膝关节置换术

膝关节是一个复合关节，它由股骨远端（股骨髁）和胫骨近端（胫骨上关节面）构成。股骨髁在胫骨上关节面上平稳地滑动，使小腿能作平稳、无痛的运动。 手术指征：需要进行膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成，这是膝部骨骼的一种退行性疾病，它使膝关节表面粗糙不平滑，膝关节在运动时发生疼痛。 膝关节置换术适应症： 1、膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上） 2、关节炎引起的膝关节功能障碍 3、因关节疼痛不能工作 4、因关节疼痛不能入睡 5、因关节疼痛步行不能达到3个街区以上 6、不稳固膝关节修复 7、部分膑骨骨折 （1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）少数创伤性关节炎；（3） 胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；（4）少数老年人的髌骨关节炎；（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病 术中放置一条细引流管，用于术后排出关节内多余的液体。术后患者膝部包扎大量敷料。患者的腿被放在一个 持续被动运动（CPM）装置内（一种以预设速度和运动次数曲伸膝关节的机械装置）。根据患者的耐受程度逐步增加曲膝速度和次数。卧床时腿部总是放入这个装置中。它有助于患者迅速康复，减少术后疼痛、出血和感染。 　　患者术后有中度疼痛。术后头3天，患者可以接受“患者自控性止痛治疗”（PCA），或者硬膜外止痛治疗来控制疼痛。疼痛会逐步减轻，到术后第三天，口服止痛药就可以充分缓解疼痛。止痛药在步行和体位改变前1.5小时服用为佳。 　　术后患者需要建立静脉通道以补充水分和营养。静脉输液管将保留至患者可以进食足够的流质为止。可以预防性使用抗生素以减少发生感染的危险，一旦感染就要切除人造关节。 下肢手术后常常发生血栓形成，患者术后要穿抗血栓长袜或充气压缩长袜，这样可以降低发生血栓形成的危险性。此外，鼓励患者术后早期开始运动和行走。术后第一天患者需要协助才能下床。卧床时，要经常曲伸踝关节以防止血栓形成。 术前护理 （1）让病人（尤其是老年病人）了解术后咳嗽、咳痰的重要性，可减少肺部并发症如感染等的发生。并了解有效咳嗽、咳痰的方法:术后在病情允许的情况下每2～3 h翻身痰咳 次，半卧位并自下而上、由外向内轻叩背部，将至咽部，然后轻轻咳出。吸烟会增加肺部并发症发生的机会，并使切口延迟愈合。所以要教育吸烟的病人至少应在手术前2周戒烟。（2）由于人工全膝关节置换术后需卧床48～72 h以上，而习惯 病人不 HYPERLINK "http://www.39kf.com/"在床上 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/xiaobian_2406/"小便，术前护士应指导其在床上练习使用便器大小便，以免术后由于不习惯而造成排便、排尿的困难。（3）术前1 d护士要给病人测量4次体温，如发现病人高热，咳脓痰，女病人月经来潮要考虑推迟手术日期。（4）手术前1 d指导病人做好碘附 换干净内衣等。（5）病人洗澡更衣后，剪趾甲，常规备皮，并于手术前日晚及手术日晨各用5 g/L 人卫生，包括理发、洗澡、剪趾（指）甲、（或7.5 g/L碘酒）涂擦备皮区，之后以无菌巾包扎。（6）对准备实施全麻手术的病人，在术前1 d晚做不保留灌肠，即用药物将结直肠内的粪便排净，以防麻醉后因肛门 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/kuoyueji_107396/"括约肌松弛而在术中排便造成污染。清洁灌肠还可以减轻或防止术后腹胀，有利于胃肠功能恢复。病人在灌肠时应尽量放松，可深吸气，并于5～10 min后再排便。 （7）病人应在术前12 h开始禁食、6 h开始禁饮（包括水在内的任何液体饮料），以防止病人在手术过程中发生呕吐、误吸，而引起吸入性肺炎、窒息等意外。 　　2.3 术后护理 　　2.3.1基础护理 （1）硬膜外麻醉病人在未完全清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸入呼吸道而引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎等并发症。同时应禁食、禁水6 h。（2）应用特制下肢垫将患肢抬高，以利于患肢血液回流，预防水肿。患肢远端（足尖）应高于心脏水平，而近端（大腿）略低于心脏水平。（3）在患肢切口旁放置引流管，其远端接负压吸引器，术后2～3 d后，引流量明显减少（一般少于50 mL）后即可拔除。在置管期间，病人在床上活动时，应注意不要让引流管打折、受压、扭曲、脱出。认真观察引流液的量，术后1～ 2 h 内出血量应在200～400 mL以内，如术后10～12 h后出血量超过1 000 mL，应立即与医生联系，及时处理。 　　2.3.2日常护理 ①饮食护理:术后当日禁食6 h后，可进半流质饮食，如米粥、面片汤、蛋羹等。次日可进普食，但应注意维生素 增加营养，可进高蛋白、高、低脂易消化食物，如鱼、瘦肉、蛋类、鲜豆浆、豆制品、新鲜水果（猕猴桃、橙子、苹果等）。术后病人由于卧床，肠蠕动减慢，易发生便秘，应注意增加粗纤维食物的摄入，如新鲜蔬菜（韭菜、蒿子杆、芹菜等），多吃水果如香蕉等，也可饮蜂蜜水，此外可定时按摩腹部，由右上腹逆时针按摩，以促进肠蠕动，防止便秘。避免进食辛辣的食物及浓咖啡等刺激性食物。②病人卧床期间应保持正确舒适的体位，保护皮肤，防止褥疮的发生;鼓励病人咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎的发生;嘱病人多饮水，防止泌尿系感染。 　　2.3.3功能康复 ①踝泵运动:手术后当天起即可在床上做此运动。病人用力把膝关节伸直、踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。②压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。③持续被动活动器练习:手术后第3天拔除引流管，并拍X线片复查假体位置后方可开始练习。初次屈伸由 0°～ 30°开始;以后每天增加10°的屈曲度数;术后2周应达到120°;每日2次，每次1 h。④直腿抬高练习:术后第3天开始练习。用力伸直膝关节，并使踝关节背屈，然后将整条腿抬高30°，维持几秒钟后将腿放下，完全放松。练习应分组进行，每组5～10次，每天3～5组。⑤弯腿练习:术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，病人坐于床边自然放 松，小腿凭借重力垂到床下，达到 90°;然后将健肢放到患肢 前方，向后压，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度。⑥行主动膝关节屈伸活动。 　　2.4 出院指导 病人出院前要进行出院宣教，护士要嘱其继续加强患膝的功能锻炼及肌肉锻炼，如骑车锻炼每天15～20 min;练习日常生活活动;避免慢步长跑、跳、短跑、太极拳、搬运重物、 爬山等活动。定期门诊复查，如有异常情况随时复诊。