父母参与儿童情绪与行为障碍矫正的案例研究

现代康复 !""# 年 #! 月 第 $ 卷 第 #! 期 %&’()* +(,-./0/1-1/&*2 3(4(5.() !""#2 6&07 $2 8&7 #! ·#$· 父母参与儿童情绪与行为障碍矫正的案例研究 曾凡林 #，张福娟 #，陈国鹏 ! 9#7 华东师范大学特殊教育学系，上海 !""":!；!7 华东师范大学心理学系，上海 !""":! ; 摘要：以 # 例儿童癔症矫正的案例，讨论了父母在儿童情绪 与行为障碍的病因和矫正中所起的重要作用，根据认知 <行为 治疗的理论与，提供了帮助父母应对压力及掌握家庭技 能，以及掌握促进儿童技能的方法。 关键词：父母参与；情绪与行为障碍；矫正；认知 <行为治疗 中图分类号：+=>?7 ?> 文献标识码：@ 文章编号：#""= < $>?: 9!""# ;#! < ""#$ < "A 如果父母及家庭不能正常而有效地发挥其功能，那么他们 在儿童情绪与行为问题的产生和发展中就会起到消极的作用。 除了家庭结构、家庭社会经济地位等家庭因素外，父母的消极 个性特征、不恰当的教养态度和教养方法，不良的亲子关系和 不安全的依恋，家庭的情绪冲突等都可能是导致儿童情绪与行 为障碍的重要因素。既然父母在儿童的心理发展中的作用如此 重要，那么父母在儿童情绪与行为障碍矫治中也有特殊地位。 情绪与行为障碍不仅给儿童的成长和社会适应造成困难， 而且也对父母造成负面影响，还是影响家庭的应激事件，可能 导致家庭社会系统的改变。对大多数父母而言，即使孩子是正 常的，在养育过程中也会碰到许多困难，有时也会产生疲倦、焦 虑和不安 B# C，而情绪与行为障碍儿童的父母在这些问题出现的 频率和强度上更是有过之而无不及。这些行为问题儿童的父母 在抚育孩子的过程中，产生的应激反应是多方面的，涉及身体健 康问题、经济负担、情绪失调、家庭关系危机、婚姻适应、亲子关 系、孩子与父母的个人与社会、孩子的终身照顾。 大多数父母会对孩子的行为问题作出一些的防御性反应， 如悲伤和懊悔、否认、逃避和拒绝、自罪、愤怒和敌视、自我怀疑、 退缩和抑郁、焦虑和社会孤独感、恐惧、迷惘和挫折。经过初期 的危机后，父母的激动情绪渐趋冷静，开始思考如何发展孩子的 潜能，从而产生真正的应对行动：接纳孩子，试着去理解孩子的 问题和特殊需要；充满爱和希望，为孩子未来，相信孩子有 能力克服障碍。父母通常采取的有效应对措施是寻求专业人员 的帮助，希望儿童的行为问题得以矫治。 孩子的情绪与行为问题的矫治离不开父母的参与，实际上， 在矫治的同时，父母也在完成心理的适应历程。父母参与既可 作为家庭治疗的一部分，也可成为其他心理治疗方法如认知 < 行为治疗的辅助手段。研究者们已经就父母参与儿童情绪与行 为障碍的预防和矫正提供了许多建议。例如，3D*E1等提出了以 家庭为中心的预防和干预模式——— 多维度家庭支持的生态系统 95D01/’/5(*E/&*-0 F-5/0G EDHH&)1 (4&0&IG EGE1(5;，并就如何取得和 维持支持系统提供了原则。下面我们试图几个案例，讨论 如何帮助父母参与儿童情绪与行为障碍的矫治。 # 一个情绪障碍儿童的案例及其分析" 云云，女，J岁 ? 个月，小学 A年级。父亲为政府机关干部， 母亲为企业管理人员，均为大学文化程度。家庭经济状况较好。 足月顺产，>岁和 $岁时各发作一次严重的急性中耳炎。! 岁前 和外祖父母等住在一起，!岁后与父母住。 #7 # 临床表现 去年 ? 月，父因工作较空闲，在家里的时间比 较多，于是开始督促女儿的功课和钢琴练习，要求很严厉，以致 父亲在家，云云连钢琴都不肯碰，弹奏水平急速下降，并且情绪 开始不稳定，易发脾气。此前，云云的学习主要由母亲督促。父 经反省认为，可能对孩子过于严厉（注：可能的诱因之一）。#"月 ! 日，母亲生病，女儿照顾，很疲倦。当晚 ? 点父回家，女儿要弹 琴，父起初不同意，认为太晚了，该休息，她却非要弹不可。父于 是允许她弹一会儿就休息。云云刚弹了 $ 5/*，说耳朵疼，其母从 床上猛一下蹦起，父母都有些不知所措。过 #" 5/*左右，又发， 大叫；间隔 #" 5/*左右，再发。此次为首发，发病症状与其 >岁 时的中耳炎症状相同，遂按中耳炎服药，没有效果。#" 月 >日去 医院检查，身体正常。此后，每天晚上 ?点睡觉，过 $ 5/*后，发 出类似梦魇的喊叫，与清醒时的声音完全一样，例如，哭诉“求求 你，别打我！”“梦”中表现与她看过的一部电视剧里的女主角的 表演如出一辙，任凭父母呼唤也不醒来。$ 5/*左右醒来，母问 云云是否在做噩梦，回忆不出。有一次，云云的梦魇发作时，其 父突然拧开闹钟，她方惊醒，起身询问发生了什么事。父告知没 有事，再次入睡后没有发现异常。此次以后，没有电视剧式的梦 魇，但是，仍然有其他梦魇表现。在爷爷奶奶家没有任何梦魇出 现。 基金项目：教育部人文社会科学研究专项任务 9 ?=K3LML""! ;和本校基 金“情绪障碍儿童的诊断与教育”的资助。 作者简介：曾凡林 9 #?:?— ;，女，湖北黄冈人，讲师，博士研究生，研究 方向为儿童 9临床 ;心理学；听力语言康复。 "参与矫治工作的有陈国鹏、曾凡林、桑标、崔丽娟、邵志芳。 ·本文提示· # # # # # 家庭特别是父母在儿童心理的正常发展中起着至关重 要的作用，而且影响也是广泛的，涵盖了儿童心理发展 的各个领域。当然，儿童的情绪、个性的发展和社会化更 是与父母及家庭有密切的关系。我们可以从儿童发展心 理学研究中举出许多例证。 虽然儿童一出生已具有一定的情绪反应能力，但儿童对 情绪的识别，大部分仍然是来自父母对情绪行为的标 记，以此来实现情绪的生存价值或社会适应意义。 家庭是儿童个性实现社会化的主要场所或者说是主要 的动因，因为儿童个性的形成，社会行为的获得，其最关 键的最初几年是在家庭中渡过的。 儿童的早期经验、早期教育在个性发展中起了重要作 用，如精神分析理论创始人弗洛伊德和新精神分析理论 的代表艾里克森的人格发展理论都特别强调人格形成 与儿童早期经验有关，与父母对儿童的教养态度有关。 父母自觉或不自觉地奖励或惩罚儿童，使儿童学习与社 会行为一致的行为，实现性别角色的社会化。儿童 早期形成的对父母的安全依恋，更是促进儿童交往发 展、社会化和心理健康的重要因素。 治疗师难点解析 ·继教园地· 万方数据 ·!"· 现代康复 #$$! 年 !# 月 第 % 卷 第 !# 期 &’()*+ ,)-./0102.20’+3 4)5)6/)* #$$!3 7’18 %3 9’8 !# !#月 % 日作了一次 #: -脑电图，告之病全好了，至今未发 类似中耳炎的症状，但是有头晕、恶心，常发生在早晨上学前或 读书前，考试前也常发作。（注：云云具有易受暗示性的特点，以 暗示法消除某些症状并不能减轻或消除其易受暗示的倾向，其 病因未消除，一段时间后可能出现另一种症状。癔症的典型症 状是易受暗示，在得到继发性好处后，易不断强化。） !8 # 儿童特征 智力测验 ; <= > !#: ? 表明云云的智力属于聪 明。个性测验则显示出她有外向和掩饰性特点。很会察言观色， 善于表达情感，有同龄孩子少见的写作能力，这些特点可以从 其周记的字里行间中发现。很乖巧，好自我表现，如上台主持、 表演。喜欢出风头，越上台，表现越好。经常在早上向妈妈有声 有色地讲述前晚所作的梦。云云的虚荣心极强，经常编造她在 学校里所做的好事和得到的表扬，希望得到父母的赞许。后来， 父母与老师交流后，发现她说谎，即教育她要诚实，但是云云不 承认自己说谎（注：说谎是一种习得的不良行为，还是与其他症 状有关？癔症有一种表现就是希望得到他人的关注，即所谓的 继发性好处。如果仅仅是不良的行为习惯，另当别论。后来的治 疗结果表明说谎更可能是与癔症有关）。 !8 @ 家庭关系和家庭教育 婴儿期就开始入托了，父送母接， 母女间没有分离过，只有偶然几次母亲值夜班例外。母亲对孩 子饮食要求有求必应，至今每次出门吃饭必在 @$元以上，吃菜 吐渣，甚至吃鱼和肉也吐渣。从小体质较差，保护有些过度。云 云在妈妈面前特别娇气，母亲对女儿也很依恋，妈妈最怕的就 是失去女儿（注：此处提示云云与母亲之间的依恋关系过分密 切，似乎没有与父亲建立良好的依恋关系）。云云从小到大与母 亲可谓形影不离。女儿有点顾忌父亲的严厉。父亲工作忙，社会 活动频繁，顾不上家，与女儿交流少。父亲有时与母亲争吵，女 儿在一旁为母亲帮腔，以致渐渐不怕父亲，在家中谁也不怕。只 有到祖父母家才有些怕爷爷，因为爷爷从不在孩子面前露笑 脸。 母亲——— 内向，急躁，感情较脆弱，观察事物细致入微。健康 状况一般。母亲自女儿生病以后，坚持天天记日记，对云云的身 体状况和行为表现作了详尽的描述。母亲的日记文字流畅，功 底扎实。女儿与母亲颇为相似。父亲——— 外向，好交际，记忆力 强，文艺和体育俱佳。女儿也极似父亲，很有乐感，爱好文体活 动，记忆力好，反应敏捷（注：孩子兼具父母之特点）。在夫妻父 母关系方面，丈夫单独在咨询师面前认为，自己即使离开妻子 也可以独立生活，但是妻子不行。不过，丈夫并非有外遇，只是 觉得自己在社交能力和工作能力方面高出妻子一筹。 父亲认为，父母没有从小对孩子施加任何过分的早期教 育，教育方式很开放。父亲也承认，家长教育孩子比较随意，无 论自己高兴还是愤怒，都未顾及孩子本身的需要，使孩子的情 绪随父母的情绪变化而变化。 外祖父母十分溺爱外孙女云云。外祖父母带孩子出去，就 是吃和玩，一天可以去 @ 次公园。孩子懂得自己在外祖父母家 是“太阳”，知道自己提出的要求，哪怕是过分的要求，他们都会 满足。云云在外祖父家是第三代的第一个孩子，外祖父投入了 很多的感情和精力。外祖父常说自己将三代人的爱都倾注在云 云的身上，总想让孩子知道自己有多么爱她。外祖父因种种原 因，失落感很重。对小外孙女投入了极大的爱和关注。 祖父母一系第三代有好几个孩子，年龄不相上下。祖父母 教育要求严格些，让云云同其他兄弟姐妹一起玩。云云在祖父 母家，从未发病。只要一回到父母家，就发病，抱着急送祖父家， 就好了。起初，爷爷不相信，后奶奶在云云父母家见到云云发病 后，在祖父母家也开始发病（注：再次提示家庭关系的重要性， 而且其他家庭成员的教育态度和方式对孩子也会产生深刻的 影响。云云在祖父母家也发病，这说明过度关注是重要的诱发 因素）。 !8 : 学校教育 原学校的老师常严厉批评学生，有几次甚至撕 下了学生的小队长章或红领巾等。老师摔过云云的铅笔盒，对 云云的刺激很大（注：教师摔铅笔盒的举动肯定不对，但不一定 是云云发病的直接病因，如果说有关系的话，更可能是一种外 在的诱因）。云云现已转入新学校。云云生病后，现在的班主任 对云云很好，常叫同班的小朋友来看云云，还写慰问信、家访。 云云刚进校就说：“老师对我可好了，很客气。”（注：在家里受到 的过分关注转移到了学校） !8 % 诊断结论 儿童癔症。 !8 " 处理措施 在确诊为儿童癔症，不存在器质性疾病后，矫 治重点放在心理治疗上。治疗集中在两方面的问题：; ! ?指导父 母在家里实施心理治疗的措施。具体做法主要用消退法和替代 强化消除过去由暗示、不恰当的正强化形成的心身症状，辅以 放松疗法。建议转学，改变学习环境。父母还要争取其他的亲属 （主要是祖父母、外祖父母）支持。 ; # ?改善家庭关系，特别是夫 妻关系，调整家庭内的动力特征。父母共同投入更多的精力来 营造温馨的家庭氛围，让 @个人都感到家庭是个人生活中不可 缺少的一部分。 !8 A 预后与跟踪 @个月后，云云的癔症外显症状全部消失。" 个月以后，经评估，确定为痊愈。在云云痊愈后的 ! 年中，随访 @ 次，健康状况良好，表现正常。 在这个案例中，我们可以注意到，父母及家庭在儿童的问 题产生及解决都起了关键作用。首先，家庭的外在矛盾和潜在 危机是儿童问题的根源。云云兼具父母双方的个性特点，父母 的某些个性似乎是有矛盾的。这种矛盾表现在父母身上，可能 是争吵甚至是感情危机，而孩子更多地感受到内在的心理冲 突，产生以焦虑为主的情绪障碍。由此可见，父母的个性特征对 孩子的个性有充分的影响。父母虽然注意到这一点，但外向的 父亲和内向的母亲采取了不同的教育方式，彼此存在矛盾，容 易引起孩子的心理冲突。父母常常觉得孩子象自己，就按照自 己的思维模式去要求孩子。看来，父母在孩子的教育上应有所 协调，须考虑孩子的需要。父母的教育应是促进儿童的适当发 展，而且其他家庭成员的教育态度和方式对孩子也会产生深刻 的影响。过度保护和关注是重要的诱发因素，我们建议云云的 父母重新考虑安置方式，最好能与父母同住，因为简单的调换 环境不是解决问题的方法，况且在祖父母家也发病。关键在于， 营造良好的家庭氛围，父母共同着手解决问题。 其次，解决儿童的问题之前，应当解决父母的矛盾冲突、潜 在的婚姻危机。经我们与父母沟通发现，他们在孩子教育和一 些家庭问题上的确有矛盾，有时甚至当着孩子的面吵架。虽然 夫妻有矛盾，但双方从来没有打算过离婚。话虽如此，但高度敏 感的孩子感受或知觉到的“事实”是：“我很爱父母，可他们为什 么吵架？他们会不要我了吗？”孩子一“生病”;而且开始是过去 经验中的疾病——— :、% 岁患的急性中耳炎 ?，原本就以孩子为中 万方数据 现代康复 !""# 年 #! 月 第 $ 卷 第 #! 期 %&’()* +(,-./0/1-1/&*2 3(4(5.() !""#2 6&07 $2 8&7 #! ·#9· 心的父母马上停止了冲突，注意力转移到孩子的身上，这也强 化了儿童的症状，甚至导致症状转移 :这也是儿童癔症的特 征 ;。 第三，病因分析有一定的不确切性。儿童情绪障碍的病因 和发病机制本身很复杂，未为完全揭示清楚。就本案例而言，与 问题的产生和解决的因素有很多，儿童的个性特点、先天素质、 父母的个性、父母的教养态度和方式、亲子关系、父母婚姻、学 校教育等，但很难从中辨别真正的病因和诱因。但有一点可以 肯定，父母在整个过程中都参与，特别是在矫治过程中的努力 是富有成效的。 接下来，根据文献和我们的临床案例，专门就如何帮助家 长参与情绪与行为障碍儿童的矫治提供一些建议。 ! 帮助父母应对压力及掌握家庭技能 应对的干预和训练是应对的应用研究，主要是针对特殊群 体。残疾儿童父母的应对干预和训练主要是以认知 <行为治疗 为主。=-55&*为特殊需要儿童父母了应对技能训练教程， 其训练主要包括问题的解决能力、建立个人目标、认知重构 : 4&>*/1/?( )(@1)A41A)/*> ;、人际技能、团体训练。%(/4,(*.-A5提出 的应激的思想灌输法训练 : @1)(@@ /*&4A0-1/&* 1)-/*/*> ; 亦是属于 认知 <行为方法，其主要方法有放松训练、认知策略、问题解决 训练、自我指导训练、角色扮演和模仿。 B0&&5CA/@1 和 B)-@D(00 将认知 <行为疗法应用于注意缺陷 伴多动障碍 : E3F3 ; 儿童的治疗，在该治疗方法中，有专门的 父母和家庭技能训练。这个方法也适用其他情绪与行为障碍 儿童 G ! < H I。其内容包括：: # ;矫正父母的思想和态度。这类父母 在处理亲子关系时，表现出有许多紊乱的归因、信念、期望、偏 见的特征。认知重构、自我监控、自我评价都是有效的方法。: ! ; 训练父母对孩子进行认知 <行为管理。B0&&5CA/@1和 B)-@D(00 在 认知 <行为治疗的生态 <发展模型 :E* J4&0&>/4-0 < 3(?(0&KL 5(*1-0 %&’(0 &M N&>*/1/?( < B(,-?/&)-0 O,()-KP ;中提出了，针对不 同年龄的儿童有不同训练内容和策略。训练内容有：儿童与自 我观察2 通过专门的游戏改善父母关系2 学习教育儿童的技能2 父母自我监控2 建构环境2 训练儿童自我监控2 监控儿童的行 为2鼓励和强化儿童在家里运用已习得的技能等。: H ;家庭技能 训练。这部分内容集中于家庭问题解决、家庭交流技能训练、和 家庭生气和冲突管理。 B0&&5CA/@1 在 #QQ9 年又给经常面临轻度至中度应激的父 母提出了一些应对方法：: # ; 放松；: ! ; 从孩子和家人身上抽出 一部分时间轻松一下；: H ; 把握和配偶相处的时间；: R ; 寻求社 会支持；: $ ; 安排时间去参加喜爱的活动；: S ; 养成良好的健康 习惯；: 9 ; 运用有效的问题解决技巧；: T ; 学习更正确的理性思 考方法；: Q ;学习控制生气；: #" ;安排时间与孩子相处等。 H 帮助父母掌握促进儿童技能的方法 儿童的消极行为特征（注意分散、适应不良、消极情绪、对 父母缺乏强化、对父母过度要求）与母亲的抚养困难有显著的 正相关 G R I，而来自儿童侧面和母亲侧面的抚养困难又是预测母 亲教养行为的重要因素 G $ I。儿童消极行为特征越多，母亲的支持 行为越少，不支持行为越多 G S I。因此，父母应当掌握一些有效的 管理儿童行为的技能。要将涉及到深奥理论和复杂方法的心理 治疗技术教给父母去实施，必须简单明了，切实可行。B0&&5CA/@1 在 #QQS 年提出了一些方法，帮助父母促进儿童的技能。这个方 法很有参考价值，将其训练的主要领域暂作一简要介绍（具体 方法可参考相关著作）。B0&&5CA/@1的训练方法包括：: # ;帮助孩 子学习倾听和服从；: ! ; 帮助孩子学习遵守规定；: H ; 增进孩子 的社交行为技能；: R ; 增进孩子的社交与一般问题的解决技能； : $ ;增进孩子处理生气的能力；: S ;增进孩子管理自己学业的行 为技巧；: 9 ; 增进孩子了解和表达感受的能力；: T ; 帮助孩子用 有助的想法来思考的能力；: Q ;提高孩子的自尊。 以上方法涉及的是家长应掌握的一般方法，当然针对每个 情绪与行为障碍儿童的具体问题还要有所调整。除了心理治疗 专家根据某个特定的儿童对家长作相应的指导以外，家长还要 配合治疗专家，对儿童进行评估和制订治疗计划。 参考文献： :收稿日期：!""# < "Q < "# ; :编辑：张 悦 ; G# I G! I GH I GR I G$ I GS I 桑标，唐剑 7 父母意识的结构与内涵初探 G U I 7 心理科学2 !"""2 !H :$ ; V !9Q < !TR7 B+EWXJYY Y， BYZZ%[\]WO %Y7 N&>*/1/?( < .(,-?/&)-0 1,()-KP D/1, E3F3 4,/0’)(* G% I 7 8(D ^&)_V O,( =A/0M&)’ ‘)(@@2 #QQ#V #"R < #!$7 BYZZ%[\]WO %Y7 行为障碍儿童的技巧训练：父母与治疗者指导 手册 G% I 7 陈信昭，陈碧玲译 7 台北：心理出版社，#QQQV R! < RR2 #"9 < !$!7 董奇，夏勇，王耘，等 7 婴幼儿消极行为特征与影响母亲抚养困难 的因素 G U I 7 心理学报2 #QQS2 !T :H ; V !S" < !S97 陶沙，董奇，王耘 7 抚养困难与教养行为的关系及其调节因素 G U I 7 心理科学，!"""，!H :$ ;：$9# < $9$7 张萌 7 学前儿童消极行为特征与母亲行为关系初探 G U I 7 中国心 理卫生杂志，!""#，#$ :# ;：$" < $!7 #7 在 NN%3