胎盘早剥

null胎 盘 早 剥 (Placental Abruption)胎 盘 早 剥 (Placental Abruption)主讲教师 张华云一、定义一、定义妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥(Placental Abruption)。 二、病因二、病因 1．血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。 2．机械性因素 腹部外伤、外转胎位、脐带<30cm或脐带绕颈。 二、病因二、病因 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出。 4．子宫静脉压突然升高 仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂三、病理三、病理1、 主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。 2、按病理类型分型：显性、隐性、混合性 分 类分 类三、病理 三、病理 (1) 显性剥离(revealed abruption)或外出血：若底蜕膜多量出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管血外流出。三、病理三、病理(2)隐性剥离(concealed abruption)或内出血：若胎盘边缘附着于子宫壁或胎先露部固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，发生率约为20%。三、病理：三、病理：(3)混合型剥离(mixed abruption)：由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，宫底随之升高，当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。3、 特殊的胎盘早剥☼：3、 特殊的胎盘早剥☼：子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)，又称弗莱尔子宫(Couvelaire uterus)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘于子宫壁之间，随着胎盘生血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色淤斑。有时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。三、病理三、病理4、  严重的胎盘早剥→凝血功能障碍 四、临床表现及分类四、临床表现及分类Sher分度法Sher分度法Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。查体：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。Sher分度法Sher分度法Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。查体：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Sher分度法：Sher分度法：Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现与II度相同，只是均较重。患者可恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。查体：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松驰，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。五、辅助检查五、辅助检查B-us：典型的超声图像显胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况(有无胎动和胎心搏动)，并可排除前置胎盘。Ⅰ度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，则见不到上述的典型图像。五、辅助检查五、辅助检查实验室检查：主要为与DIC相关的全血细胞计数及凝血功能检查。六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断Ⅰ度临床表现常不典型，主要与前置胎盘相鉴别，依据B超检查可确诊。六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥病状与体重比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。七、并发症七、并发症1、DIC和凝血机制障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍 最常见的原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。七、并发症七、并发症2、产后出血：胎盘早剥 发生子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩致产后出血，经治疗多可好转。若产发DIC，产后出血的可能书生 更大且难以纠正。七、并发症七、并发症3、急性肾功能衰竭：胎盘早剥多伴发期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，加之失血过多、DIC等因素，严重影响肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。七、并发症七、并发症4、羊水栓塞：胎盘早剥早羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环，羊水中的有形成分形成栓子栓塞肺血管致羊水栓塞。 八、对母儿的影响 八、对母儿的影响 1、对母亲的影响：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。八、对母儿的影响 八、对母儿的影响 2、对婴儿的影响：胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。九、预防九、预防1、建立健全的孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压病、慢性高血压、肾脏疾病； 2、行外转胎位术纠正胎们时，动作轻柔；九、预防九、预防3、羊膜腔穿刺应在B-us引导下进行，以免误穿胎盘； 4、 妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧； 5、 避免腹部外伤。十、治疗十、治疗1、 纠正休克 2、 及时终止妊娠 重型→及时终止妊娠 (1)阴道分娩： 条件：外出血为主，I度患者一般情况良好，宫已扩张，估计短时间内能结束分娩 处理：人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫体积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘使期不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。十、治疗十、治疗(2)剖宫产： 适应症：a、Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在身在短时间内结束分娩；b、I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；c、Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；d、破膜后产程无进展者。十、治疗 十、治疗 3、 并发症处理： (1)凝血功能障碍：补充凝血因子、DIC高凝阶段应用肝素。 (2)肾功能衰竭 (3)产后出血