论文集_学科类-中医西医(145)_腰椎管狭窄治疗进展

论文集_学科类-中医西医(145)_腰椎管狭窄治疗进展 腰椎管狭窄是脊柱退行性疾患中的常见病，随着年龄增长和影像诊断技术的发 展，发病率明显增多。愈来愈引起人们的关注，本文就近年来国外治疗进展做一综 述。 1 非手术治疗 以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展 性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手 术治疗［1］ 非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。 哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应 外，还具有止痛效果。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗 效的研究。扑热息痛影响肝肾功能，非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影 响肝肾功能，用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明，肌注降钙素(Calcit onin)可减轻疼痛，增加行走的距离［1．2．4］。 治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和 无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻练腰呈屈曲位，多数病 人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也 很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和 牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰椎活 动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻练和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻 练可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗［1－3］ 腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎 缩。 硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般认为，用于治疗根性痛 的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交 叉对比研究结果表明，在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素 )之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人 ，60%疼痛症状短期有减轻，仅有25%疼痛症状长期有减轻。 Derby等人研究的结果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好，其手术治疗也取 得满意的效果，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未取得满意的效果， 对根性痛＜1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究 了 一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(2 5%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭 治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎 管 狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一 种重要的治疗方法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点［1.2］。 2 手术治疗 2.1 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时 ，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变 绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减 轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访 中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发 生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展 过程［1］。 腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压 两类。 2.2 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝 的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个 行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面 狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果 不理想［1.2］ 2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折 、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常 常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论 上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行 切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch［ 5、6］介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减 压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺 棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处 ，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以 保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类 似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompressi on)［6］。 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与 随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多 平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26 %因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。 近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查 选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。 某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解 剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起 症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一 平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似［6］。 2.4 植骨融合问题 近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多 。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全 切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术， 使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长 ，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益［1］。下列因素应考虑需同时行植 骨融合术［1、2、6～11］ 2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于 椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑 脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融 合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明 ，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果［1.5］。Postacchinit 和C inotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。 2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压 ，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有 椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考 虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展 的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱， 表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行 凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术 ［1］。 2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行 关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节 切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭 窄 伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。 2.4.4 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定， 应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性 保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表 明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双 侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微［13.14］。 2.5 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目 的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融 合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；② 2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑 脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方 法的选择 应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来 越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的［15～17］。 2.6 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好［1.5.12］。文 献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症 状 改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平 均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz 等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术 后 远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可 以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作 者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者［18～20］。 2.7 影响手术效果的因素 2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在 一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为 42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病 者 为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻 下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经 症状［1］。 2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确； ③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要 原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以 往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发 生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。 3 结 论 尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的 认识，许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素 封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外 血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方 法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点。非手术治 疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需 进行前瞻性随机研究，其方法仍需要改进，以提高对其相关的自然发展过程的认识 。 近年来，倾向有限减压的术式，以保留脊椎后部稳定成份，降低短期并发症， 但是，由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展，产生远期失败率却较高。对腰椎管狭 窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时，已有充分的证据表明，在减压术后同时行融合术 是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定，可提高融合率，避免了长范围固定。最好 的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效，这仍是有待继续研 究的课题。 作者简介：张功林(1954-)，男，甘肃人，主任医师，研究方向：显微外科，脊柱 内固定，电话：(0931)8975286 参考文献： 〔1〕 Spivak JM.Degenerative lumber spinal stenosis［J］．J Bone Joint Surg(Am),1998,80(7):1 053～1 066. 〔2〕 Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis［J］.J Bone Jo int Surg(Am),1999,81(4):572～586. 〔3〕 Deen HG,Zimmerman RS,Lyons MK, et al. Measurement or exercise to lerance on the treadmill in patients with symptomatic lumbar spinal ste nosis:a useful indicator or functional status and surgical outcome［J］ .J Neurosurg,1995,83:27～30. 〔4〕 Rydevik BL,Cohen DB,Kostuik JP.Spine epidural steroids for patie nts with lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 313～2 317. 〔5〕 Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting facetectomy for lumbar lateral recess stenosis［J］.Spine,1996,21:1 352 ～1 356. 〔6〕 McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis［J ］.Spine,1998,23(20):2 243～2 252. 〔7〕 Sato K,Kikuchi S.Clinical analysis of two-level compression of t he cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis［J］ .Spine,1997,22:1 898～1 904. 〔8〕 Fischgrund JS,Mackay M,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar sp ondylolisthesis with spinal stenosis:A prospective,randomized study com paring arthrodesis with and without instrumentation［J］.Spine,1997,22: 2 807～2 812. 〔9〕 Fox MW,Onofrio BM,Hanssen AD.Clinical outcomes and radiological instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative spine stenosis:A comparison of patients undergoing concomitant arthrod esis versus decompression alone［J］.J Neurosurg,1996,85:793～802. 〔10〕 McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A soft tissue envelope technique［J］.Spine,1997,22:397～422. 〔11〕 Grob D,Jumke T,Dvorak J.Degenerative lumber spinal stenosis:Dec ompression with and without arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1995 ,77:1 036～1 041. 〔12〕 Airakssinen O,Herno A,Turunen V.Surgical outcome if 438 patient s treated surgically for lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 27 8～2 282. 〔13〕 Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient satisfaction following laminectomy for degenerative lumbar spinal sten osis ［J］.Spine,1995,20:1 155～1 160. 〔14〕 Atlas SJ,Deyo RA,Keller RB.The Maine lumbar spine study,partⅢ. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1996,21:1 787～1 795. 〔15〕 Katz JN,Lipson SJ,Lew RA,et al. Lumbar laminectomy alone or wit h instrumented or non-instrumented arthrodes is degenertive lumbar spin al stenosis.Patient selection,costs,and surgical outcomes［J］.Spine,19 97,22:1 123-1 131. 〔16〕 Postacchini F.Management of lumbar spinal stenosis［J］.J Bone Joint Surg(Br),1996,75:154～164 〔17〕 Whitecloud TS,Davis JM,Olive PM.Operative treatment of the dege nerated segment adjacent to a lumbar fusion［J］.Spine,1994,19:531～536 . 〔18〕 Frazier DD,Lipson SJ,Fossel AH,et al.Associations between spina l deformity and outcomes after decompression for spinal stenosis［J］.S pine,1997,22:2 025～2 029 〔19〕 Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,et al.Seven to 10 years outcome of d ecompressive surgery for degenerative lumbar stenosis［J］.Spine,1996,2 1:92-98. 〔20〕 Herno A,Airaksinen O,Saari T,et al.Surgical results of lumbar s pinal stenosis.A comparison of patients with or without previous back s urgury［J］.Spine,1995,20:964～969. 本文来自网络，版权归本文作者所有，观摩后请删除！ 本文来自网络，版权归本文作者所有，观摩后请删除！