论文集_学科类-中医西医(017)_晚期面瘫外科治疗的进展

集_学科类-中医西医(017)_晚期面瘫外科治疗的进展 面瘫是由多种原因造成的面神经损害，是以面部情功能丧失和组织营养障碍 为主要表现的综合症候群［１］。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫 ［２］，其治疗一直是一大难题，至今没有十分理想的方法［１～４］。 1 晚期面瘫外科治疗的回顾 晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。 1.1非动力性治疗 是治疗晚期面瘫的传统方法，临床上较为常用，对患者静态畸形的改善效果肯 定，主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法［１，５］。其 中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性 治疗的各种原因引起的晚期面瘫。 1.2动力性治疗 主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近 年开展的带血管神经肌肉游离移植术，通过手术获得面部表情动态下的对称。 1.2.1肌瓣移转术： 1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣，分别移转到上、下唇及上、 下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫，效果肯定， 60年代至70年代被广泛应用［５］，目前仍有使用。Anonson等［６］ 于1986年开展了舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等［７ ］利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术 方法较简单，凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式［２］。 1.2.2神经移转吻合术： 适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合，远心端神经具备吻合条件，而且面部 表情肌无明显萎缩者［１］。Drobnik 1896年最早应用副面神经吻合治疗 面瘫［１，２，５］，舌下面神经吻合是由Korte 1903年首先报道的 ［１，５］。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术 ［８］。神经移转术后，面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随 的，而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动［８］，所以现在已 较少应用。 1.2.3跨面神经移植术： 由Scaramella 1970年首先报道，适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重 萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术［１］。Alain等 ［９］主张该术式分二期进行，以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点 在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比 较自然，有整体性。 1.2.4肌肉游离移植： Thompson［１０］ 1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫，手 术分二期进行，效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功 的 先决条件。此方法不用行血管吻合，手术简单，适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其 不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配，故应用受到了限制。 2 显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用 2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植 第Ⅰ期手术为跨面神经移植，第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法 于1976年由Harii等［１１］首先，其后逐步得到推广，近十余年得到 了较快的发展。1989年Terzis等［１２］利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小 肌有理想的形态，足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经)，可允 许面上、下部独立运动，是最为理想的供肌，最适用于小儿面瘫。曹谊林等［ １３］采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗，3个月后测得肌电活动， 6个月肉眼可见肌肉运动，达最好效果需一年。O’Brien等［１４］与Hari i同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取， 后遗症少，可以分成几个节段发挥不同功能，是较好的供肌，但术后较臃肿。Ued a等［１５］采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4～15岁的儿童 面瘫，结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早，功能恢复也较成人好。而且患儿生 长过程中，未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍，所以推荐使用肌肉游 离移植治疗儿童和年轻病人。 2.2带血管神经肌肉一期游离移植 分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意，但需分期手术，增加病人痛 苦。王炜等［１６，１７］ 1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一 期治疗面神经瘫痪的概念，使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌，选择其 远侧薄的节段，这样可保证有14～17cm长的神经血管蒂，称为超长蒂背阔肌节段 肌 瓣移植。为使肌瓣变薄，可切除节段肌瓣部分脏层，称为节段断层肌瓣［１， ２］。该术式的解剖学依据是［１８］：背阔肌的血供主要来源于胸背动 脉，该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支，入肌后 再分出节段动脉，胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要 14～17cm， 因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取，同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解 剖分离。该术式的特点［１］：(1)把二期手术改为一期完成，缩短了治疗 周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植，可根据需要灵活切取。(3)把不带血管 的跨面神经移植改为带血管的移植，有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌 肉移植为断层肌瓣移植，使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所 改进［３，１９，２０］。江华［２１］、孙百强等［２２］ 利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫，也取得了成功。 2.3多神经血管蒂肌瓣移植 带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂，只局限于面下2/3的表情修复 ，远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来，国内外学者利用多根神经及肌肉的移 植开展了全面修复术式的研究［４，２３～２７］。运用的肌肉有腹直肌、 腹内斜肌以及背阔肌和前锯肌的联合移植。这些术式是利用同一肌肉的不同神经支 配，将肌肉分成二个肌瓣或二块邻近肌肉共血管蒂而神经支配不同，以此来恢复面 部不同部位的表情。其优点是多血管神经蒂，可行全面修复，但手术较复杂，创伤 较大。 应用带血管神经肌肉游离移植治疗晚期面瘫，术后可出现自主的，较为对称、 自然的表情运动，被多数学者认为是迄今为止治疗晚期面瘫最为有效的一种方法， 具有其它术式所没有的优越性，是晚期面瘫治疗的发展方向。但该方法手术范围及 难度较大，必须具有熟练的显微外科技术及相应的设备，在基层医院较难推广。对 年老体弱不能承受该手术者不适宜。 3 问题与展望 3.1表情恢复不全：因为表情肌的神经支配远较骨骼肌丰富，各部位表情肌纤 维方向都不同，其表情运动是丰富多彩的，所以单靠一、二块供肌是无法代替所有 的表情肌的［２５］。而且神经再生时有可能发生迷路和错位，使面部协调 对称的动作受到影响。这将是今后面瘫研究的一个方向［１９］。 3.2尚无理想的供肌：尽管目前使用的供肌有多种［１，1６］，但都或 多或少地存在着欠缺，没有完全达到理想供肌的要求［１，２２］，这也是 许多学者专家仍在努力的方向。 3.3移植肌肉的萎缩：主要原因是手术时缺血、创伤及吻合的神经血管不足以 支配和供养移植的肌肉等，所以有人主张采用较大的供肌［１１］，但又易 造成术后臃肿。相信经过不断地积累和研究，一定能找到合适比例的移植量。 3.4术式的选择：一期或二期带血管神经的肌肉游离移植，这二种术式究竟哪 种更为合理，效果更好，临床应如何选择，尚有争议。Terzis［１２］认为 一期手术血管神经蒂长，神经生长速度慢于肌瓣终板的萎缩，等神经长到终板，肌 瓣已萎缩。但临床的结果并非如此，一期治疗的效果也较为满意［３，１６～ １９，２２，２５，２６，２８］。究其原因，可能有以下几点：(1)由于超长 的神经蒂伴有血管供养，使移植易于成活，加速了神经愈合过程［１６，２８ ］。(2)一期法再生神经轴突只需通过一个神经缝合处，减少了瘢痕效应对动力 源神经的量和质的不利影响［２８］。(3)节段性断层肌瓣的移植是一种带 有靶器官的神经移植，此类移植能产生一类诱导神经定向生长，并营养和促进神经 生长的活性物质［２］。到目前为止，尚未见有关这二种术式对比的基础研 究的报道。今后可以动物为模型进行全面的、基础的对比研究，为临床选择术式提 供理论依据。 除了以上提到之外，随着组织工程学的发展和不断完善，相信神经和肌肉亦可 在体外获得培养，到时即可免除供区的手术。基因技术是目前发展得最快的技术之 一，如果通过转基因的方法来治疗面瘫，无疑会达到更完美的效果。[HT10.] 参考文献 1.王炜，主编.整形外科学(上册).第一版.杭州：浙江科学技术出版社，1999，80 6-825 2.王炜，祁佐良，陈守正，等.面神经瘫痪外科治疗301例回顾.中华整形烧伤外科 杂志，1997，13(6)：439-442 3.郝立君，夏双印，王洁，等.选择性超长神经血管蒂背阔肌跨面游离移植Ⅰ期治 疗晚期面瘫.实用美容整形外科杂志，1994，5(4)：191-192 4.邬江，徐达传，钟世镇.多神经蒂的腹直肌瓣移植修复晚期面瘫的应用解剖.中国 临床解剖学杂志，1996，14(4)：252-254 5.黄渭清，李森恺，凌诒淳.晚期面瘫整形外科治疗的历史问题.中华整形烧伤外科 杂志，1998，14(1)：59-61 6.Anonson CK, et al. 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