肺结核诊断和治疗指南

转　　载 肺结核诊断和治疗指南 (2001 年订) 中华医学会结核病学分会 　　编者按 　本指南由《中华结核和呼吸杂志》转载 ,供广大内科医师参考。 　　结核病严重影响人民健康 ,是我国重点防治疾病之一。 对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者 ,不仅在于恢 复患者健康 ,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要 措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展 ,短程 化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免 疫损害等肺结核患者的增多 ,使肺结核的诊断和治疗日趋复 杂 ,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 ,以便结核病 专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识 ,正确掌握 诊断技术 ,合理使用化疗 ,提高肺结核病的诊断和处理 水平。 一、肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能 ,应进一步做痰和胸部 X线检查。应注意约有 20 %活动肺结核患者也可以无症状 或仅有轻微症状。 1. 咳嗽、咳痰三周或以上 ,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难 等症状。 2. 发热 (常午后低热) ,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重 减轻、月经失调。 3. 结核变态反应引起的过敏表现 :结节性红斑、泡性结 膜炎和结核风湿症 ( Poncet 病)等。 4. 结核菌素 ( PPD2C 5 TU) 皮肤试验 :我国是结核病高 流行国家 ,儿童普种卡介苗 ,阳性对诊断结核病意义不大 ,但 对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌 (简称结核菌) 感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处 于超过敏状态 ,发病机率高 ,可做为临床诊断结核病的参考 指征。 5. 患肺结核时 ,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛 时可有相应体征 ,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中 小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 ,但不是所有的肺 结核都可得到细菌学证实。胸部 X 线检查也常是重要的。 但是肺结核的胸部 X 线表现并无特征性改变 ,需注意与其 它肺部疾病鉴别。 一般而言 ,肺结核胸部 X线表现可有如下特点 : 1. 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2. 病变可局限也可多肺段侵犯。 3. X线影像可呈多形态表现 (即同时呈现渗出、增殖、 纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。 4. 易合并空洞。 5. 可伴有支气管播散灶。 6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7. 呈球形病灶时 (结核球) 直径多在 3 cm 以内 ,周围可 有卫星病灶 ,内侧端可有引流支气管征。 8. 病变吸收慢 (一个月以内变化较小) 。 胸部 CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值 : 1. 发现胸内隐匿部位病变 ,包括气管、支气管内的病 变。 2. 早期发现肺内粟粒阴影。 3. 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影 的鉴别诊断。 4. 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况 ,鉴别纵隔淋巴结结 核与肿瘤。 5. 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变 的检出。 6. 囊肿与实体肿块的鉴别。 三、肺结核的病原学诊断 1. 标本采集和结核菌的检测 :标本来源 :痰液、超声雾 化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液 (BAL F) 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏 ,是否停抗 结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰 涂片阳性率比较高 ,当患者痰少时 ,可采用高渗盐水超声雾 化导痰。 涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳 性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存 在 ,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结 核分支杆菌病发病较少 ,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极 重要的意义。 直接涂片方法简单、快速 ,但敏感性不高 ,应作为常规检 查方法。涂片阴性不能排除肺结核 ,连续检查 ≥3 次 ,可提 高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 ,可直接获得菌落 , 便于与非结核分支杆菌鉴别 ,是结核病诊断金。未进行 522内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 抗结核治疗或停药 48～72 h的肺结核患者可获得比较高的 分离率。分离培养法采用改良罗氏和 BACTEC法 ,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率 10 %左右 ,又可 鉴别非结核分支杆菌 ,检测时间也明显缩短。 2. 结核菌药物敏感性检测 :对肺结核痰菌阴转后复阳、 化学治疗 3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又 持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率 较高地区 ,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。 目前国内采用绝对浓度间接法 ,也可采用比例法 ,常用 的抗结核药物耐药界限见表 1。 表 1 　绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限 药物 培养基内含药 浓度 (μg/ ml) 高浓度 低浓度 耐药 界限 (μg/ ml) 异烟肼 ( INH ,H) 10 1 1 链霉素 (SM ,S) 100 10 10 对氨基水杨酸钠 ( PAS ,P) 10 1 1 乙胺丁醇 ( EMB ,E) 50 5 5 利福平 (RFP ,R) 250 50 50 氨硫脲 ( TB1) 100 10 1 丙硫乙烟胺 (1321TH ,PTH ,TH) 100 25 25 卡那霉素 ( KM) 100 10 10 卷曲霉素 (CPM) 100 10 10 环丝氨酸 (CS) 40 20 20 注 :一般认为 INH 1、RFP 50、SM 20、EMB 5、KM l00、CPM 100、 1321 TH 25、PAS 1、CS 40μg/ ml完全耐药时 ,临床已无效。INH 0. 1、EMB 2. 5μg/ ml浓度完全耐药时治疗效果显著降低 ; PZA 临床 尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法 应用 BACTEC法进行结核菌药物敏感试验 ,由于采用 液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况 , 明显缩短了检测时间 ,其结果与常规的改良罗氏培养基的结 果有明显的一致性 ,在国内也常被应用。近来为克服放射污 染采用了荧光和比色等技术 ,同样收到了良好效果。 3. 痰、BAL F、胸液结核菌聚合酶链反应 ( PCR) + 探针 检查 :由于结核菌生长缓慢 ,分离培养阳性率不高 ,需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和 PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某 特定核酸序列的 DNA 体外扩增技术。它可以在短时间使特 定的核酸序列拷贝数增加数百万倍 ,在此基础上进行探针杂 交 ,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液 PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培 养的阳性率 ,且省时快速 ,成为结核病病原学诊断重要参考 , 但是尚有一些技术问题需进一步解决。 4. 血清抗结核抗体检查 :血清学诊断可成为结核病的 快速辅助诊断手段 ,但由于特异性欠强 ,敏感性较低 ,尚需进 一步研究。 四、菌阴肺结核的诊断 定义 :菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结 核 ,其诊断标准为 : 1. 典型肺结核临床症状和胸部 X线表现。 2. 抗结核治疗有效。 3. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4. PPD(5 TU)强阳性 ;血清抗结核抗体阳性。 5. 痰结核菌 PCR + 探针检测呈阳性。 6. 肺外组织病理证实结核病变。 7. BAL F 检出抗酸分支杆菌。 8. 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备 1～6 中 3 项或 7～8 条中任何 1 项可确诊。 五、特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部 X 线表 现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特 点 ,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重 视 ,概括有如下情况。 1. 免疫损害者 (指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗 和免疫抑制药物治疗患者) ,由于皮质激素或其它免疫抑制 药物和因素的干扰或掩盖 ,肺结核的症状隐匿或轻微 ,可缺 乏呼吸道症状 ,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起 病 ,病变进展迅速呈暴发性经过。 2. 免疫损害患者的肺结核 ,以血行播散肺结核居多 ,合 并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显 ,以均质性 片絮状阴影表现多 ,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上 叶前段发生 ,需和急性肺炎鉴别。 3. 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾 和淋巴结等全身症状 ,而肺部 X 线阴影出现时间明显延长 或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病 (暴发 性结核性败血症) 。 4. 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、 中下肺野浸润病变多 ,类似原发肺结核表现 ,且有合并胸膜 炎与肺外结核多、PLD 试验 ( - )等特点。 5. 糖尿病合并肺结核时 X 线特点以渗出干酪为主 ,可 呈大片状、巨块状 ,易形成空洞 ,好发于肺门区及中下肺野 , 病变进展快 ,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6. 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段 , 由于有支气管狭窄因素存在 ,常可合并细菌感染致病变表现 不典型 ,易与肺炎混淆 ,肺不张也常是支气管结核的并发症。 六、结核病分类 (1999 年结核病分类标准) 1. 原发型肺结核 :为原发结核感染所致的临床病症 ,包 括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2. 血行播散型肺结核 :包括急性血行播散型肺结核 (急 性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 3. 继发型肺结核 :是肺结核中的一个主要类型 ,包括浸 润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4. 结核性胸膜炎 :临床上已排除其它原因引起的胸膜 622 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性 脓胸。 5. 其它肺外结核 :按部位及脏器命名 ,如骨关节结核、 结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 在诊断肺结核时 ,可按上述分类名称书写诊断 ,并应注 明范围 (左、右侧、双侧) 、痰菌和初、复治情况。 七、肺结核常见并发症及处理 1. 咯血 :绝大多数情况表明病情活动、进展 ,但少数也 可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗 出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气 管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性 休克、肺不张、结核支气管播散和吸人性肺炎等严重合并症。 咯血者应进行抗结核治疗 ,中、大量咯血应积极止血 ,保 持气道通畅 ,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝 血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶 素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药 ,可用 5～10 U加 入 25 %葡萄糖40 ml缓慢静注 ,持续 10～15 min。非紧急状 态也可用 10～20 U加入 5 %葡萄糖500 ml缓慢静滴。对脑 垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明 10～20 mg加入 25 %葡萄糖40 ml静注 ,持续 10～15 min或 10～20 mg加入 5 %葡萄糖250 ml静滴 (注意观察血压) 。以中下肺野病变为 主 ,引起大咯血的肺结核 ,无膈肌粘连者也可采用人工气腹 萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结 核大咯血收到了近期良好的效果。 2. 自发性气胸 :肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病 变可引起气胸 :胸膜下病灶或空洞破入胸腔 ;结核病灶纤维化 或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂 ;粟粒型肺结核的病变在 肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破 人胸腔 ,胸腔常见渗出液体多 ,可形成液气胸、脓气胸。 对闭合性气胸 ,肺压缩 < 20 % ,临床无明显呼吸困难患 者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸 2 周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流 ,对闭式水封瓶引 流持续 1 周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间 断负压吸引或持续恒定负压吸引 ,一般采用负压为 : - 10～ - 14 cm H2O (1 cm H2O = 0. 098 kPa) 。 3. 肺部继发感染 :肺结核空洞 (尤其纤维空洞) ,胸膜肥 厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所 致气道阻塞 ,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。 诊断合并继发感染时 ,应全面分析体温、局部的哕音、痰的性 状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理 基础 ,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细 菌感染常以 G- 杆菌为主且复合感染多。 肺结核疗程长 ,由于长期使用抗生素 (如链霉素、阿米卡 星、利福平等) ,部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂 , 可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌 球寄生 ,胸部 X 线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形” 改变 ,周围有气带且随体位移动 ,临床表现可有反复大咯血 , 内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。 继发感染时应针对病原不同 ,采用相应抗生素或抗真菌 治疗。 八、肺结核的治疗 原则 :为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化 疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不 住院治疗 ,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学 疗法的成功 ,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理 ,即 目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗 ( directly ob2 served treatment short2course ,简称 DO TS) ,确保肺结核患者 在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗 ,减少 耐药性的产生 ,最终获得治愈。 由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样 ,肝肾功能 情况不同 (尤其是老年患者) 和存在耐多药结核 (MDR2TB) 患者 ,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化 ,以确 保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。 1. 初治肺结核的治疗 :定义 :有下列情况之一者谓初 治 : ①尚未开始抗结核治疗的患者 ; ②正进行标准化疗方案 用药而未满疗程的患者 ; ③不规则化疗未满 1 个月的患者。 初治方案 :强化期 2 个月/ 巩固期 4 个月。药名前数字 表示用药月数 ,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方 案 :2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/ 4H3 R3 ; 2S3 ( E3 ) H3 R3 Z3/ 4H3 R3 ; 2S ( E) HRZ/ 4HRE ; 2RIFA TER/ 4RIFINAH ( RI2 FA TER :卫非特 ,RIFINAH :卫非宁) 。 初治强化期第 2 个月末痰涂片仍阳性 ,强化方案可延长 1 个月 ,总疗程 6 个月不变 (巩固期缩短 1 个月) 。若第 5 个 月痰涂片仍阳性 ,第 6 个月阴性 ,巩固期延长 2 个月 ,总疗程 为 8 个月。对粟粒型肺结核 (无结核性脑膜炎者) 上述方案 疗程可适当延长 ,不采用间歇治疗方案 ,强化期为 3 个月 ,巩 固期为 HR 方案 6～9 个月 ,总疗程为 9～12 个月。 菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素 或乙胺丁醇。 2. 复治肺结核的治疗 :复治定义 :有下列情况之一者为 复治 : ①初治失败的患者 ; ②规则用药满疗程后痰菌又复阳 的患者 ; ③不规律化疗超过 1 个月的患者 ; ④慢性排菌患 者。 复治方案 :强化期 3 个月/ 巩固期 5 个月。常用方案 : 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE ; 2SHRZE/ IHRZE/ 5H3 R3 E3 ; 2S3 H3 R3 Z3 E3/ 1H3 R3 Z3 E3/ 5H3 R3 E3 。 复治患者应做药敏试验 ,对于上述方案化疗无效的复治 排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加 以调整 ,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想 ,具备 手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非 结核分支杆菌感染的可能性。 3. 耐多药肺结核的治疗 :对至少包括 INH 和 RFP 两种 或两种以上药物产生耐药的结核病为 MDR - TB ,所以耐多 药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。 722内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 耐多药肺结核化疗方案 :主张采用每日用药 ,疗程要延 长至 21 个月为宜 ,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混 合用于治疗 MDR - TB ,一线药物中除 INH 和 RFP 已耐药 外 ,仍可根据敏感情况选用 : ① SM :标准化疗方案中 ,只在 强化期的 2 个月使用 ,儿童、老年人及因注射不方便常以 EMB 替代 ,由于 SM 应用减少 ,一些地区耐 SM 病例可能也 减少。② PZA :多在标准短程化疗方案强化期中应用 ,故对 该药可能耐药频率低 ,虽然药敏试验难以证实结核菌对 PZA 的药物敏感性 (因无公认可靠的敏感性检测方法) ,但目前国 际上治疗 MDR - TB 化疗方案中常使用它。③EMB :抗菌作 用与 SM 相近 ,结核菌对其耐药频率低。 二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药 ,包括 ① 氨基糖苷类阿米卡星 (AM K)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺 类 :乙硫异烟胺 (1314 TH) 、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类 :氧 氟沙星 (OFL X)和左氟沙星 (LVFX) ,与 PZA 联用对杀灭巨 噬细胞内结核菌有协同作用 ,长期应用安全性和肝耐受性也 较好。④环丝氨酸 :对神经系统毒性大 ,应用范围受到限 制。⑤对氨基水杨酸钠 :为抑菌药 ,用于预防其它药物产生 耐药性。⑥利福布丁 ( RB T) :耐 RFP 菌株中部分对它仍敏 感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐 (帕星肼 , PSNZ) :是老药 ,但 耐 INH 菌株中 ,部分对它敏感 ,国内常用于治疗 MDR2TB。 WHO 推荐的未获得 (或缺乏)药敏试验结果但临床考虑 MDR2TB 时 ,可使用的化疗方案为强化期使用 AM K (或 CPM) + TH + PZA + OFL X联合 ,巩固期使用 TH + OFL X联 合。强化期至少 3 个月 ,巩固期至少 18 个月 ,总疗程 21 个 月以上。 若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果 ,可在上述药 物的基础上调整 ,保证敏感药物在 3 种以上。 对病变范围较局限 ,化疗 4 个月痰菌不阴转 ,或只对 2 ～3 种效果较差药物敏感 ,对其它抗结核药均已耐药 ,有手 术适应证者可进行外科治疗。 常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见 表 2 ,3。 表 2 　常用抗结核药物剂量、副作用 药名 每日剂量 成人 (g) 50 kg > 50 kg 儿童 (mg/ kg) 间歇疗法 成人 (g) 50 kg > 50 kg 主要毒副反应 用法 3 3 异烟肼 ( INH、H) 0. 3 0. 3 10～15 0. 5 0. 6 肝毒性 每日 1 次顿服 链霉素 (SM、S) 0. 75 0. 75 15～30 0. 75 0. 75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、 每日 1 次 　过敏反应 利福平 (RFP、R) 0. 45 0. 6 10～20 0. 6 0. 6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 每日 1 次饭前 2 h 顿服 利福喷丁 (RFT、L) 0. 45 3 0. 6 3 同利福平 每日 1 次 ,饭前或饭后顿服 吡嗪酰胺 ( PZA、Z) 1. 5 1. 5 20～30 2. 0 2. 0 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、 每日 1 次顿服或分 2～3 次 　高尿酸血症 　服用 乙胺丁醇 ( EMB、E) 0. 75 1. 0 15～25 1. 0 1. 2 视力障碍、视野缩小 每日 1 次顿服 丙硫异烟胺 ( PTH、TH) 0. 75 1. 0 10～20 胃肠反应、口感金属味 每日分 3 次服用 对氨基水杨酸钠 ( PAS、P) 8. 0 8. 0 150～250 10 12 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 每日分 3 次服用 阿米卡星 (AM K、丁胺 0. 4 0. 4 10～20 0. 4 0. 4 同链霉素 每日 1 次肌注 　卡那霉素) 卷曲霉素 (CPM) 0. 75 0. 75 0. 75 0. 75 同链霉素、电解质紊乱 每日 1 次肌注 氧氟沙星 (OFL X、O) 0. 4 0. 6 肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光 每日 1 次或分 2～3 次 　敏反应、中枢神经系统反 　应、肌腱反应 左氧氟沙星 (LVFX、V) 0. 3 0. 3 同氧氟沙星 每日 1 次或分 2～3 次 异烟肼对氨基水杨酸 0. 6 0. 9 同异烟肼 每日分 2～3 次 　盐 (帕星肼、PSNZ) 注 : 3每周 2 次 , 3 3间歇疗法指用药日 表 3 　抗结核固定复合剂剂量和副作用 药 　　名 各药所含剂量 (mg) 疗程 (月) 每日用量 用法 毒副反应 异烟肼利福平吡嗪酰胺 (卫非特 ,RIFA TER) R 120 ,H 80 , Z 250 2 体重 50 kg 4 片 60 kg 5 片 每日 1 次 ,顿服 同异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺 异烟肼利福平 (卫非宁 ,RIFINAH) R 150 ,H 100 4 3 片 每日 1 次 ,顿服 同异烟肼、利福平 注 :固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂 ,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂 ,名称分 别是卫非特、卫非宁 ,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、并便于督导管理 822 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 九、肺结核患者的治疗管理 保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是 肺结核治疗能否成功的关键 ,为此必须对治疗中的患者采取 有效管理措施 ,具体要求为 : 1. 归口管理 :目前结核病治疗管理已有较为完整的技 术规范 ,结核病防治机构医务人员必须接受系统 ,并有 专人管理负责到底 ,直至痊愈。按我国法规要求 ,各级医疗 卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时 ,应及时向当 地卫生保健机构报告 ,并将患者转至结核病防治机构进行统 一检查 ,督导化疗与管理。 2. 督导化疗 :结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核 患者实施督导化疗管理 ,每次用药应在医务人员面视下进 行 ,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结 核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法 ,加强治疗管理。 3. 住院与不住院治疗 :肺结核患者一般采用不住院化 疗 ,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发 症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治 疗 ,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗 ,完成规定疗 程。 (上接第 224 页) 血液生化检查有明显的低钾、低氯代谢性碱中毒 ,血 p H 值在 7. 45以上 ,低钾血症难以用补钾的方法纠正 ;不同程度的低 钠和低氯 ;血钙和镁也可降低。③尿钾增高 ,尿氯增高 ,尿 氯一般超过20 mmol/ L [ 4 ] ,尿液偏碱性。尿钙和镁丢失增多 , 尿钠偏高。④血肾素活性和醛固酮水平同时增高 ,即继发 性醛固酮增多 ,但临床上没有水肿和高血压。⑤肾脏活检 可见肾小球旁器细胞增生、肥大 ,肾髓质细胞增多、不同程度 的间质纤维化。 鉴别诊断 : ①主要应排除使用利尿剂 (襻利尿剂和噻嗪 类利尿剂)以及泻药引起的可能性 ,尿液中利尿剂检测应该 是阴性的 ; ②与其他不伴高血压的继发性醛固酮增多症 (如 因水肿引起有效血容量不足包括充血性心衰、肾病综合征、 肝硬化伴腹水、特发性水肿) 的鉴别 ; ③和伴有高血压的继 发性醛固酮增多症 (如恶性高血压或高血压加剧、高血压并 用利尿剂后、肾素瘤、肾动脉狭窄) ;与其他常见的内分泌代 谢原因引起的低钾血症的鉴别 ,如 :原发性醛固酮增多症 ,为 肾上腺皮质球状带腺瘤或增生导致醛固酮增多 ,肾素受抑 制 ,高血压和低血钾 ;Liddle 综合征为常染色体隐性遗传性疾 病 ,为肾小管上皮细胞钠通道异常活化 ,对 Na + 重吸收增加 , 尿钾排泄增多 ,血钾降低 ,血容量增加 ,血压升高 ,血肾素活 性和醛固酮水平均降低 ,又称假性醛固酮增多症 ;肾小管酸 中毒为肾小管泌氢障碍 , Na + 2K+ 交换增加 ,尿钾排泄增多 , 血钾降低 ,血液偏酸 ,而尿液不能酸化 (反常性碱性尿) 。 本例患者为成年人 ,无低钾血症的家族史 ,在泌尿系统 感染及用抗生素后发病 ;持续的难以纠正的低钾血症 ,未使 用利尿剂的情况下尿钾排泄量明显增高 ;伴有明显的低氯血 症和代谢性碱中毒、尿液呈碱性以及游离钙降低所导致的搐 搦 ;血肾素活性醛固酮水平都升高 ,为继发性醛固酮增多的 表现 ,不伴水肿和高血压 ;虽然没有测定尿氯的排泄量以及 没有做肾脏活检 ,作者认为临床诊断 Bartter 综合征是可以 成立的 ,而且以后天性可能性较大 ,病因可能与泌尿系统感 染以及使用多种抗生素对肾间质的损伤有关。此外 ,本例低 钠和低氯血症也与过度限盐饮食有关。 Bartter 综合征的治疗为对症治疗 ,包括补充氯化钾 ,使 用螺旋内酯对抗醛固酮的作用 ,使用血管紧张素转换酶抑制 剂抑制醛固酮生成或使用β受体阻制剂抑制肾素的合成[ 4 ] ; 也可使用非甾体类解热镇痛药如阿斯匹林、消炎痛抑制前列 腺素的合成。 参 考 文 献 1 　Bartter FC , Pronove P , Gill J R , et al. Hyperplasia of the juxta2 glomerular apparatus with hyperaldosteronism and hypokalemic alka2 losis : a new syndrome. Am. J . Med. 1962 ,33 :811. 2 　王平芳 ,廖二元. 肾脏与内分泌。见 :廖二元 ,赵楚生主编. 内分 泌学. 北京 :人民卫生出版社 ,2001. 220822209. 3 　林善锬. 遗传性肾小管疾病 . 中华内科杂志 , 2002 ,41 (8) :562. 4 　Kokko J P , Renal disease. In : Cecil Textbook of Medicine. ed20. Ed. by Bennet J . C ,Plum. F. WB Saunders Company ,1996. 598. (2002208206 收稿　2002211219 修回) 922内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.