性早熟

null女 性 性 早 熟女 性 性 早 熟杨冬梓正常青春发动的机制正常青春发动的机制下丘脑GnRH脉冲释放性腺发育性甾体合成第二性征呈现青春发育的临床判断（一）青春发育的临床判断（一）null评价青春期发育的分级 －Tanner 分级（乳房）Ⅰ级：乳晕平坦，乳头高度＜3 mm，在青春期前乳头可内陷或 外突 Ⅱ级：乳晕和乳头的直径增大，乳晕组织明显向外隆起，可被 触及,平均年龄9.8岁 Ⅲ级：乳房组织进一步增大超出乳晕的界限，整个乳房呈现一 个包含突出的乳晕、较Ⅱ级更为增大的乳头的平滑轮廓 ，乳头平均直径达4 mm ,平均年龄11.2岁Ⅳ级：乳房组织进一步发育，乳晕和乳头在乳腺组织上呈现一 个二级的隆起，这一现象是区分Ⅳ级与Ⅴ级的较好标志 ，而根据乳房的体积来区分则较易产生偏差, 平均年龄 12.1岁 Ⅴ级：发育成熟的乳房，乳头直径＞7 mm , 平均年龄14.6岁 青春发育的临床判断（二）青春发育的临床判断（二） 外生殖器发育（为性激素作用），阴道粘膜增厚肿胀,大小阴 唇着色，小阴唇增厚。在雌激素作用下处女膜肿涨、增厚 青春发育的临床判断（三） 性毛：阴毛、腋毛青春发育的临床判断（三）女孩的阴毛分期nullⅤ级：发育成熟阴毛，呈现成年女性特有的倒三角型分布模 式 ,平均年龄13.7岁 Ⅳ级：成熟型阴毛，浓密和卷曲的阴毛局限性分布在大小阴 唇和阴阜处,,平均年龄12.0岁 Ⅲ级：更黑、更粗糙、更卷曲的阴毛往上延伸至阴阜处,平均 年龄11.4岁 Ⅱ级：沿着大阴唇出现长而粗糙、色素丰富的阴毛，平均年 龄10.5岁 Ⅰ级：青春前期，无阴毛，全身体毛弯曲度小，密度低 评价青春期发育的分级 －Tanner 分级（阴毛）青春发育的临床判断（四）青春发育的临床判断（四）青春期身高生长突增null青春期发育的顺序、 平均年龄及相关因素null 9.8 10.5 11.412.88 10 12 14 16 18年龄中位数▼ 13.7成人阴毛▼ 14.6▼成人乳房▼初潮▼身高突增▼阴毛初现▼乳房初现null女性性发育异常的时间限定女性性发育异常的时间限定null女性性早熟 女孩在8岁前出现第二性征，10岁前初潮。 1998年上海报道1.7%，广州1999～2000年 调查为3.4%、女:男为23:1。女性性早熟 概念： 发生率：性早熟分类性早熟分类中枢性性早熟 • 病因中枢性性早熟 • 病因中枢性性早熟 • 临床现中枢性性早熟 • 临床表现 性征发育  PHV  骨龄增长加速  成年身高受损 外周性性早熟 外周性性早熟 nullMcCure-Albright 综合征性早熟的诊断 性早熟的诊断 性早熟的诊断 性早熟的诊断 性早熟的诊断（续） 性早熟的诊断（续） 性早熟的诊断（续） 性早熟的诊断（续） CPP与PPP的主要鉴别诊断表 CPP与PPP的主要鉴别诊断表CPP－Central Precocious Puberty 中枢神经系统。 PPP－Peripheral Precocious Puberty 周围性性早熟。 *－因不同检查方法结果不同,且青春期前及青春期正常范围有重叠。中枢性性早熟的治疗中枢性性早熟的治疗成年身高决定因素成年身高决定因素促性腺激素释放激素类似物GnRHa 促性腺激素释放激素类似物GnRHa  比GnRH有更强的生物活性和较长的半衰期  持续作用于受体使受体产生降调节 “药物性性腺切除”作用（暂时而可逆）GnRHa治疗ICPP指征GnRHa治疗ICPP指征GnRHa治疗CPPGnRHa治疗CPPGnRHa治疗CPP疗效 2年疗程 终身高增加  90％左右≥遗传身高  停药后半～2年月经来潮 GnRHa治疗CPP疗效GnRHa对生长的影响 头6个月生长速度（GV）改变小  6个月后GV↓  GV＜4cm/年影响终身高  GV↓影响因素 • 遗传 • BA（＞11岁开始）生长板衰老 • GnRHa剂量GnRHa对生长的影响GnRHa致GV减速对策GnRHa致GV减速对策 生长激素联合GnRHa rhGH 1.0 IU/kg· wk 使骨龄相应GV加倍 BA =13岁 6～7 cm/yr BA≤11岁 8～10cm/yr 影响疗效因素掌握 剂量与生长/成熟关系  开始治疗的骨龄（对剩余生长潜能判断 ＞12.5岁不用 ）  生长潜能（遗传，骨龄）  疗程至少2年。停药：女BA≈12.5y影响疗效因素掌握其他用药其他用药周围性性早熟的治疗 根据不同的病变选择治疗方法， 如功能性卵巢肿瘤的切除。  对外源性性激素摄入者停药后 性发育可自退。周围性性早熟的治疗不完全性性早熟的处理 发病因素大多不明，应长期随访。 不完全性性早熟的处理性发育过早的远期并发症性发育过早的远期并发症 性早熟病人有较高的月经不规则、肥胖、精神神经异常的发生率  较高的LH峰值和较大的卵巢容积  肥胖、PCOS发生率比正常同龄人高 J Clin Endocrinol & Metab,1999,84(1) GnRHa治疗真性性早熟后患儿的卵巢容积不能恢复（缩小）  GnRha 加GH治疗的患儿停止治疗后卵巢容积有增大的倾向  PCOS发生率比正常同龄人高 Bridges,et al:Clin Endocrinol ,1995,42(2)异性性早熟：先天性肾上腺皮质增生症 异性性早熟：先天性肾上腺皮质增生症  常染色体隐性遗传疾病  机理：肾上腺合成皮质酮的某些酶缺陷皮质激素合成障碍ACTH分泌增加雄激素分泌增加女性异性性早熟或女性假两性畸形类固醇生物合成途径双氢睾酮睾酮17雌二醇17羟孕稀醇酮17羟孕酮11去氧皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮质酮皮质酮醛固酮17  羟 化 酶21  羟 化 酶11  羟 化 酶5 还 原 酶芳 香 化 酶17、20碳链裂解酶胆固醇去氢表雄酮雌酮雄稀二酮类固醇生物合成途径nullnull先天性肾上腺皮质增生症（续）  表现： 阴蒂增大﹑阴毛及腋毛﹑多毛﹑痤疮﹑ 生长过速﹑骨龄提前，水盐代谢异常。  治疗： • 激素补充和畸形矫正 • 糖皮质激素如强的松﹑地塞米松 • 有明显水盐代谢异常者应用盐皮质激素。 • 2～4岁时手术矫形外生殖器。先天性肾上腺皮质增生症（续） null女 性 青 春 期 迟 缓女 性 青 春 期 迟 缓杨冬梓青春期延迟 指女孩13岁无第二性征发育，16岁仍无月经 初潮者。  发病率为0.4%～0.6%。 青春期延迟病因分类  体质性（特发性）青春期延迟  低促性腺激素型性腺发育不全  高促性腺激素型性腺发育不全或不发育病因分类 null低促性腺激素型性腺发育不全  中枢神经系统疾病  单纯促性腺激素缺乏  混合性垂体激素缺乏低促性腺激素型性腺发育不全 高促性腺激素型性腺发育不全或不发育 性腺发育不全  原发性卵巢衰竭  甾体类激素合成酶的缺陷高促性腺激素型性腺发育不全或不发育体质性青春期延迟  遗传：60%以上有阳性家族史  环境和营养  是正常发育的一种变异类型  一旦青春发动则有正常的青春发育体质性青春期延迟 诊断  病史和查体  家族中青春发育年龄  实验诊断： 包括骨龄测定、头颅MRI、测定促性腺激素、催乳素、肾上腺皮质激素和性腺激素水平， 和甲状腺功能测定等。  促性腺激素升高者需行染色体核型分析 诊断 治疗 治疗原则是去除病因和对因治疗  激素替代治疗  性腺切除  促进身高增长治疗null总 结 性发育提早或延缓均为对女性生理和心理损害的疾病  学习本内容的基础是了解生理性发育的正常值  诊断并不困难，难的是鉴别病因  治疗的原则是尽可能恢复或接近生理状态，包括心理、性器官发育和躯体发育  处理意见需要充分地与患者及其法律监护人知情同意 总 结null