精神分裂型人格障碍

·174 ·综 述 · 精神分裂型人格障碍 王继军，唐云翔2 肖泽萍2 1 概念的提出 Kraenlin和Bleuler是最早发现精神分裂症相关障碍中 可能存在1个梯度的学者。精神分裂症家属可以表现出与 慢性精神分裂症患者相似但是程度较轻的精神症状:轻微精 神病样症状和不合群性(asociality)。Kety于1975年进行的 寄养子研究，描述了先证者和家属中被诊断为“边缘性精神 分裂症”或“潜在性精神分裂症”者的临床特征川。这些病 例后来成为DSM一ul定义精神分裂型人格障碍(Schizotypal perso耐1钾disorder，SPD)的重要依据[2〕。 SPD是第1个因为与精神分裂症的遗传学关系而被定 义的人格障碍。同时，它是精神分裂症谱系障碍中分裂症相 关人格障碍的典型代表。SPD的总人口患病率是3%，男性 患者比例稍高，在精神分裂症亲属中出现频度更高[31。 2 病因、临床表现和诊断 2.1 病因 SpD的发生被认为要归因于患者的家庭或家庭背景。 SPD患者的父母亲通常情感冷淡或情感刻板，表现出令人迷 茫的家长式交流。这种疏远式的非亲情性的模式，在患者的 发育期，在患者的社交关系中获得再次展现。 SPD 患者的社交成长记录显示他们早年经常受到父母、 兄弟、姐妹或同辈的羞辱，这导致他们对关系的显著不信任。 很多sPD者表现出自卑、自我要求苛刻和自我贬低行为。 这进一步使他们认为他们难以建立有意义的人际关系这种 想法是合情合理的。 2·2 1质床表现13〕 SPD的显著特征是具有使患者疏远社交活动和人际交 往行为的行为模式。当患者被置身于必须与别人交往的处 境时，会引起急性不适。他们也很容易出现认知或知觉歪曲 体验。他们有让别人经常感到无所适从的各种古怪行为。 有时，也会出现短暂的精神病性发作。他们的言语是连贯 的，但是以拘泥于琐碎细节为特征。SPD的思维过程包含魔 术性思维，猜疑和错觉。这种思维模式被认为是他们针对社 交性焦虑而采用的无意识应对方式。在某种程度上，这些行 为植根于社交闭锁和对适当人际关系抱有的歪曲观念。 SPD患者的主要临床表现如下。(1)对事件的不正确 解释。SPD患者经常很难区分某些情境中事件的原因和结 果，以及其中原因和结果是如何相互影响的。SPD者经常误 解简单的非言语性交流线索，如将事实上与他并无任何关系 的皱眉动作误解为表示对方讨厌他。他们有关外在世界即 将真正要发生的知觉体验有歪曲，可是他们倾向于相信自己 的知觉体验，而非他人的所言所行。(2)奇特信念或魔术性 思维。SPD 者可能非常过分信奉迷信观念或专注于超自然 观念。他们经常陷身于相关活动，这可以视为是他们与他们 所生活世界进行情感联络的一种孤注一掷方式。SPD患者 体验到社交封闭，他们的世界意义匾乏，迷信或超自然观念 是他们为增强生活气息而采用的应对机制。(3)不寻常的 知觉体验。这包括错觉，或将某事件归因于某一特殊外力或 某个不存在的人物。SPD者也许感到他们有某种特殊力量 可以影响某事件或预测某事件是否会发生。(4) 奇特思维 和言语。SPD 者的言语模式结构和措辞令人感到陌生。他 们的观念之间联系较为松散，有离题倾向，叙述含糊。部分 SPD 者言语反应过分具体或过分抽象，他们经常插人使意思 更加混乱而不是更清晰的或更有条理的单词。他们难以维 持深人谈话，倾向于只谈论一些需要即刻注意的事情。(5) 猜疑或偏执观念。SPD者经常对别人的言行不信任，表现出 偏执倾向。(6)情感不表达。SPD者的社交性行为举止显得 冷漠、不合群、孤僻，传递出这样一种信息:他们从生活中很 少体验到快乐。很多SPD者有一种强烈的恐俱:担心被羞 辱或被拒绝、被排斥，但出于保护原因而压抑了这些情感。 (7)怪异行为。SPD者经常被视为怪异者，主要是由于他们 的矫揉造作癖性或不合时宜、非常规的穿着。他们个人外表 看上去是不修边幅，选择的衣服整体不匹配、不合身或不干 净。(8)缺乏亲密朋友。因为他们缺乏交往技巧和发展充 满有意义人际关系的自信，他们宁愿离群索居，留守私人空 间。随着他们从与别人的关系中逐步退出，他们越来越内 倾，以避免社交拒绝或奚落。如果他们能够与什么人一直有 社交性接触，那么对方通常是他fn.身边的亲属成员。(9)社 交性焦虑。SPD者在社交性场合，尤其与不熟悉的人在一起 时，他们的紧张是非常显眼的。在需要的情况下，他们能够 与人交往，但是他们尽可能回避这种交往，因为他们的自我 基金项目: 划(06PJl4()79) 作者单位: 上海预防精神医学学科建设子项目(05nI28一12);上海市引进海外高层次留学人员专项资金(20050126);上海市浦江人才计 1、上海市精神卫生中心脑电影像研究室 20(刃30 ;2、上海交通大学医学院精神医学教研室 上海精神医学2(X)7年第19卷第3期 ·175· 认识是自己不合适。即使与同一群人交往，他们的焦虑不会 随时间的流逝而有所缓解。事实上，还有可能恶化为包含交 往对方的偏执性歪曲知觉。 2·3诊断[‘] sPD的诊断，依赖于通过临床面谈而作出的症状学评 估。表1是DSM一W关于精神分裂型人格障碍的诊断。 有助于记住这些诊断标准的方法是:MEPECUIJAR(我奇 特)。M:m列即c日thinking，影响行为的魔术性思维，迷信观念， 或超自然观念;E:ecceniric，怪异行为或外表;P:paran oidide- a，偏执观念;E:experiencesunusual拌rceptions，不寻常的知觉 体验;C:constrictedaffect，情感束缚;U:unusualthinking& 5声ech，不寻常的思维和言语;L:lackfriends，缺乏朋友;1:idea ofreference，牵连观念;A:二 ety(socially)，社交性焦虑;R: ruleoutps挥hoticdisorders&拌rvasivedevelopmenialdisorder， 排除精神分裂症和广泛性发育障碍。 表1 精神分裂型人格障碍的DSM一W诊断标准 注: 这是一种广泛性社交或人际关系缺陷，以急性不适为特征，与他人结成亲密关系的能力受损。患者另一个突出症状是 认知或知觉歪曲体验，或奇怪行为，这些症状在成年早期开始出现。有下列症状中的5条或5条以上。 1.牵连观念(需排除关系妄想); 2.影响行为、并与其亚文化背景不一致的怪异信念或魔术性思维(如:特殊迷信信念、相信千里眼、相信传心术、相信第 六感觉;在儿童和青少年，可以是荒谬的幻想或先占观念); 3.不平常的知觉体验，包含躯体错觉; 4.怪异思考或说话方式(如:用词模棱两可，兜圈子、使用隐喻、过分拘泥于细节或刻板化); 5.多疑，或类妄想观念; 6.情感不贴切，或情感反应僵化; 7.行为或外貌奇特或怪异; 8.除了一级亲属外，没有可以信赖的朋友; 9.过分的社交性焦虑，这种焦虑不因为与交往对方的熟悉感增强而减轻，而是与患者偏执性恐俱有关，而非起因于负 性自我评价。 并非是在精神分裂症、伴有精神病性症状的心境障碍或广泛性发育障碍的病程中才出现的现象。 这种障碍不是由于物质的直接生理效应或一般性医学状况所产生。 如果这种障碍出现于精神分裂症发病前，应在诊断中加人“病前”，如:精神分裂型人格障碍(病前)。 SPD症状可能开始于儿童期或青春期，表现出1种逐渐 明朗的倾向:离群活动，同辈关系差，社交性焦虑突出和学校 成绩不良。在发育期，还可以出现其它症状:对批评或指正 超敏感，语言的不寻常使用方式，奇特观念，或荒谬幻想。具 有这些倾向的儿童，跟不上同伴的社会活动节拍，经常成为 被恶意取笑或奚落的对象，这增强了他们的孤独感和人际交 往笨拙感。当然要诊断SPD，需要具有诊断标准中的5条症 状。 SPD 的症状有时可与分裂症的症状混淆。SPD 的荒诞思 维可以被误判为精神病性发作而误诊。虽然SPD 可以出现 一过性或短暂的精神病性发作，但是这种精神病状态远不如 分裂症中所见到的那样突出、频繁和强烈。要诊断SPD，需 要排除在分裂症或其它伴有精神病性症状情感障碍病程中 出现的SPD样表现。诊断中的另一个难点是需要与分裂样、 回避型和偏执型人格障碍进行鉴别。有学者认为SPD与分 裂样人格障碍是同一个病，但是更多的学者认为两者的特征 有较大不同。分裂样人格障碍，是体验情感的能力缺陷;分 裂型人格障碍，在理解他人动机和理解交流方面的能力缺陷 更明显。回避型人格障碍与sPD的相似处较多，但SPD具有 显眼的怪异行为举止。SPD与偏执型人格障碍的区别是离 题性思维和怪异行为。 SPD很难加人治疗同盟。对于功能水平较高并前来求 助的患者，治疗目标是帮助他们在交际关系中更好地发挥其 功能，而非重塑其人格。 3 研究意义 SPD为研究精神分裂症提供了独特视角。SPD与精神分 裂症不仅具有类似的遗传学背景阁，而且在颖叶一边缘系统 的脑结构损害方面、在神经认知功能障碍方面(如感觉门控 P50抑制、事件相关电位玛00和N粼犯等)也极为接近，因 此，不少学者认为两者可以共用同一个神经生物学模式[’，，]。 然而，临床研究精神分裂症受到很多因素的制约，如:异源 性、病程长短、抗精神病药治疗和反复住院等。如果说病情 严重程度是精神分裂症异源性的一个维度，SPD 则代表严重 程度不够重型精神病标准的精神分裂症，可以说是同源性较 好的一个群体。SPD患者，一般不受到抗精神病药治疗的影 176 响，也很少住院。所以，SPD是研究精神分裂症的理想研究 对象。通过比较sPD与正常群体而得到的发现，往往可以推 广至精神分裂症。 长期随访研究表明:约有四分之一的SPD患者后来发展 成为精神分裂症。因此，sPD是研究精神分裂症早期干预效 果的理想对象[sJ。 同时，因为大部分sPD患者病程稳定，并不出现精神病 性发作，其中内在的脑功能机制耐人寻味。有学者提出:sPD 患者的额叶具有较好的代偿功能，以缓冲其颖叶一边缘系统 损害，起到一定的保护作用[0]。如能阐明这种保护作用，则 有可能为精神分裂症的防治提供新线索。 附:精神分裂型人格障碍病例 (1)基本信息:Stewart，男性，30岁，单身，和父母同住在 农场中。 (2)主诉:紧张、担心和人睡困难2周。 (3)现病史: Stewart先生的家庭医生介绍他来做精神病学评估。最 近2周，他感到紧张和担心、难以人睡，为此他咨询了自己的 家庭医生。医生开始的时候打算给他开苯二氮草类药物，但 接着他听到了Stewari先生的“邮轮”故事。2个月前，Stewart 先生受邀参加1家旅游公司组织的1个舞会。他花了很长 时间观察其他在舞池中翩翩起舞的人，喝了一点啤酒，终于 鼓足了勇气邀请1个女孩共舞。整个晚上，他只跳了那1支 舞，当他送那个女孩回桌子和她的朋友身边时，那个女孩冲 他微笑了一下。那天晚上有1个抽奖，而StewaI’t先生则获得 了加勒比海双人豪华邮轮游。当他走向主席台时，他感到非 常恐慌，接受颁奖时，他甚至几乎不能说出“谢谢”2个字! 他瞄了那个女孩一眼，那个女孩又冲他笑了一下。尽管他没 有再和那个女孩说一句话，也没有试图去弄清那个女孩的身 份或她住哪里，但是他反复在脑海中把玩和那个女孩一起参 加双人邮轮游的念头。1个月后，当他在加勒比海邮轮上四 处寻找那个女孩但没找到的时候，他感到非常失望。家庭医 生建议Stewart先生去看精神病医生，经过很长时间的考虑， 他最终接受了家庭医生的建议。 (4)个人史: stewad先生来自于1个小镇，他父母在那里有1个农 场。他是家里唯一不喜欢与其他孩子一起玩的孩子，大部分 时间1个人呆着。他在学校里的表现很好，并进人了1所农 业机构学习，准备接管父母的农场。十几岁时，他对心 灵学产生了兴趣。他阅读了大量这方面的书籍，并试图说服 同学相信:他可以仅仅通过意念就让物体移动。其他同学并 不能理解他所说的话，他也因为怪而名声在外。当他外出的 时候(当然很少这样)，他打扮得像1个牛仔，活脱脱1个从 西部片中走出来的人，有女孩子们常在背后嘲笑他。一次他 从书上了解到有1种含石油的石头，随后，他在自家农场一 角发现很多类似的石头。他和父母爆发了第1次真正的争 吵，因为他试图说服他们购买一些机器，用于从石头中榨油 并使自己大发一笔。还有一次，因为父母发现他在深夜看色 情电影，他们之间发生了争吵。他说父母在监视他，并指责 父母在自己的房间安装了窃听器和其他电子设备来观察他。 Stewa川先生有时会喝一点啤酒，曾想过在自己的土豆地里种 植大麻，但他从未使用过任何精神活性物质。 (5)家族史: 父亲的1个叔叔曾因精神分裂症接受过数次住院治疗。 (6)精神检查: 时间、地方和人物定向力好。他好像不太自在，对访谈 有疑虑。开始的时候甚至根本不愿开口。在访谈过程中，他 的话越来越多，并花了很多时间解释自己的想法。他的语言 连贯，但显得过于推敲、模糊，经常走题、赘述。他很乐于承 认自己相信超自然现象、心灵感应和超感觉力的存在，而且 他断言自己只要通过想象就能让某些事情发生。他还说有 时候能感觉到有事实上不存在的人存在，但坚决否认在周围 没有人时曾听到其声音或看到其影像。他透露自己可以从 数字或字母中(比如汽车牌照)发现隐含的信息。1个妇女 的车牌是“276”，表明她27岁大，并对性感兴趣。1个男人的 车牌中的“FA”表明车主很快就要做父亲了。当被问及他为 什么会想到1个并不熟悉的女孩会愿意和他一起参加邮轮 游时，他回答说那几天他一直想着那个女孩会和他一起去， 他喜欢那样，他试图通过心灵感应让其发生。他的IQ值为 110。躯体检查、血液检查(包括甲状腺功能)、脑电图和MRI 检查，没有发现异常。 (7)诊断: 患者有许多奇怪的念头，行为怪异，非常特别，但却没有 任何典型的精神病性症状。他有很多类似妄想的念头，但均 不符合一过性或持续性妄想障碍的诊断。诊断:精神分裂型 人格障碍。 (8)治疗经过: Stewari先生勉强同意定期看精神科医生，但坚决反对服 药治疗。数次面谈后，他宣称自己的农场有很多事要忙，他 不再来做进一步治疗了。 参 考 文 献 I KetySS，RosenthalD，WenderPH，etal.Mental illness inthebio- logical助dadoptivefa而liesofadoptedindividualsw抽havebecome 5山izophrenic:aprelimin脚 reportbased onp即chiatdcinterVi，5， ProcAnnu MeetAmPs卯boPadlo1Assoc ，1975，63:147一165 Z KendierKS.Dl句乡losticapproachestoschizotyPal哪哪nalitydiso记er: ahistoricalperspectivesch汤叩hrBull，1985，11:538一553 3 BuchananRW，Ca耳祀nter Vrl，Pe诩n亦tydisorders.In:SadockBJ， SadockVA，ediIO玲:CO田p此hensiveTexth沁kofPsychiatry(7山). Philade1Pbia:Uppincottwilliams&Wilkins，20(X):1096一1109 4 AmericanPsychiatricAssociation.Di嗯nostican(IStatisticalManualof Men山Disorde。，FOurtb Edition(DSM一IV).WasbingtonDC:A- mericanPsycbia苗cAs绷iation，1994，641一必5 (下转第167 页) ·167· 理行为起着重要的调控川，如此恶心循环，大大增 加了缓解期精神分裂症患者的抑郁、自卑。(3)由 于精神卫生知识及相关技能的匾乏，患者进人缓解 期，对患病后的工作及学习能力、疾病的预后、药物 有否严重的副作用(尤其是女性生育方面)等，往往 不知所措，由此而产生对今后生活的不确定感，亦容 易出现焦虑和抑郁。 3.2 心理干预可改善缓解期精神分裂症患者的抑 郁和自卑情绪 自尊是一个人赞许、喜欢自己的程度，低自尊能 降低自我价值感，导致孤独、抑郁、社交障碍[’〕，而 抑郁更是严重影响精神分裂症的生活，甚至导致自 杀〔，〕。因此，高度重视缓解期精神分裂症患者的抑 郁及自卑情绪，对促进患者的全面康复将具有十分 重要的意义。本研究中，我们发现缓解期精神分裂 症患者的不良内心体验，是由个人、家庭、社会多方 面的因素共同影响下形成的。针对社会、心理因素 引起的抑郁、自卑等负性情绪，我们进行了有针对性 的心理干预。据报道，对精神分裂症患者进行积极 有效的社会心理干预可减轻病人受损的程度，使其 重返社会，保证其生活质量[6川。本研究结果显示， 对缓解期精神分裂症患者进行6周的心理干预后， 其SES评分较心理干预前显著升高(P<0.01)，SDS 评分及抑郁患病人数较心理干预前显著下降(尸< 0.01)，说明恰当的心理干预，有的向社会普及 精神卫生知识可提高对精神疾病的认识，使民众对 精神病患者不再有偏见和歧视，使精神病患者不再 因无知或不正确的认识而产生烦恼痛苦和羞耻感， 从而减轻患者的心理负担，改善情绪状态。另外，通 过对缓解期精神分裂症患者的技能训练和个别心理 指导，提高了患者人际交往能力和社会适应能力，使 他们能够看到自生价值，体会到了正常人拥有的情 感体验，主动承担自己应负的责任和义务，从而提 高其自我评价，增强自信性和自尊心。 3.3 本研究的局限性 本研究样本量较少，且所选样本人群全部来源 于本院某病区，研究结果不具有广泛的代表性。但 结合本病区情况及本病区所具有的病人资源，以后 在有条件的情况下进行更大规模大样本研究。 参 考 文 献 汪向东，王希林.心理卫生评定量表手册.北京:中国心理卫生 杂志社，1999.194一195 汪向东，王希林 心理卫生评定量表手册.北京:中国心理卫生 杂志社，1999.318一320 中华医学会精神科分会编。中国精神障碍分类与诊断标准(CC- MD一3，第3版.济南:山东科学技术出版社，2加175一78 姜乾金.医学心理学.北京:人民卫生出版社，1998.202一229 李桂林，宗丽春，田淑英，张玉琦.早期心理干预对精神分裂症 后抑郁的影响.中国健康心理学杂志，2007，15(1):24一26 翁永振.向应强.陈学诗，等.精神分裂症院内康复措施及疗效的 一年随访.中华精神科杂志，2叨2，35(1):32一35 杜宪群.陈玉民.马秀青.集体心理干预对精神分裂症患者的康复 作用.中国行为医学科学，2001，10(5):科6一448 (上接第176页) S Besp司ovaIN，An罗loGW，DumerM，etal.Finemappingofthe sp13locuslillkedtoschizon城niaandschiZOtyPalp~ n目itydisor- derinaPuerto凡can伍而】y.Psychiatr G七net，2(X)5，15:205一210 6 Nakamare M，McCarl即RW，Kul，ickiM，etal.Fronto一tempo司 di加onnectivityinschizot即alpen幻nalitydisorder:ad迁山siontensor 111坦glngstu街·BiolP叮chia卿，20()5，58:468一478 7 Mi加poulouV，HarveyPD ，ZegaxeiliG，etal.Neuropsychulogical 钾南加明Ceinschi即tyPalpe眨旧n山tydisorder:1呷ortanceofworking memory.AmJPsychiatry，2(X)5，162:1896一l9()3 Asaxn ow JR.Chil以1加d一onse t，hlzotyPaldisorder:afollow一up stu勿朋dco功p画son withchil曲以心一onset 日chizoph花nia.JChild AdolescPsycb叩hartnac ol，2(X)5，15:395一4()2 SieverIJ，DavisKL.Thepath叩hysio10gyofschizophreniadi傲j司。: 伴比伴ctives五刀mthespeclruln.AmJPsychlatry，2(X抖，161:398一 413