高血压高危人群登记表

XXXX卫生院高血压高危人群登记表 编号 健康 档案号 登记 日期 姓名 性别 生日 住 址 联系 电话 收缩压/舒张压(mmHg) BMI （kg/m2） 一二级亲属中是否有人患高血压 是否大量饮酒（饮酒≥2两/天且≥4次/周） 是否高 盐饮食 是否抽烟，每天多少支？ 注: 本表登记对象为血压值处于120～139/80～89mmHg范围内的社区居民 后四栏如果回答“是”，在相应的方格内画“√” 一级亲属包括：父母、子女、同胞兄弟姐妹；二级亲属包括：伯、叔、舅、姨、姑、祖父母、外祖父母