肺动脉高压

null 第九章 肺动脉高压 与肺源性心脏病 第九章 肺动脉高压 与肺源性心脏病 呼吸内科 肺动脉高压 （pulmonary hypertension,PH ） 肺动脉高压 （pulmonary hypertension,PH ） 肺动脉高压是一种临床常见病症，病因复杂,可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。 目前PH的诊断标准为： 海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)>25mmHg,或者运动状态下mPAP> 30mmHg。 null 肺动脉高压的分类 肺动脉高压的分类 肺动脉高压的分类 肺动脉高压的分类 肺动脉高压的分类null根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级。 轻度：26～35mmHg， 中度：36~45mmHg 重度： ＞45mmHg。 肺动脉高压的分级null 肺源性心脏病null 肺源性心脏病 (cor pulmonale，简称肺心病) 是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。 慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease 慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease定义（Definition)定义（Definition) 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 流行病学（Epidemiology)流行病学（Epidemiology)20世纪7O年代的普查结果表明，>14岁 人群慢性肺心病的患病率为4.8‰。 1992年患病率为4.4‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰。 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 严重危害人民身体健康null※病因（Etiology)※病因（Etiology)支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)：以COPD占80-90% 胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)：较少见 肺血管疾病(lung vascular diseases)：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压等。 其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)发病机制和病理发病机制和病理 先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压。 发病机制（Pathogenesis)发病机制（Pathogenesis)1.肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加※发病机制—肺动脉高压的形成※发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺 氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质1花生四烯酸代谢产物： 2）EDRF/EDCF 3）5- HT、PAF、血管紧张素等。肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压钙内流发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压肺血管阻力增加反复肺微小动脉栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制—肺动脉高压的形成肺泡壁破裂肺血管重塑发病机制—肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧继发性RBC醛 固 酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压 水钠潴留发病机制—肺动脉高压的形成发病机制—肺动脉高压发病机制—肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30 mmHg发病机制—肺动脉高压功能性因素是可逆性的 是临床治疗肺心病的依据发病机制—肺动脉高压 二、 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭 (heart failure) 二、 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭 (heart failure) 1、心脏代偿失调：肺动脉高压导致右心室肥厚扩张，最后导致右心衰竭。 2、心肌缺氧，ATP合成下降 3、反复感染、细菌毒素的作用 4、酸碱失调，电解质紊乱所致的心律失常 三、其它重要器官的损害 三、其它重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害临床表现临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期 临床表现—代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音临床表现—代偿期※临床表现—失代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现※临床表现—失代偿期*失代偿期—呼吸衰竭*失代偿期—呼吸衰竭 呼吸困难 紫绀 精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现*失代偿期—心力衰竭*失代偿期—心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂 音,P2>A2，心率快，心律失常。失代偿期—*并发症失代偿期—*并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血肺性脑病肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因辅助检查辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查辅助检查 —实验室检查辅助检查 —实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaCO2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择*诊断(diagnosis)*诊断(diagnosis) 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现---，并有前述心电图、X线表现，超声心动图，可以作出诊断 。鉴别诊断鉴别诊断冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease) 风湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease) 原发性心肌病 (primary cardiomyopathy)鉴别诊断—冠心病鉴别诊断—冠心病心电图表现有左心衰竭的发作史病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或鉴别诊断—风湿性心瓣膜病鉴别诊断—风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别鉴别诊断—原发性心肌病鉴别诊断—原发性心肌病全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断治疗治疗 急性加重期 缓解期治疗—急性加重期治疗—急性加重期*原 则积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症治疗—急性加重期治疗—急性加重期控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗—急性加重期治疗—急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用 治疗—急性加重期治疗—急性加重期控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药 治疗—急性加重期治疗—急性加重期利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂指征:轻度不用,中度口服,重度静脉用药优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：1.易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性 碱中毒，可加重组织缺氧； 2.可使血液浓缩--DIC 3.痰粘不易咳出—加重感染治疗—急性加重期治疗—急性加重期强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 ，如西地兰应用指征以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取 得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者治疗—急性加重期治疗—急性加重期血管扩张药： 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在未改善通气时使用血管扩张剂，可 使通气/血流比例失调加重，加重缺氧.如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果 治疗—急性加重期治疗—急性加重期4. 控制心律失常 5. 抗凝治疗 6. 加强护理工作治疗—缓解期治疗—缓解期 原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。具体方法可参阅本篇第六章。慢性肺心病患者多数有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力，改善缺氧。 治疗—营养疗法治疗—营养疗法预后及预防预后及预防 病死率10-15% 戒烟 积极防治原发病的诱发因素 加强卫生宣教 改善大气污染null特发性 肺动脉高压特发性 肺动脉高压null特发性肺动脉高压（idiopathic pulmoriary hypertension, IPH) 原称原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension, PPH） 是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenic pulmonary arteriopathy)”,即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。流行病学流行病学 美国和欧洲普通人群中发病率约为(2—3)／100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08%－－l.3％. IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁. null 病因不明 遗传因素 自身免疫 肺血管收缩病因与发病机理null 一.遗传因素: 家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研 究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。 二.免疫因素: 免疫调节作用可能参与IPH的病理过程。有 29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高， 但却缺乏结缔组织病的特异性抗体. null 三.肺血管内皮功能障碍: 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素1(ET—1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压. null 四.血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷: IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道 (KV)功能缺陷，K’外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态null 一.症状 IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状。 1．呼吸困难 2．胸痛 3．头晕或晕厥 4．咯血 其他症状还包括疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑(Ortner’s综合征) 临床表现 null 二、体征 IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。null 对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。 实验室和其他检查null 一.血液检查 包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。 二.心电图 心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用。 三.胸部X线检查 提示肺动脉高压的X线征象 null 四.超声心动图和多普勒超声检查: 可反映肺动脉高压及其相关的表现. 五.肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。 null 六.血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气／血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关， 七.放射性核素肺通气／灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段， IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。 null· 八.右心导管术 右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>20mmHg，或运动PAPm>30mmHg，PAWP正常(静息时为12—15mmHg)。 ， 九.肺活检 对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。活检时应注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于2.5cm*1.5cm*1cm.null IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别. 诊断与鉴别诊断null 因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和·压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量。 治疗null (一)，血管舒张药 1．钙拮抗药 钙拮抗药仅对大约20％的IPH患者有效，使用剂量通常较大，·如硝苯地平150mg／d，应用时要特别注意药物的不良反应。 2．前列环素 前列环素对动、静脉具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改善运动能力和血流动力学状态。 一.药物治疗null 3．一氧化氮(NO)： NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。 4.内皮素受体拮抗剂：波生坦 可改善症状和血流动力学指标 提高运动耐量、改善生活质量和存活率 药物治疗--血管舒张药null (二)抗凝治疗 抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药。 (三)其他 当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。 null二. 肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗。 思： 思考题： 1.慢性肺心病诊断依据 2.慢性肺心脏病患者胸片、ECG可有哪些改变？ 3.慢性肺心病急性加重期治疗原则 4.慢性肺心病的并发症有哪些null 谢 谢！null 辅助检查—X线检查 辅助检查—X线检查 1、原发病的改变 2、肺动脉高压征： （1）右肺下动脉增宽，横径≥15mm，横径与气管横径之比≥1.07，动态观察超过2mm 　 （2）肺动脉段明显突出或其高≥3mm （3）肺动脉圆锥明显突出或锥高≥7mm （4）中心肺动脉扩张与其外围分支纤细成鲜明对比 （5）右心室肥大征 辅助检查—X线检查辅助检查—X线检查辅助检查—X线检查辅助检查—X线检查辅助检查 —心电图检查辅助检查 —心电图检查 1、额面平均电轴≥90° 2、V1导联R/S ≥1 3、重度顺钟向转位（V5R/S≤1） 4、aVR 导联R/S或R/Q≥1 5、V1—V3导联呈QS、Qr、qr型，除外心梗 6、RV1+SV5>1.05mV 7、肺型P波： P≥0.22mV P≥0.20mV尖峰型结合P电轴>80° P>1/2R 辅助检查 —心电图检查 辅助检查 —心电图检查 肺 型 P 波 辅助检查 —心电图检查辅助检查 —心电图检查电轴右偏辅助检查 —心电图检查辅助检查 —心电图检查RV1+SV5≥1.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S＜1 辅助检查 —超声检查辅助检查 —超声检查 1、右室流出道内≥30mm 2、右室内径≥20mm 3、右室前壁厚度≥5mm 4、左/右内径之比<2 5、右室流出道内径/左室≥1.4 6、右肺动脉内径≥ 18mm，肺动脉干内径≥20mm 7、肺动脉瓣曲线呈高压型 辅助检查 —超声检查辅助检查 —超声检查 右室内径≥20mm 右室流出道≥30mm辅助检查 —实验室检查辅助检查 —实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择