酚丁胺3—5憋·kg一·IIlin～、肾上腺素0．02～0．1腭‘ l(异～·IIlin一泵入．维持3。10d。心功能恢复差者，加用氨力农 10。15IIlg，h泵入；外周阻力高、末梢循环差、中心发热应用硝普 钠泵入减轻前负荷，改善微循环，同时在补足血容量的基础上 严格控制入量；加强利尿，每小时尿量小于30IIll，及早应用利尿 合剂。若应用大剂量升压药不能维持血压，心率快、cVP高、尿 少、末梢循环差时，可行主动脉球囊反搏辅助循环，以改善左心 室功能与冠状动脉供血nl。本组3例并发低心排综合征者，经 积极抢救无效死亡，均为Ⅲ型心脏病患者。 3．3心律失常的监护风湿性心脏病术后心律失常不仅与手 术、麻醉、疼痛、低温等因素有关，还与不同心脏类型心脏关系 影响密切，特别Ⅲ、Ⅳ型心脏病的病变特点，增加了心律失常的 危险，以Ⅳ型心律失常发生率最高。因此，对此类病人，髓：常规 处理外，术中要尽可能缩短阻断主动脉时间，人工瓣不宜过大， 以减轻左心室前负荷；延长辅助循环时间，常规安装临时起搏 器：术后持续心电监护，掌握异常心律心电图特点；密切监侧心 率、心律变化，心率保持在80—100次／miIl。术后严密监测电解 质，维持血清钾在较高浓度4．5～5．Omr砌／L，补充镁离子，纠正 低钙，营养心肌，纠正低氧血症。有室性早搏时应用利多卡因 微泵维持，效果不佳者，及早用可达龙3～5—119，h，3—5d，心率 慢、血压低时停用。及时预防频发室早、室速，避免室颤发生， 做到勤观察、早发现、早报告。因此类病人一旦发生严重心律 失常，较难恢复自主心律，导致心跳骤停。此类病人较长时间 都有发生心律失常的危险，即使术后早期恢复良好，也不能忽 视，应延长在Icu时间。本组1例Ⅳ型心脏病患者术后恢复良 好，术后第四天，突然出现室颤，经电击除颤，胸外心脏按压，心 跳不能恢复，立即毋淘心脏按压，病人恢复自主心律，再以左心 辅助循环8h，经一系列抢救，病人顺利康复。 3．4肺功能监护此类病人心胸比值增加使胸腔容积缩小，肺 顺应性下降，周围气道较早闭合，造成限制性通气障碍，肺储备 能力低下。二尖瓣病变又造成肺淤血和肺间质水肿拉J，致肺功 能不全。特别是全心扩大的病人，容易并呼吸功能衰竭，术后 应严密监测肺功能，延长呼吸机使用时间，合理使用呼气末正 压通气(PE口4—6锄H20)，充分偿还氧债，纠正低氧血症、低 心排。定时x线摄胸片、血气分析检查，尽早排除胸腔积液，肺 水肿、肺感染、肺不张等肺部并发症发生。严格无菌操作，做好 口腔清洁，长时间辅助呼吸者每两天更换呼吸机管道，常规痰 培养加药敏，使用敏感抗生素，拔管后尽早加强拍背体疗，加强 气道湿化、雾化吸人，促进痰液排出。拔管后低氧血症病人，可 应用面罩CPAP方式辅助呼吸，尽量减少二次插管，增加肺感染 机会。肺功能差者，应用免疫球蛋白，鼓励进食，静脉营养治 疗，提高机体免疫力。 3．5肾功能监护换瓣术后引起肾功能衰竭常见原因是血容 量不足、低氧血症、低心排、大量应用血管收缩药导致肾供血不 足bJ。本组6例术前有肾功能不全，Ⅲ、Ⅳ型心脏术后严重心律 失常及低心排发生率高，又进一步加重肾功能负担。尿量是反 映肾功能的重要指标，术后应记录每小时尿量，观察颜色、性 235 质，排除引起尿少的原因，避免使用损害肾功能的药物。定时 应用利尿剂，使尿量保持在l一2IIll·k～·h～，尿量少于30 rIlⅣh，应用利尿合剂，每天肾功能监测，当出现尿少O．5111l·l(g～· h～、尿钠降低、高钾血症、血尿素氮增高时，考虑早期肾功能不 全，及早行腹膜透析。本组有lO例行腹膜透析治疗，其中8例 为Ⅲ、Ⅳ型心脏病人，1例病人死于肾功能衰竭，其他病人恢复 正常。 3．6延迟性心包填塞监护本组病人心功能差，营养差，常伴 低蛋白血症，加之抗凝治疗的影响，心包炎症渗出容易产生心 包积液，术后早期抗凝应偏低：P11在18～20s，眦(国际比值) 在1．8—2．O，延长拔胸管时间，本组拔胸管时间40—72h，拔胸 管前充分挤捏胸管。按需要输入血浆、白蛋白，纠正低蛋白血 症。及早发现心包填塞，术后1周内应常规行彩超及胸片捡查， 及早发现心包积液。对常规强心利尿、特别应用血管活性药 物、补充血容量等心功能改善不明显者，应高度警惕延迟性心 包填塞发生H1，本组术后并心包积液15例，经及时处理好转。 延迟性心包填塞2例，及时二次开胸安装心包引流管3d后症 状消失。 3．7脑部并发症监护本组病人均为房颤心律，二尖瓣病变特 别是二尖瓣狭窄为主病人，心房内血液淤滞，红细胞和血小板 叠加、粘附，形成左心房血栓，术中清除血栓不干净，血栓脱落， 极易致外周动脉栓塞，严重时致脑栓塞，而术后常规抗凝增加 出血机会，影响预后。术后要严密监测意识、瞳孔及肢体活动 情况。病人术后一般1～3h清醒，长时间未清醒，或烦躁病人 及时应用脱水剂，减轻脑水肿。注意肢体活动情况及有无癫痫 发作，发现意识异常，肢体活动障碍，及早行脑部CI'检查，明确 诊断，对症治疗。本组发生脑栓塞病人3例，1例术后早期未能 清醒，另2例分别于术后第3天、5天出现意识及肢体功能障 碍，经CI．检查确诊为脑栓塞，均经治疗治愈。 3．8肝功能监护巨大风心病病人，长期心功能衰竭，特别右 心衰竭病人，使肝血液回流受阻，致肝淤血、肝功能障碍，加上 手术体外循环，输血，又加重肝脏负担。术后应予护肝治疗，观 察皮肤、巩膜颜色，体查肝脏大小，监测肝功能变化，早期治疗 效果较好。 4小结 巨大风湿性心脏病病人术后并发症多，多伴多器官功能障 碍，应采取综合治疗护理措施，根据不同类型心脏特点，进行相 应护理，而I、Ⅱ型手术并发症相对较少，Ⅲ、Ⅳ型手术风险大， 并发症多，因此，不能以心脏大小为

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衡量病情的轻重。对 可能发生的并发症早发现、早预防、翠处理，可减小严重并发症 发生，降低病死率，提高生存质量。 参考文献 l张伟英，顾晖，樊美珍．心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗 的术后护理．中华护理杂志，2002，37：585—587． 2郭加强，吴清玉主编．心脏外科护理学．第1版．北京：人民卫生出版 社。2003．52．55． 3汪曾炜，刘维永，张宝仁主编．手术学全集：心血管外科卷．第1版．北 京：人民军医出版社，1995．163一164． 4马爱珍，高照波，谭红梅，等．心脏直视手术后延迟性心包填塞13例 护理．解放军护理杂志，2003，20：71． 万方数据 巨大风心病瓣膜置换术后并发症的观察护理 作者： 张志兰， 刘容丽， 李锦 作者单位： 525200,广东省高州市人民医院心血管外科ICU 刊名： 河北医药 英文刊名： HEBEI MEDICAL JOURNAL 年，卷(期)： 2005,27(3) 被引用次数： 2次 参考文献(4条) 1.马爱珍;高照波;谭红梅 心脏直视手术后延迟性心包填塞13例护理[期刊

论文

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]-解放军护理杂志 2003(2) 2.汪曾炜;刘维永;张宝仁 手术学全集.心血管外科卷.第1版 1995 3.郭加强;吴清玉 心脏外科护理学 2003 4.张伟英;顾晖;樊美珍 心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理[期刊论文]-中华护理杂志 2002(8) 引证文献(2条) 1.李金花.舒礼良.刘超 23例心脏手术后患者再次入住ICU的原因分析和对策[期刊论文]-中华护理杂志 2010(12) 2.李金花.刘超 心脏术后患者再次入住ICU的多因素分析[期刊论文]-护士进修杂志 2010(22) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_hbyy200503051.aspx