体动脉-肺动脉转流术

null体动脉-肺动脉转流术 术后监护要点体动脉-肺动脉转流术 术后监护要点上海东方医院心血管外科监护室 马 敬 主任医师姑息手术的定义及目的姑息手术的定义及目的定义： 也称为减状手术； 目的： 不能作矫正手术的重症、复杂先心病 调整肺血流量 不适合作一期根治的重症、复杂先心病 现在姑息手术已经不再作为最终治疗。 姑息手术的种类姑息手术的种类1、体动脉-肺动脉转流术 BT（Blalock-Taussig shunt ）、改良BT、中央分流术（Waterson） 2、腔静脉-肺动脉转流术 Fontan、Glenn 3、解除右室流出道梗阻术 4、增加体-肺循环血液混合的手术 5、减少肺血流量的手术体动脉-肺动脉转流术-BT体动脉-肺动脉转流术-BT 体动脉-肺动脉转流术-改良BT体动脉-肺动脉转流术-改良BT体动脉-肺动脉转流术-中央分流体动脉-肺动脉转流术-中央分流体动脉-肺动脉转流术适应症体动脉-肺动脉转流术适应症病种： 1、三尖瓣闭锁 2、肺动脉闭锁 3、TOF 条件： 1、肺血少 2、不宜作一期根治 3、右室、肺动脉 发育不全体动脉-肺动脉转流术的目的体动脉-肺动脉转流术的目的 改善低氧血症 增加肺血流量 促进肺血管发育术式比较术式比较 B-T 中央分流B-T分流优点 B-T分流优点 手术简单,损伤小 避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压分流量随着生长逐渐增加 可用于新生儿和小婴儿 B-T分流的缺点 分流时间短 2/3患儿2年后血供不足脉压差增宽,舒张压低 舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动增加心脏容量负荷 肺血过多（经典）损伤上肢血管中央分流的优点 中央分流的优点 暴露清楚,操作简单 术后分流血均匀分布在双侧肺动脉,使左右肺动脉均衡发育,更接近自然生理,且远期不易引起左.右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心脏表面,根治手术时拆除容易,开胸时不易损伤 中央分流的缺点人工管道直径太粗导致双侧肺充血,加重心脏负担直径太细达不到治疗效果,分流难以控制 增加心脏容量负荷 肺血过多脉压差增宽,舒张压低 舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动术 后 监 护要点-1辅助通气术 后 监 护要点-1辅助通气辅助通气：呼吸道通畅,保证通气,防止机体缺氧. 术后肺灌注 血流量过多肺部渗出 性改变肺间质水肿辅助通气 时间要长（48-72小时后考虑撤机）过早脱机气道正压 突然下降加重肺内渗出血痰床旁X线胸片出现肺内渗出 性改变调整PEEP(4-6cmH2O 甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药减轻肺内渗出术 后 监 护要点-2保持人工管道通畅术 后 监 护要点-2保持人工管道通畅术 后 监 护要点-3血压监测术 后 监 护要点-3血压监测 保持血压稳定,维持在正常稍高(收缩压80-90mmHg,平均压在60mmHg左右)血压过高 吻合口易 出血血压过低 转流血管 易阻塞.术 后 监 护要点-4 Hb监 测术 后 监 护要点-4 Hb监 测 血红蛋白不 可过高，维 持120- Hb过高或血 液粘滞度高 将使血流缓 慢，转流血 管易阻塞140g/L术 后 监 护要点-5 SPO2监 测术 后 监 护要点-5 SPO2监 测 SPO2过低： 1、提血压 2、减PEE 3、人工管道SPO2过高： 1、加PEEP 2、降血压 3、降氧浓度术 后 监 护要点-6心功能监 测术 后 监 护要点-6心功能监 测 动脉或静脉采样： 血清乳酸变化率 <0.75mmol/(L.h)左心： 前负荷加重 右心： 后负荷可能加重术 后 监 护要点-7其他术 后 监 护要点-7其他膈神经损伤 胸导管或迷走淋巴管损伤 喉返神经损伤 严重的并发症及处理严重的并发症及处理渐进性低氧血症 人工血管有堵塞趋势处 理: 1、选用儿茶酚胺类药物 2、肝素应用 3、尽可能少用止血药和凝血因子 4、维持HCT在38%-45% 5、纠正代谢性酸中毒 6、SPO2低于70%时尝试吸NO 7、必要时开胸探查,清除血栓 严重的并发症及处理严重的并发症及处理恶性心律失常1、心跳骤停 2、频发早搏及快速心律失常处 理: 1-紧急开胸（管道堵塞可能性极大） 2-调整容量、电解质、抗心律失常药物应用。监护要点监护要点总结1、血氧 2、血压 3、血痰 4、血气null