医疗保险生育保险课件

nullnullS ITianjin TEDA 服务一生 保障一生 医疗&生育保险经办程序培训null 医疗保险经办流程 生育保险经办流程 医疗保险经办流程医疗保险经办流程第一部分 门（急）诊联网就医基本流程简述 参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后刷《社会保障卡》，输入密码并确认，计算机验证其有效性，同时显示该人员的基本信息和门大补助金年度余额。 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊。就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况。 医院HIS系统依据结算信息自动生成《天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单》（以下简称《项目明细单》）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐。 医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样。 null 第二部分 医疗相关业务经办流程第一章 住院登记第一章 住院登记一、本市住院 1、住院登记、门诊特殊病登记均可在医院医保 科直接办理，不用返回分中心办理，此时需 具备： （1）社会保障卡； （2）住院证。null2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需备： (1) 本人《社会保障卡》（或《居民身份证》）； (2)《住院证》（需加盖医院医保专用章）； (3) 上次住院医院未上传结算费用的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增付、拒付金额、申报金额，并盖医院医保专用章）； (4) 外伤住院需提供单位出具的外伤详细经过并加盖单位公章。 (5)《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号)。 null二、本市转诊转院 1、申请方提供材料 （1）《转诊转院审批表》（转出院开）。 （2）《住院证》（转入院开，要医院医保专用章） （3） 《社会保障卡》或《居民身份证》 2、办理时间 转院前由经办人登记。 null三、本市转外埠住院登记 1、申请方提供材料 (1)《转诊转院审批表》（由指定“责任医院” 开出） (2)《住院证》、《社会保障卡》或《居民身份证》（由转入医院开具、要医院医保专用章） 2、办理时间 转院前由经办人登记，危急患者限3日内登记。 null 3、政策说明 （1）转外埠指定三家医院：综合疑难病转北京协和医院，肾脏病转北京友谊医院，心胸外科病转北京阜外医院。 （2）责任医院：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。 （3）经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算。 null四、异地住院 1、职工外派之前，所在单位应安排异地安置人员及长期驻外人员办理异地就医登记，填写《天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表》（津社保医支字16号表）《天津市基本医疗保险异地安置人员名册》（津社保医支字15号表），交分中心备案。 2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记。第二章 异地安置登记第二章 异地安置登记 异地安置或长期驻外人员需由所在单位经办人员办理异地登记手续。 1、提供材料 （1）《天津市基本医疗异地安置人员登记名册》 （津社保医支字15号表）两份（需盖单位公章） 及电子文档； （2）《天津市基本医疗异地安置人员登记表》（津社保医支字16号表）（需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区要医院章，其中填写异地备案医院名称栏上加盖该医院医保科公章或该医院医疗保险章）；null (3)在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理异地就医尚需备 异地亲属的户口证明； 本人长期居住证明等相关材料。 2、办理时间 外派前由经办人来分中心办理。 3、政策说明 (1)可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门诊特殊病可另选1所专科医院。 (2)异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员。 (3)确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊。 (4)定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记），同时交回原备案表。 第三章 门诊特殊病登记第三章 门诊特殊病登记（一）申请方提供材料 1、医院联网登记：城镇职工参保患者持《社会保障卡》或《居民身份证》在医院联网登记； 2、遇医院网络故障或其他原因到分中心登记时： (1) 由定点门特联网医院开具的《门特登记审批表》加盖单位公章； (2)医院开具的诊断证明（盖医院医保章和诊断证明章）、近期就诊记录及检查结果的复印件； (3)《社会保障卡》或《居民身份证》复印件。 null 3、异地安置人员： （1）二级以上安置地定点医院诊断证明（加盖诊断证明章、医院章）。 （2）最近一次的就诊记录及检查结果复印件 （3）《社会保障卡》或《居民身份证》复印件 （二）办理时间 新患病者在确诊“门特病”后20个工作日内(异地安置人员2个月内)，由本人或经办人办理登记手续。 特别提示：在时间内登记的，其登记前20个工作日的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前门特费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销。 null（三）政策说明 门诊特殊病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。 共12种病：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；肝移植术后抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病。2009年5月1日新增门特病种：再生障碍性贫血、癫痫、慢性血小板减少性紫癜 偏瘫：特指脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出、脑梗塞）形成的一侧肢体运动功能障碍。 精神病：专指精神分裂症、情感障碍、意向控制障碍。需精神专科医院副主任、主任医师认定。第四章 垫付费用结算第四章 垫付费用结算本市住院垫付 急诊留观转住院费用结算 门诊特殊病的结算 本市门（急）诊大额医疗费补助 外地住院医疗费结算 外地就医门急（诊）大额补助 本市住院垫付本市住院垫付一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（需加盖医院医保章）； 2、汇总明细（需加盖医院医保章）； 3、出院（需加盖医院病案室专用章）； 4、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）； 5、病案首页（需加盖医院病案室章） 6、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。(时间、地点、人物、具体事件经过描述） null二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 急诊留观转住院费用结算急诊留观转住院费用结算一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； 2、门诊费用清单（药品费清单须有批准文号）； 3、与药费收据对应的处方底联； 4、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和诊断证明章）。 5、医院开具 《天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单》（津社保医支字2号表）null二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 null 三、政策说明 1、急诊留观转住院由住院日起向前推7日，超7日费用由相应其他门诊途径报销。 2、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销。 3、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明后由分中心支付。 4、经“天津市急救医疗指挥中心”急救后转住院的，急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围。 外地住院医疗费结算外地住院医疗费结算一、申请方提供材料 1、外地就医全部票据（收据需是有地市级以上财政局章的正式收据） 2、出院诊断证明书（需医院公章、诊断证明章、急诊住院的加盖急诊章） 3、住院费用汇总明细（盖医院公章） 4、出院小结（或出院记录）（盖医院公章） 5、医院的级别证明（盖医院公章） 6、异地安置转院的还需提供住院转院证明（加盖医院章） 7、津社保医支字16号表或转诊转院证明 8、病案首页（需加盖医院病案室章） 9、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料null二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 三、政策说明 自负比例提高5%，即：在职80%，退休85%，建国前老工人和市级以上退休劳模90%。门诊特殊病的结算门诊特殊病的结算一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章） 2、门诊费用清单（药品费清单须有批准文号） 3、与收据对应的处方底联 4、检查费附相关检查报告 null二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医药费申报材料交接单》 2《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） 3《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 本市门（急）诊大额医疗费补助本市门（急）诊大额医疗费补助一、申请方提供材料 1、收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）。 2、门诊费用清单。 3、与收据对应的处方底联。 4、在全市定点零售药店购药： （1）处方药需有专用发票及清单（盖医保专用章）和与之对应的定点医疗机构外购处方（盖医院外购章）。 （2）非处方药需提供专用发票和清单（盖医保专用章），不需外购处方。 null二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医疗费申报材料交接单》 2《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8号表） 3《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 外地就医门急（诊）大额补助外地就医门急（诊）大额补助一、申请方提供材料 1、异地安置人员或长期驻外人员需备材料：已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章），《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。其余需提供材料参照本市执行 2、出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料： 当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的材料参照本市执行。 null二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报 1《医疗费申报材料交接单》 2《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8号表） 3《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表） 4《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 5《医疗费申报凭证规范承诺书》 6 需提供的其他相关证明 票据粘贴 票据粘贴 1、以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组； 2、门诊收据在上，费用清单在下，纵向以右对齐为准粘贴成一组； 3、报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠整齐； 4、按照时间先后顺序自右而左（间隔0.5-1cm）,先内后外鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》（以下简称《支付表》）票据粘贴处虚线处; 5、对全部挂号费收据和门诊收据按1、2、3…..n的顺序标号，标注于收据的右下角； 6、费用清单许折叠在《支付表》范围内，清单粘贴方向与收据、处方方向保持一致； 7、核实无误后填写《支付表》各项内容，一张票据填写一行，诊察费填写于其它项。 *8、票据金额的计算以每张票据的合计累计，无须自己核减票据内的自费金额。 注意事项 1、挂号条单独粘贴在另一页《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》上，但编号排序与收据编号必须相接，挂号条金额只填写诊察费。 2、门诊特殊病申报需相应报告单。 3、在档案袋上注明有效联系电话。 4、以上申报表格一式两份，下载网址：http://SI.TEDA.GOV.CN nullnull第三部分 热点问答疑第三部分 热点问题答疑一、目前社会保障卡的划入金额组成 （一）在职职工医疗保险个人账户划入额。自2008年7月起，其主要构成为： 1、职工个人缴费的基本医疗保险费2% 2、按规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费（不满45周岁按用人单位月人均缴费工资的0.8%；满45周岁按1.2%) null（二）退休职工医疗保险个人账户的构成 按照《关于开发区基本医疗保险制度与全市制度统一有关问题的处理意见》（津开发[2008]62号）自2008年7月， 不满70周岁的退休人员月划入个人账户40元，年满70周岁的退休人员月划入个人账户50元，建国前参加革命工作的老工人月划入个人账户60元。 二、开发区社会保险发放卡的划入金额组成 二、开发区社会保险发放卡的划入金额组成（一）门诊起付待遇差补助 对以下人员一次性补助门诊起付待遇差160元 1、对2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日后继续缴纳基本医疗保险费的人员。 2、2008年6月30日前开发区原参保的退休人员 3、2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日至2008年12月31日期间退休的人员 null（二）基本医疗保险个人缴费补助 对2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日后继续缴纳基本医疗保险费的人员，按职工本人上年度月平均工资的2%逐月划入“开发区社会保险发放卡”至2013年6月30日。 （三）医疗保险、生育保险的报销金额 目前，医疗保险、生育保险的报销金额均划入“开发区社会保险发放卡”，如有变化，另行通知。 nullnull三、关于开发区医疗保险历史个人账户注资问题三、关于开发区医疗保险历史个人账户注资问题 1、开发区医疗保险并轨前，在职职工个人账户划入额包括职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，分作不满45周岁和45周岁以上两档按照职工月缴费工资的3.5%和4.5% 划入。退休职工个人账户由医疗统筹基金按本人基本养老金总额的8%划入。 2、开发区医疗保险并轨前，医药费报销时，按本人当时医疗保险历史个人账户结余额支付以下部分: 1)起付以下的医疗费用； 2）起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用； 3）最高支付限额以上应由个人负担的医疗费用。 因此，有过医药费报销情况的职工，其医疗保险历史个人账户结余额小于医疗保险个人账户累计划入额。 null 3、医疗保险历史个人账户结余额注入开发区农行社发卡或存折，请同时查询社发卡和八保合一存折。 4、对个人账户结余额的查询（包括目前没有农行社发卡和八保合一存折以及虽然本人持有农行社发卡和八保合一存折且查询余额非零，但个人账户结余额没有到账的情况），参保职工可持社发卡和八保合一存折或本人居民身份证到农行金融超市（地址：开发区南海路23号）查询。 5、对个人账户结余额有疑问的参保职工到开发区社保分中心一楼自动查询机查询。对数据确有问题的情况，由所在单位核实，汇总后统一报送到开发区分中心。（申报表格在开发区社保分中心网站下载，申报时附本人居民身份证及开发区农行查询凭条复印件。） null 四 对开发区社会保险发放卡相关金额未到帐的处理： 开发区社会保险发放卡相关金额已发放而未到帐，应首先查询个人信息是否有误，待改正后，到农行金融超市提出相关待遇恢复发放申请。 五 社会保障卡如何申领、挂失和换卡 申领人或持卡人应到户籍所在地、居住地、或单位所在地的街（乡镇）劳动保障服务中心办理。 在未领取到社会保障卡之前，申领人可申领社会保障卡临时卡（黄色）使用，期限为45天。 六、《医疗保险证》于4月1日停止使用六、《医疗保险证》于4月1日停止使用 根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室《天津市2009年行政事业性收费项目目录》（津财综[2009]9号）和市劳动和社会保障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知》（津劳社办函[2009]118号）的文件精神，自4月1日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心外，其他各分中心代理销售的《医保证》、《医保卡》停止收费，已收取的费用于4月10日前上划市中心行政处专用账户。武清、静海、宁河、宝坻、蓟县分中心4月30日停止收费，已收取的费用于5月10日前上划市中心行政处专用账户。剩余的收费收据（如一本收据中部分已使用，未开出部分需加盖“作废”章）及《医保证》移交体北库房，并办理交接手续。 2010年医疗保险政策调整介绍2010年医疗保险政策调整介绍1、困难企业退休人员享受医疗保险待遇 自2010年1月1日起，困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，使所有退休人员享受基本医疗保险。被认定的困难企业退休人员，生产经营严重困难的区县属企业退休人员，以及已经实施破产、撤销或因其他原因终止的企业退休人员，可享受住院、门（急）诊、门诊特殊病和大额医疗费救助报销待遇。 2、参保人员享受门（急）诊大额医疗费补助待遇 自2010年1月1日起，调整大病统筹医疗保险制度，使所有参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇（按照天津市农民工综合保险费率缴费人群除外）。个人缴费人员依旧有6个月等待期。 null3、调整失业人员医疗保障政策，提高医疗保险待遇水平 将领取失业保险金人员的医疗保障纳入城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险费按照当年社会保险最低缴费基数的7.3%筹集，并按照每人每年200元的标准筹集大额医疗救助费，所需资金从失业保险基金中列支。领取失业保险金人员个人不缴费，享受与城镇职工相同的医疗保险待遇。停止执行用失业保险基金向领取失业保险金人员按月发放门诊补助费制度。 4、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整 自2010年1月1日起，调整城镇职工门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。将门（急）诊大额医疗费最高支付限额由5000元提高到5500元。起付标准仍按现行标准执行。将按照年龄确定报销比例改为按照医院级别确定报销比例，并统一职工和退休人员的报销比例。具体标准为：三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。 城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表null 5、调整统筹基金最高支付限额，提高医疗保险待遇水平 自2010年1月1日起，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。大额医疗费救助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。 城镇职工统筹基金住院待遇支付标准城镇职工统筹基金住院待遇支付标准城镇职工统筹基金家床待遇支付标准城镇职工统筹基金家床待遇支付标准城镇职工统筹基金门特待遇支付标准城镇职工统筹基金门特待遇支付标准6、特别提示：6、特别提示：(1)门急诊垫付医疗费年度总额不足1500元则于每年年底一次性申报，必须加盖“网络故障章”。 (2)自2010年1月1日起，全市全面实行医疗保险刷卡付费结算，开发区参保人员如无社会保障卡者可用本人居民身份证替代就医。除遇医院网络故障需个人垫付医疗费情况以外，参保人员就医时必须刷卡结算。 (3)申报医疗费时间:每月1-10日受理药费申报。周一至周四上午9点-12点、下午1点-4点，周五上午9点-12点。 生育保险经办流程生育保险经办流程妊娠登记 1、登记时限要求： 应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行 妊娠诊断并开具《妊娠诊断证明》，于诊断后10日内， 长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊 断后20日内，到社会保险经办机构办理登记手续。 2、参保人员需提供的材料： ⑴ 参保职工《医疗保险证》原件和复印件； ⑵ 定点医疗机构开具的《妊娠诊断证明》（加盖医疗机构 诊断证明专用章和生育保险专用章）； ⑶ 妊娠化验单或B超检查单（加盖医疗机构生育保险专用章）； ⑷ 符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部 门发放的《生育服务证》原件和复印件。 ⑸ 代办人身份证原件和复印件。 null关于《医疗保险证》的特殊说明：若未办理《医疗保险证》或该证丢失的员工可用社会保障卡及其复印件代替；若因各种原因社会保障卡未发放到本人手中亦可用居民身份证及其复印件代替。 3、政策说明 (1)非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市《生育服务证》发放 条件，发放本市的《生育服务证》； (2)女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市《生育服务证》需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章，作为出生统计的依据； (3)在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取《生育服务证》的，由现居住地街计生办出具《生育保险婚育证明》，该证明可替代 《生育服务证》。准予进行妊娠登记。 住院登记住院登记1、登记时限要求： 参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天 在医院办理住院登记。未及时办理的应在三日内补办； 其他原因不能在医院办理的，应在三日内到所属分中心 办理住院登记。长期派驻异地的参保职工携带当地定点 医疗机构住院证10日内，到分中心办理登记手续。 2、生育或终止妊娠、流产、引产住院到社保经办机构办理时参保人员需提供的材料： ⑴《医疗保险证》原件和复印件； ⑵《住院证》原件；（加盖生育保险专用章） ⑶ 流产（或引产）住院术前证明；（加盖医疗机构诊断证 明专用章和生育保险专用章）； ⑷ 妊娠登记表“参保人员留存联”； ⑸《生育服务证》原件及复印件； ⑹ 代办人的身份证原件和复印件。 生育保险支付标准生育保险支付标准1、产前检查费支付标准（限额支付） 女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额400元；满12周至不满16周终止妊娠的产前检查费限额600元；满16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额800元；满28周以上终止妊娠或妊娠分娩的产前检查费限额1100元。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。 2、住院医疗费支付标准（定额支付） 自然分娩3000元；人工干预分娩3100元；单纯剖腹产3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术3800元；高危人工流产600元；引产1000元（一级医院）、1300元（二级医院）、1600元（三级医院）。 null3、生育津贴支付标准 妊娠不满12周终止妊娠的，享受15天的生育津贴； 妊娠满12周不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴； 妊娠满16周不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴； 正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受90天的生育津贴。 女职工生育时遇有以下情况，增加生育津贴： 产钳助产、胎头吸引术和剖腹产增加15天的生育津贴； 多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴； 分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴； 女职工晚育（年满24周岁以上生育第一个子女）并领取《独生子女证》的，增加30天的生育津贴。同时具备以上多种情况的，生育津贴累加计算。 null生育津贴计算方法是： 职工生育当月的缴费基数÷30.4×应享受的生育津贴天数 4、计划生育手术支付标准（定额支付） 放置（取出）宫内节育器200元；将更换宫内节育器支付标准由225元提高到325元。流产260元；高危人工 流产600元；女职工绝育术1000元；男职工绝育术600元。 自2006年5月1日起，药物流产、自然流产，参照人工流 产标准，按260元限额支付。 null5 计划生育手术费 是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。 三种支付方式:定额、限额、项目. 按定额支付方式付费的项目 1、放置（取出）宫内节育器200元； 2、人工流产260元； 3、高危人工流产600元； 4、引产 1000元（一级医院） 1300元(二级医院) 1600元(三级医院) ； 5、女职工绝育术1000元； 6、男职工绝育术600元。 null按限额支付方式付费的项目 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。 按项目支付方式付费的项目 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。 异地分娩异地分娩参保职工回原籍分娩的应具备以下条件: 1、夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方 在津均无亲属； 2、回原籍分娩的，应选择当地生育（或医疗）保险 定点医疗机构（民营、私立医院除外），并于生 产前在社会保险经办机构进行生育保险异地就医 登记。 3、提供的收据应为当地财政部门监制的医疗机构统 一收据。 null登记时限要求： 长期派驻异地的参保职工和异地安置的退休人员应在参保首月或派驻异地当月进行异地就医备案，异地分娩参保人员应在回原籍待产前进行异地就医备案。 异地就医备案登记所需材料： 1、夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（异地分娩）或单位出具的长期外派证明（长期派驻异地）； 2、天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字6号）； 3、天津市生育保险异地就医登记表（登字7号）（需加盖医院医保章、当地社保章、单位公章）。 生育保险票据粘贴 生育保险票据粘贴管理办法 一、准备材料： （一）产前检查费： 1、挂号费收据（生育保险章）； 2、门诊收据“社保报核联”（生育保险章）； 3、门诊费用机打明细。 （二）门诊医疗费票据： 1、挂号费收据（生育保险章）； 2、门诊收据“社保报核联”（生育保险章）； 3、门诊费用机打明细； 4、门诊计划生育术后证明（生育保险章、诊断证明章）； 5、处方底联(按项目审核时提供)； 6、检查报告复印件(按项目审核时提供)； 7、门诊病历复印件(按项目审核时提供)。 null（三）住院医疗费票据： 1、住院医疗费“社保报核联”（生育保险章）； 2、住院费用清单； 3、生育住院手术证明、计划生育手术住院术后手 术证明、计划生育手术并发症诊断证明； 4、出院小结（出院记录复印件，加盖病案部门专 用章）。 （四）生育津贴申报材料： 1、《婴儿出生证明》复印件； 2、《独生子女证》复印件； （五）其他材料：证明、申请、情况说明等。 以上复印件均用A4纸复印！ null二、粘贴办法： 1、一组票据的粘贴： （1）以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组； （2）门诊收据在上，机打明细在下，纵向以左对齐为准粘贴成一组票据。 （3）报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠； 2、每次就诊的挂号费收据以右齐、上齐方式粘贴于当日第一组票据上。 3、按照时间先后顺序自右而左（间隔0.5－1cm），先内后外，鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市生育保险医疗费申报票据粘贴单》票据粘贴线上。 4、对全部挂号费收据和门诊收据按1、2、3－n的顺序编号，标注于收据的右下角。 5、手术证明或诊断证明及病历复印件、出院小结粘贴于票据粘贴线左侧或最后一组票据后并折叠在《粘贴单》范围内。 6、费用清单需折叠在《粘贴单》范围内； 7、核实无误后填写《粘贴单》各项内容。 一、参保员工在本市住院的，住院费用联网结算，只申报生育津贴及产前检查费用，须提供的以下材料： 一、参保员工在本市住院的，住院费用联网结算，只申报生育津贴及产前检查费用，须提供的以下材料： 1、出院记录(或出院小结)­——加盖该医院病案部门专用章； 2、《诊断证明书》——加盖生育保险章及诊断证明章； 3、《出生证明》原件及复印件； 4、《独生子女证》原件及复印件(对于晚育参保职工若放弃申领《独生子女证》由本人书写放弃30天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章)；第二胎提供《二胎生育服务证》及其复印件； 5、产前检查票据（第三联社保报核联—加盖生育保险章）及相关门诊费用清单； 6、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 ①《天津市生育保险医疗费申请支付表》­—津社保生支字5号（一式两联）； ②《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号（一式两联）； ③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号（一式两联）； ④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。 二、已做生育妊娠登记的参保职工因各种原因需住院终止妊娠，住院费用联网结算，只申请生育津贴及产前检查费用，须提供：二、已做生育妊娠登记的参保职工因各种原因需住院终止妊娠，住院费用联网结算，只申请生育津贴及产前检查费用，须提供：1、出院记录(或出院小结)­——加盖该医院病案部门专用章； 2、《诊断证明书》——加盖生育保险章及诊断证明章； 3、区、街计划生育部门出具的婚育证明或在《生育服务证》上加盖计生部门公章并注明“终止妊娠”字样。 4、产前检查票据（第三联社保报核联—加盖生育保险章）及相关门诊费用清单； 5、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报。 ①《天津市生育保险医疗费申请支付表》­—津社保生支字5号（一式两联）； ②《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号（一式两联）； ③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号（一式两联）； ④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》； 三、实施计划生育手术时未实现联网结算申报相关门诊须提供：三、实施计划生育手术时未实现联网结算申报相关门诊须提供：1、《诊断证明书》—加盖生育保险章及诊断证明章； 2、《结婚证》复印件； 3、医保证或社会保障卡复印件； 4、《天津市生育保险妊娠登记表》­—津社保生登字2号（参保人员留存联）； 5、计划生育手术票据（第三联社保报核联—加盖生育保险章）及相关门诊费用清单； 6、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报。 ①《天津市生育保险医疗费申请支付表》­—津社保生支字5号（一式两联）； ②《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号（一式两联）； ③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号（一式两联）； ④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》； 四、对于异地就医参保人员申报生育津贴、生育医疗费、产前检查费须以下提供： 四、对于异地就医参保人员申报生育津贴、生育医疗费、产前检查费须以下提供： 1、出院记录(或出院小结)­—加盖该医院病案部门专用章（若当地医疗机构未启用病案部门专用章则由当地社险管理机关或医院开具相关证明，以其他业务用章代替病案部门专用章并在出院记录或出院小结上加盖该章）； 2、《诊断证明书》—加盖生育保险章或医疗保险章及诊断证明章（若当地医疗机构未启用诊断证明章或生育保险章（医疗保险章）则由当地社险管理机关或医院开具相关证明，以其他业务用章代替生育保险专用章及诊断证明章）； 3、《出生证明》原件及复印件； 4、《独生子女证》原件及复印件(对于晚育参保职工若放弃申领《独生子女证》由本人写明放弃30天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章)；第二胎提供《二胎生育服务证》及其复印件； 5、住院费用票据及相关费用清单—加盖生育保险章或医疗保险章（若当地医疗机构未启用生育保险章或医疗保险章则由当地社险管理机关或医院开具相关证明，以其他业务用章代替生育保险章）； 6、产前检查票据（第三联社保报核联—加盖生育保险章）及相关门诊费用清单；null7、《天津市生育保险其它住院登记表》­—津社保生登字5号（参保单位留存联） 8、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报。 ①《天津市生育保险医疗费申请支付表》­—津社保生支字5号（一式两联）； ②《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号（一式两联）； ③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号（一式两联）； ④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。 特殊情况说明特殊情况说明一、《生育服务证》与《婚育证明》问题 1、孕14周以上因医学原因需要实施终止妊娠手术的，不用提供《天津市生育保险婚育证明（区县级）》，但必须提供相关《医学诊断证明》。常见医学原因为：宫内死胎、胎儿畸形、孕妇发生妊娠禁忌症等。 2、外省市《生育服务证》或其他证明必须经参保职工现居住地或参保单位坐落地所在乡镇街计生办审核盖章。 null三、计划生育手术合并并发症的审核支付问题 1、参保人员实施流产、引产手术同时并发⑴ 子宫破裂；⑵ 羊水栓塞；⑶ 产后出血大于500毫升且需输血急救者；⑷ 会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术的；⑸ 合并严重内科疾病的：①合并心脏病伴心功能不全；②合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；③合并高血压伴先兆子痫、子痫；④合并重度贫血（血红蛋白低于6g/dl）；⑤合并重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）；⑥合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；⑦合并肾脏疾病伴肾功能不全。一律全额垫付由分中心审核支付。 null高危人工流产 ( 前提条件是住院 ) 包括： 1、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的； 2、1年内有剖宫产史的； 3、1年内有2次人工流产史者再次流产的； 4、生殖器畸形的； 5、子宫肌瘤合并妊娠的； 6、有子宫或宫颈穿孔史的； 7、带器妊娠的； 8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。 null 2、参保人员实施流产、引产手术出院或门诊离院后发生不全流产、产后大出血、感染等情况，一律申请计划生育手术并发症鉴定，并做计划生育并发症登记，流产、引产手术费用予以定额支付，后续治疗费用按照计划生育手术并发症审核支付。 四、关于流产的妊娠登记 1、已有子女的女职工意外怀孕，妊娠登记时选择计划生育妊娠登记项，并提供结婚证复印件。 2、已领取准生证的女职工流产，妊娠登记时选择生育妊娠登记项。未领取准生证的女职工发生流产，提供婚育证明，填表时选择生育妊娠登记项。 3、流产女职工应于流产手术前办理妊娠登记，提供的诊断证明应为术前证明 五、哺乳期补助的申报五、哺乳期补助的申报1、符合计划生育规定的女职工产假期满后，经职工本人 申请，单位同意，可享受不超过9个月的哺乳假,产假 与哺乳假合计最多1年； 2、按照天津市最低工资标准按月申领，过期不予支付； 3、参保职工需在2007年12月31之前在开发区投缴生育保险； 4、符合《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险办法》 相关规定，即女职工在生育前连续投缴生育保险费不得少于九个月或者正在缴费的职工累计缴费满二十四个月（不含补缴） ； 5、2010年12月31日之前生育的； 6、以上条件同时具备方可申报。 六、关于生育保险新老政策衔接问题 六、关于生育保险新老政策衔接问题 1、参保女职工在2008年1月1日后生育的，生育保险待遇按照《天津市城镇职工生育保险规定》执行。其中，2007年12月31日以前参加开发区原生育保险的女职工，在2010年12月31日前生育的，仍按开发区原政策规定发放哺乳假期补助，标准为当年天津市公布的社会保险费最低缴费基数。 2、2007年12月31日之前按照开发区原政策规定正在享受产假津贴有关待遇，2008年1月1日后产假期满终结的，按开发区原政策规定执行。 3、职工社会保险关系从开发区转出的，不再享受本规定待遇。七、生育保险各项业务经办日期 七、生育保险各项业务经办日期 1、生育登记：周一至周五 上午 9：00-12：00 周一至周四 下午13：00-16：00 2、生育津贴、生育医疗费及产前检查费申报： 每月的1日-10日 周一至周五 上午 9：00-12：00 周一至周四 下午13：00-16：00 3、开发区哺乳期补助申报： 每月的1日-15日 周一至周五 上午 9：00-12：00 周一至周四 下午13：00-16：00 特别提示：特别提示： 因最近我分中心发现：许多申报医疗费用的参保职工未办理社会化发放卡，导致医药费不能正常支出，故要求各企业在申报职工垫付医疗费用时务必在《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》右上角空白处用铅笔填写农行社发卡的卡号，以便发放过程中进行核对；在申报生育相关费用时在《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号表右上角空白处用铅笔填写农行社发卡的卡号。null