炎症

nullnull第四章 炎症（Inflammation） 第四章 炎症（Inflammation） 病理学教研室 炎症概述 炎症概述 炎症是最常见的病理过程 炎症是最重要的保护性反应 炎症对机体有不同程度的危害炎症是损伤、抗损伤和修复的统一过程null 炎症概念： 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御性反应。 null 血管反应和渗出 是炎症过程的中心环节炎症的原因炎症的原因物理性因子（physical agents ） 化学性因子（chemical injuries） 生物性因子（biological pathogens） 坏死组织 （necrotic tissue） 变态反应 (allergy)null 炎症介质 (inflammatory mediator)概念：在致炎因子的作用下，由细胞 释放或由体液产生的，参与或引起炎症 反应（如血管扩张、通透性增加、白细 胞渗出等）的某些化学活性物质 。 炎症介质的一般特点 炎症介质的一般特点1.来源于细胞和血浆 2.多通过受体介导发挥作用 3.可使靶细胞产生次级炎症介质 4.一种介质可作用于一种或多种靶细胞 5.被精细调控，存在时间短，迅速灭活 6.有潜在的致损伤能力 （一）细胞释放的炎症介质（一）细胞释放的炎症介质 （1）血管活性胺(vascular amines)： 包含 Histamine和5-HT 1、Histamine： 来源：肥大细胞、嗜碱粒C、血小板颗粒中 脱颗粒刺激物： 作用：细A扩张和细V通透性增加 主要炎症介质及其作用null2、5-HT： 来源：血小板、内皮细胞 释放刺激因素： 作用：类似组胺（2）花生四烯酸代谢产物：PG、LT、LX： （2）花生四烯酸代谢产物：PG、LT、LX： 1、前列腺素(prostaglandin，PG): PGD2、PGE2 作用： 扩张血管、血管通透性增高、发热、疼痛 null3、脂质素(lipoxins，LX) ： 作用：抑制中性粒细胞的粘附和趋化作用, 刺激血管扩张（LXA4） 2、白细胞三烯(leukotriene，LT): LTC4、LTD4、LTE4 作用：中性粒细胞趋化作用（LTB4）血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）（3）白细胞产物： （3）白细胞产物： 1、活性氧自由基（超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基）： 来源：N、M 作用：与NO结合形成活性氮中 间产物；血管扩张和组织损伤等。 null2、溶酶体酶（中性蛋白酶、弹力蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶）： 作用： 增加血管通透性 化学趋化性 组织破坏作用 （4）细胞因子(cytokine)： （4）细胞因子(cytokine)： 来源：激活的L、M(主要)，内皮细胞、上皮细胞和结缔组织等 分类（根据功能和作用）： 1、调节淋巴细胞激活、增殖和分化的CK ：IL-2、IL-4（促LC生长）、IL-10、TGF-β（免疫反应负调节） null2、调节自然免疫的CK：TNF-α、IL- 1β、 IL-6、IFN-α和IFN-β 3、激活巨噬细胞的CK：IFN-γ、 TNF-α、 TNF-β、IL-5\10\12 4、刺激造血的CK：IL-3、IL-7、CSF、 干细胞生长因子 5、炎细胞的化学趋化因子 IL-1和TNF是介导炎症的主要细胞因子 （5）血小板激活因子（PAF）：（5）血小板激活因子（PAF）： 来源：肥大C、嗜碱性C、N、M、内皮C、 血小板等 作用：参与炎症的多方面过程 影响血流动力学改变 增加血管通透性 促进WBC与内皮细胞粘附 影响趋化作用 促WBC脱颗粒 （6）一氧化氮（NO）：（6）一氧化氮（NO）： 来源：内皮细胞、巨噬细胞和一些特 定的神经细胞 作用： 作用于平滑肌，使血管扩张 抑制血小板粘附、积聚和脱颗粒 抑制肥大细胞引起的炎症反应 调控WBC向炎症灶集中 杀灭病原微生物和肿瘤细胞（7）神经肽（P物质）：（7）神经肽（P物质）： 来源：肺和胃肠道的神经纤维 作用： 传递疼痛信号 血管扩张 增加血管通透性 （二）体液中的炎症介质 （二）体液中的炎症介质（1）激肽系统：缓激肽(bradykinin) ①激活：Ⅻ因子、胶原、基底膜接触可激活该系统 ②作用： 血管扩张、血管通透性增加 平滑肌收缩、引起疼痛（皮下注射）null（2）补体系统：C3a C5a 补体激活因素： 作用(C3a,C5a)： 血管扩张、血管通透性增加 化学趋化作用 促进白细胞与内皮细胞粘附 具有调理素作用，增强N、M的吞噬活性（C3b）null（3）凝血系统 ： 凝血酶原→凝血酶：促进白细胞粘附和成纤维细胞增生 Ⅹ因子→Ⅹa：增加血管通透性及促进白细胞渗出 纤维蛋白溶酶→纤维蛋白降解产物：增加血管通透性；降解C3产生C3a炎症介质的主要作用炎症介质的主要作用1、扩张血管 2、使血管壁通透性升高 3、趋化作用 4、发热 5、疼痛 6、组织损伤null 炎症的基本病理变化 炎症的基本病理变化A、变质 B、渗出 C、增生 炎症基本病理变化 炎症基本病理变化一、变质 （alteration）：变性+坏死 急性重型肝炎二、渗出二、渗出概念：炎症局部组织血管内的液体成分、蛋白质成分和白细胞通过血管壁进入组织、体腔、体和粘膜表面的过程。 A 液体渗出 B 白细胞渗出null 白细胞渗出 液体渗出null渗出（exudation） “渗出和渗出物（特别是WBC）是急性炎症的重要标志”。 (一)血流动力学改变(hemodynamic changes)：血流量和血管口径的改变 1、血流状态改变null正常血流血管扩张,血流加速血管进一步扩张，血流变慢,血浆渗出血流缓慢,WBC游出血流显著变慢,WBC游出增多、RBC漏出null2、血流动力学改变的顺序及机制 null（二）血管通透性增高 (increased permeability of the vessel) （二）血管通透性增高 (increased permeability of the vessel) 1、内皮细胞收缩和/或穿胞作用增强： 最常见的原因null2、直接损伤内皮细胞 　 严重烧伤、化脓感染→内皮细胞损伤，坏死脱落 *速发持续反应（immediate sustained response） 累及全部微循环血管null3、WBC介导的内皮细胞损伤 主要累及细静脉和毛细血管 4、新生毛细血管壁的高通透性 主要累及毛细血管（三）液体渗出 （三）液体渗出 渗出的液体—渗出液（exudate）炎性水肿（inflammatory edema） 炎性积液（inflammatory hydrops） null渗出液与漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别渗出液的作用 渗出液的作用 有利方面： ①稀释和带走毒素及代谢产物； 带来营养物质; ②抗体、补体有利于消灭病原体; ③纤维蛋白阻止细菌扩散，有利于 吞噬细胞发挥吞噬作用，病灶局 限化；后期起修复支架的作用;null④病原微生物和毒素带到局部淋巴 结，刺激产生细胞和体液免疫。 不利方面： ①液体过多，压迫器官，影响功能； ②纤维素渗出过多→机化、粘连。 (四)、白细胞渗出和吞噬作用(四)、白细胞渗出和吞噬作用白细胞渗出：是各种白细胞通过血管壁游 出到血管外的过程。 炎症（性）细胞：N、L、M、E、B 炎性细胞浸润：最重要的组织形态学特征， 其吞噬作用是炎症防御反应的中心环节。 白细胞渗出基本过程： 白细胞靠边附壁、 白细胞游出、白细胞聚集、吞噬作用nullnull1、白细胞边集和附壁 白细胞由轴流进入边流，靠近血管壁缓慢滚动的现象—白细胞边集 靠边的白细胞与血管壁粘附，胞质变扁，紧贴内皮细胞表面—白细胞附壁null边集于小静脉壁的中性粒细胞null白细胞附壁和粘着的机制 白细胞附壁和粘着的机制 内皮C、WBC表面细胞间粘附分子(ICAMs)相互识别、相互作用(ICAMs和受体的特异性结合)介导 参与WBC粘着的粘附分子： 选择素（ selectins ） 免疫球蛋白超家族分子 整合素（ integrins）null WBC和内皮细胞相互粘着的发生机制： 粘附分子向细胞表面再分布：如P-选择素 粘附分子合成和表达增加：如E-选择素， 细胞间粘附分子（ICAM-1）和血管细胞粘附分子（VCAM-1 ） 增加粘附分子的亲合力：如整合素LAF-1与 ICAM-1 2、白细胞游出(transmigration) 2、白细胞游出(transmigration) 定义：白细胞穿过血管壁进入周 围组织内的过程 部位：小静脉及毛细血管 过程：主动游出，2-12分钟 方式：以阿米巴样运动的形式 nullnull速度：N＞M＞L＞E＞B 炎症不同阶段游出WBC不同： 急性炎症早期（6~24小时）—N ； 24~48小时—M 不同致炎因子，渗出WBC类型不同： 细菌（N）、病毒（L） 过敏、寄生虫（E） 3、白细胞的趋化作用：白细胞 在损伤部位的聚集 3、白细胞的趋化作用：白细胞 在损伤部位的聚集 白细胞在炎症病灶聚集是炎症反应的最重要的指征 趋化作用(chemotaxis) 趋化因子(chemotactic factor) 特点：①特异的； ②不同WBC对趋 化因子的反应性不同 4、白细胞在局部的作用 4、白细胞在局部的作用 吞噬作用 免疫作用 组织损伤作用 null吞噬过程： ①识别和附着（recognition and attachment） 调理素化：调理素是能增加吞噬细胞吞噬 功能的蛋白质，如IgG的Fc片段、 补体C3b等 非调理素化吞噬：吞噬细胞通过非特异性受 体、清道夫受体等进行吞噬 ②吞入(engulfment) ③杀伤和降解：（killing and degradation） ③杀伤和降解：（killing and degradation） 通过依赖氧的途径： 超氧负离子(O2-)、过氧化氢（ H2O2 ） 次氯酸（HOCL.） 过氧化氢-髓过氧化物酶-卤素（H2O2-MPO-卤素） 不依赖氧的途径: 杀菌性增加通透性蛋白 溶菌酶、防御素等null免疫作用——L、M、P，NK 组织损伤： 白细胞在化学趋化、激活和吞噬过程中不仅可向吞噬溶酶体内释放产物，而且还可将产物释放到细胞外间质中，引起内皮细胞和组织损伤，加重最初致炎因子的作用 5、白细胞功能缺陷：任何影响白细胞粘附、趋化、吞入、杀伤和降解的先天性或后天性缺陷均可引起。致反复细菌感染、免疫缺陷等null中性粒细胞null单核细胞和泡沫细胞null浆细胞和淋巴细胞null嗜酸性粒细胞 炎细胞的种类和功能 炎细胞的种类和功能中性粒细胞：活跃的运动能力和较强的吞噬功能；出现于急性炎症（化脓性炎症）和炎症早期；死亡后释放蛋白水解酶，溶解坏死组织和纤维蛋白。 巨噬细胞：具很强的吞噬能力，能吞噬中性粒细胞不能吞噬的病原体、异物和较大的组织碎片；出现于急性炎症后期、慢性炎症、非化脓性炎症（结核）、病毒感染。null嗜酸性粒细胞：运动能力弱，有一定的吞噬能力（免疫复合物）；多见于寄生虫和某些变态反应性炎症（哮喘）。 淋巴细胞和浆细胞：运动能力弱，无趋化性，无吞噬能力。T细胞受抗原刺激产生淋巴因子——细胞免疫；B细胞产生抗体——体液免疫。常见于慢性炎症。 嗜碱性粒细胞和肥大细胞：细胞脱颗粒，释放组胺、肝素和5-HT等炎症介质。多见于变态反应性炎症。null三、增生（proliferation） 炎症基本病理变化 总结 炎症基本病理变化 总结null（一）局部表现： 红、肿、热、痛和功能障碍 （二）全身反应： 1、发热、嗜睡、厌食、肌肉蛋白降解加速， 补体和凝血因子合成增多 2、外周血白细胞改变（增多） 3、单核巨噬细胞系统细胞增生 4、实质器官病变 炎症的局部表现和全身反应null急性炎症——WBC增高、类白血 病样反应、核左移 严重感染、抵抗力低下——WBC 增高不明显 不同病原菌感染引起不同类型的 WBC改变： 细菌——N↑ 寄生虫、变态反应——E↑ 伤寒杆菌——WBC↓ 炎症的临床类型 炎症的临床类型 超急性炎症：如青霉素过敏、器官移 植超急性排斥反应。数小时-数天 急性炎症：如急性阑尾炎、急性扁桃 体炎。 几天至1月 慢性炎症：如慢性胆囊炎、慢性肾盂 肾炎。 几月至几年 亚急性炎症：如亚急性重型肝炎、亚 细。介于急性和慢性之间炎症的 形态学类型炎症的 形态学类型null※根据炎症局部的基本病变将炎症分为三大类： 变质性炎症 渗出性炎症 增生性炎症 变质性炎症 变质性炎症 以组织、细胞的变性、坏死为主，而渗出与增生性变化比较轻微。多呈急性经过。 急性重症肝炎 乙型脑炎 中毒性心肌炎渗出性炎症（急性炎症）渗出性炎症（急性炎症） 根据渗出物的主要成分不同， 分为四类： 浆液性炎症 纤维素性炎症 化脓性炎症 出血性炎症1、浆液性炎 （serous inflammation） 1、浆液性炎 （serous inflammation） 部位：浆液性渗出物弥漫浸润组织—炎性水肿 　 粘膜 感冒早期—浆液性卡他 　 浆膜 结核性胸膜炎—胸腔积液（胸水） 　 皮肤 烫伤—表皮水疱 后果：吸收；大量积液，压迫器官 nullnull2、纤维素性炎 （fibrinous inflammation） 2、纤维素性炎 （fibrinous inflammation） 以渗出物中含有大量纤维蛋白为特征 病因：细菌毒素 、毒物 部位：① 粘膜：喉、气管粘膜——白喉 大肠粘膜——细菌性痢疾 ☆假膜性炎，假膜（伪膜） （pseudomembranous inflammation /pseudomembrane）null2002-12-4纤维素性炎症Fibrinous inflammationnullnullnull②浆膜： 纤维素性胸膜炎null心外膜—纤维素性心包炎 ☆绒毛心（Cor Villosum） null绒毛心： 发生于心包膜的纤维素性炎，由于心脏不断搏动，使渗出在心包脏壁两层表面的纤维素形成无数绒毛状物，覆盖于心脏表面null绒毛心 Fibrinous pericarditis③肺—大叶性肺炎③肺—大叶性肺炎null后果（结局）： ① 溶解吸收：如大叶性肺炎 ②粘膜表面的假膜脱落：溃疡、 出血； 阻塞支气管、窒息 ③浆膜机化、粘连：如盔甲心 3、化脓性炎症 （purulent inflammation） 3、化脓性炎症 （purulent inflammation） 以中性粒细胞大量渗出为主，常伴有不同程度的组织坏死和脓液形成 常见化脓菌： 葡萄球菌、链球菌 脑膜炎双球菌 大肠杆菌、绿脓杆菌 有关概念：有关概念：化脓：化脓性炎症灶内坏死组织被 中性粒细胞或组织崩解产物 释放的溶蛋白酶溶解的过程 脓液（pus）：化脓过程中形成的 脓性渗出物 脓细胞（pus cell）：化脓性炎症 中变性坏死的中性粒细胞null2002-12-4脓细胞化脓性炎的类型：化脓性炎的类型： 根据化脓性炎症发生的原因和部位不同分为： 脓肿 蜂窝织炎 表面化脓和积脓（1）脓肿（abscess） （1）脓肿（abscess） 一种局限性化脓性炎症，主要特征为组织发生溶解坏死，形成充满脓液的腔。 部位： 皮肤：－疖(furuncle)； 痈(carbuncle) 内脏： －肺、肝、脑 null脓腔null2002-12-4肺脓肿null脓肿灶nullnullnull病原菌：金黄色葡萄球菌—毒素、血浆凝 固酶等 *迁移性脓肿 (metastatic abscess) 临床：脓液粘稠 结局： 小脓肿---吸收消散 大/深部脓肿---切开排脓引流， 瘢痕形成 慢性脓肿 菌血症、败血症、脓毒血症等 null（2） 蜂窝织炎（phlegmonous inflammation） （2） 蜂窝织炎（phlegmonous inflammation） 疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，以中性粒细胞弥漫浸润为特征。 null部位：(疏松组织) 皮肤，肌肉，阑尾 病原菌：溶血性链球菌——透明质酸 酶、链激酶等 临床：脓液稀薄，易吸收 组织坏死少，愈后不留疤痕 nullnullnullnull 中性粒细胞弥漫浸润 （3）表面化脓和积脓（surface suppuration and empyema） （3）表面化脓和积脓（surface suppuration and empyema） 表面化脓（surface suppuration）： 如 化脓性支气管炎， 化脓性尿道炎（脓性卡他） 积脓（empyema）：如胆囊积脓、 输卵管积脓 null4、出血性炎 （hemorrhagic inflammation） 4、出血性炎 （hemorrhagic inflammation） 血管壁损伤严重，渗出物中含有大量RBC。 流行性出血热 鼠疫 钩端螺旋体病附：卡他性炎症附：卡他性炎症 发生于粘膜的表浅渗出性炎，由于粘膜腺分泌亢进，渗出物较多，沿粘膜表面向外排出。 浆液性卡他 粘液性卡他 脓性卡他增生性炎症（慢性炎症） 增生性炎症（慢性炎症） 原因 急性炎症转化 单独发生： ①持续的低毒力感染 ②长期暴露于毒性因子环境中 ③自身免疫：类风湿、SLE null 1、非特异性增生性炎症 /一般慢性炎症 特点： ①病灶中浸润的炎症细胞：淋巴细胞、 浆细胞、巨噬细胞； ②明显的纤维结缔组织、血管以及 上皮细胞、腺体等实质细胞的增生 ③主要由炎症细胞引起的组织破坏； 变质和渗出均较轻nullnull※炎性息肉（inflammatory polyp） 在致炎因子的长期作用下，局部粘膜上皮、腺体、及肉芽组织增生而形成的向粘膜表面突出、根部有蒂的肿物。 null炎性息肉：如鼻息肉，宫颈息肉 等null※炎性假瘤 （inflammatory pseudotumor） 局部组织炎性增生所形成的境界清楚的瘤样肿块。X线表现与肿瘤相似。 增生成分：淋巴C、浆C、巨噬C 、成纤维C、血管内皮C 、上皮C等null炎性假瘤：如肺及眼眶内炎性假瘤 2、慢性肉芽肿性炎(chronic granulomatous inflammation)2、慢性肉芽肿性炎(chronic granulomatous inflammation)肉芽肿：炎症局部以巨噬细胞或其 演化的细胞增生为主，形 成境界清楚的结节状病灶。 （1）感染性肉芽肿 （2）异物性肉芽肿 特征：有肉芽肿形成。null 常见病因： 细菌感染：结核、麻风、风湿病 螺旋体感染：梅毒 真菌、寄生虫：组织胞浆菌、血吸虫 异物：手术缝线，石棉，胆固醇结 晶，滑石粉 原因不明：结节病null类型： 感染性肉芽肿 包括风湿性、结核性、麻风性、伤寒肉芽肿、血吸虫慢性虫卵结节等 null举例：结核性肉芽肿（结核结节） 成分：干酪样坏死、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞，成纤维细胞 nullnull 异物性肉芽肿null 炎症的结局（一）痊愈（healing） 1.完全痊愈（complete healing）：如急 性普通型肝炎（甲型） 2.不完全痊愈（incomplete healing）： 如大脓肿，重型肝炎 （二）迁延不愈­——慢性化（delayed healing or chronicity） 如急性肾盂肾炎→慢性肾盂肾炎 炎症的结局null （三）蔓延扩散（spread and dissemination） 1、局部蔓延（local spread） 组织间隙蔓延——病灶扩大（疖→痈） 器官自然管道蔓延——急性膀胱炎→ 输尿管或肾盂炎 null2、淋巴路蔓延（lymphatic spread）——淋巴管炎和淋巴结炎 扁桃体炎——下颌淋巴结炎 下肢炎症——腹股沟淋巴结肿大 肺结核——肺门淋巴结结核 3、血行蔓延（hematogenous spread or dissemination）—细菌或毒素入血 null菌血症（bacteremia） 毒血症（toxemia） 败血症（septicemia） 脓毒败血症（pyemia）null 炎症的意义 炎症的意义null复习思考： 1．名词解释…… 2．炎症的基本病变有哪些？说明它们之间的 相互关系。 3．发生在粘膜、浆膜和肺组织的纤维素性炎 症各有什么特点？ 4．炎性肉芽组织与炎性肉芽肿有什么区别? 5．试以皮肤疖肿为例，分析脓肿的转归与结局。 6. 比较脓肿与蜂窝织炎的区别。 7. 试述渗出液与漏出液的区别null病例讨论： 病史摘要：张××，男，11岁，二周前面部长一疖肿，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。 检查：营养不良，发育较差，神志不清，T 39℃．P 140次／分，R 35次／分，面部有一2×3cm的红肿区，略有波动感。 化验：白细胞总数：22×109/L，中性粒细胞：0.87。血培养：金黄色葡萄球菌生长 入院经抢救无效死亡。 尸检摘要：发育、营养差，面部有一2×3cm的肿胀区，切开有脓血液流出；颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4×4×5cm的脓腔形成，切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织形成。 讨论题： 1．根据资料对本病例作何诊断？ 2．本例脑部病变是怎样引起的？ 3．从本病例中应吸取什么教训？null