鞘膜积液-2011年版

鞘膜积液 流行病学 在正常情况下睾丸鞘膜内含有少量液体，其可通过精索内静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收，当鞘膜本身或睾丸、附睾等发生病变时，液体的分泌增加或吸收减少，鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿者，则称之为鞘膜积液。 鞘膜积液可发生于各年龄组。2009年欧洲泌尿外科指南报道，新生儿鞘膜积液占足月男婴的80%--94%。随着年龄增长，鞘膜壁层淋巴管吸收功能逐渐成熟，90%先天性鞘膜积液常在12—24个月内被吸收；在成人1%的患有鞘膜积液。而在我国一份涉及2 782名O～7岁出生缺陷儿童调查分析中，鞘膜积液排在第三位。鞘膜积液通常为单侧，双侧鞘膜积液占7%--10%。 病因 睾丸鞘膜积液分为原发和继发两种。原发者病因不清，病程缓慢，病理学检查常见鞘膜慢性炎症反应。继发者则伴有原发疾病,如急性者见于睾丸炎，附睾炎，创伤或高热，心衰等全身疾病。慢性者多无明显诱因，有时可见于阴囊慢性损伤或腹股沟区淋巴、静脉切除等局部手术以后，亦可并发于阴囊内某些疾病，如肿瘤、结核、梅毒等。在热带和我国南方丝虫病、血吸虫病也可引起鞘膜积液。婴儿型鞘膜积液与其淋巴系统发育迟缓有关。 分类 1.睾丸鞘膜积液：鞘状突闭合正常，睾丸固有鞘膜内有积液形成，此为最为常见的一种。 2.精索鞘膜积液：鞘膜的两端闭合，而中间的部分未闭合且有积液，囊内积液与腹腔和睾丸鞘膜腔都不相通，又称精索囊肿，发生在女孩的囊肿称之为Nuck囊肿或圆韧带囊肿。 3.闭合型：睾丸及精索鞘膜积液同时存在，但并不相通。 4交通性鞘膜积液：由于鞘突末闭合、睾丸鞘膜腔的积液可经一小管道与腹腔相通，如鞘突与腹腔间的通道较大，肠管和网膜亦可进入鞘膜腔，即为先天性腹股沟疝。 5睾丸、精索鞘膜积液(婴儿型)：鞘突仅在内环处闭合，精索部未闭合，积液与睾丸鞘膜腔相通。 病理 原发性鞘膜积液多为淡黄色清亮液体，属于渗出液。继发性急性鞘膜积液浑浊可呈乳糜样、淡红或棕红色，炎症重时可为脓性。 鞘膜壁常纤维增厚、钙化。睾丸可因长时间压迫而萎缩。 诊断： 1临床现 症状：主要表现为阴囊内或腹股沟区有一囊性肿块。少量鞘膜积液无不适症状，常在体检时被偶然发现；积液量较多者常感到阴囊下垂、发胀、精索牵引痛等。巨大睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿与性生活，步行和劳动亦不方便。交通性鞘膜积液、站立时阴囊肿大。平卧后托起阴囊，积液逐渐流入腹腔，囊肿缩小或消失。 体征：视：睾丸鞘膜积液的肿物位于阴囊内，呈卵圆形或梨形，皮肤可呈蓝色；精索鞘膜积液位于腹股沟或睾丸上方，与睾丸有明显分界；交通性鞘膜积液时，卧位积液囊可缩小或消失。触：睾丸鞘膜积液质软，有弹性和囊性感，触不到睾丸和附睾。精索鞘膜积液，可移动，其下方可触到睾丸和附睾。交通性鞘膜积液挤压积液囊可缩小或消失。 检查：1 透光试验阳性，但在继发炎症出血时可为阴性。 2 B超检查可进一步明确诊断，对疑为睾丸肿瘤等引起的继发性睾丸鞘膜积液有重要意义。 治疗 一 非手术治疗： 1随访观察：适用于病程缓慢，积液少、张力小而长期不增长，且无明显症状者，2岁以前儿童鞘膜积液往往能自行吸收，不需手术. 2保守治疗：针对原发性疾病的治疗成功后，鞘膜积液往往能自行消退而无需手术。 二 手术治疗 1．手术指征 ① 2岁以下婴儿的鞘膜积液一般可自行吸收,但当积液量大而无明显自行吸收者需手术治疗。 ② 2岁以上的患者有交通性鞘膜积液或较大的睾丸鞘膜积液有临床症状影响生活质量者应予手术治疗。但应排除附睾炎及睾丸扭转等引起的鞘膜积液。 2．睾丸鞘膜积液的主要手术方式： 手术是治疗睾丸鞘膜积液最安全可靠的方法。手术方式有 ①睾丸鞘膜翻转术 临床最常用的手术方式，手术简便，效果好。尤其是睾丸鞘膜积液量不大、鞘膜无明显增厚的患者。 ②睾丸鞘膜折叠术 适用于鞘膜较薄、无并发症者。优点是操作简单，并发症少。 ③鞘膜切除术 临床常用的手术方式，主要适用于鞘膜明显增厚者。因几乎切除全部鞘膜，手术复发机会少。 ④交通性鞘膜积液 常采用腹股沟斜切口在内环处高位切断及缝扎鞘状突，同时将睾丸及鞘膜由切口挤出，行鞘膜翻转术或鞘膜切除术。 近年来，随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜治疗交通性鞘膜积液的技术越来越成熟。由于腹腔镜的局部放大作用,能清晰辨认内环口血管,缝合时可避免损伤精索血管及输精管；术后并发症少,疼痛轻,住院时间短,无明显疤痕。 ⑤精索鞘膜积液要将囊肿全部剥离切除。 3 手术并发症 手术并发症主要是出血，感染，水肿，输精管损伤及由于损伤精索动脉所引起的睾丸萎缩、不育等。 随诊 随诊的主要目的是检查是否复发，如伴有不育症需检查精子质量，排除术中损伤精索。 参考文献 1. 郭宏骞，孙泽禹。见：吴阶平。吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004.1953-1955 2. S. Tekgül，H. Riedmiller，et al. GUIDELINEs ON PAEDIATRIC UROLOGY.EUA.2009.295-296 3. 王磊光，邱毅，等. 山东省0～7岁儿童先天性及遗传性疾病调查.中国生育学杂志，2003,11(8) 4. Barthold and Redman,Barthold JS, Redman JF: Association of epididymal anomalies with patent processus vaginalis in hernia, hydrocele and cryptorchidism.  J Urol  1996; 156:2054-2056 5. Gentile et al. Gentile DP, Rabinowitz R, Hulbert WC: Abdominoscrotal hydrocele in infancy.  Urology  1998; 51(Suppl):20-22. 6. Belman, Belman AB: Abdominoscrotal hydrocele in infancy: A review and presentation of the scrotal approach for correction.  J Urol  2001; 165:225-227 7. 孟慧林. 睾丸鞘膜积液的手术治疗及术后并发症处理. 中国临床医生.2002,30(3):9-10 8. Ross and Flom，Ross LS, Flom LS: Azoospermia: A complication of hydrocele repair in a fertile population.  J Urol  1991; 146:852-853. 9. 陈文彬,刘军平，等. 腹腔镜治疗交通性鞘膜积液. 腹腔镜外科杂志. 2005,10(6):283 10. 马中骥. 阴囊内容物的超声显像检查. 国外医学.临床放射学分册1984, 12:33 11. 杨世财,石俊超,郭玉慈. 睾丸鞘膜积液并出血的B超诊断. 中国超声医学杂志. 1994-04-008 12. 王凤鸣; 乳糜腹伴乳糜性鞘膜积液1例. 中国实用儿科杂志. 1989-03-041 13. Tariel E, Mongiat-Artus P. Treatment of adult hydrocele]. Ann Urol (Paris). 2004 Aug;38(4):180-5. 14. Kawata N, Takimoto Y. Hydrocele. Nippon Rinsho. 2002 Jun;60 Suppl 6:348-51 15. Belman AB. Abdominoscrotal hydrocele in infancy: a review and presentation of the scrotal approach for correction. J Urol. 2001 Jan;165(1):225-7 16. Liolios N, Anagnostopoulos D, Abdominoscrotal hydrocele. Eur J Pediatr Surg. 1997 Dec;7(6):371-2. 17. Schneider CA, Festa S. Hydrocele of the canal of Nuck. N J Med. 1994 Jan;91(1):37-8. 18. Hirano S, Kawaguchi S. Giant hydrocele: two case reports. Hinyokika Kiyo. 1991 Feb;37(2):195-8. 19. Davenport M. ABC of general paediatric surgery. Inguinal hernia, hydrocele, and the undescended testis. BMJ. 1996 Mar ;312(7030):564-7. 20. Rathtus V, Konen O. Ultrasound features of spermatic cord hydrocele in children. The British Journal of Radiology, 74 (2001), 818–820 21. 李怀菊，王霄. 丝虫性鞘膜积液的治疗研究. 中国热带医学2005,5(8) 1735-1735 22. 杨玻，蒋思雄，钱宗鸣. 巨大肇丸鞘膜积液自发破裂1例报告. 2007,13(4):369-370 23. 黄澄如主编.实用小儿泌尿外科学.山东科学技术出版社，1996 :227 24. 杜东岭.赵国防.凤仪萍 外环小切口睾丸提出显微精索静脉结扎术 .中华男科学杂志2002(6):234-5 25. 熊廷富,赵家军,胡文利. 小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液536例.中华小儿外科杂志.2002.23.4:374-374 26. Alan J. Wein,Louis R. Kavoussi,et al.Campbell-Walsh Urology, 9th ed.