小儿疼痛

null小儿疼痛小儿疼痛 哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室 教 师： 刘金锋 小儿镇痛的意义小儿镇痛的意义传统观点 ：新生儿、婴幼儿 神经系统发育 不健全，对疼 痛敏感性反应差 近年发现： 新生儿就能感 知疼痛 忽视小儿疼痛治疗不仅造 成身心健康伤害，而且对 其心理发育和成年后对疼 痛的反应亦有很大的影响 第一节 小儿疼痛的特点 第一节 小儿疼痛的特点 早发性早发性孕20周孕20-37周孕30周孕37周有感受疼痛的神经末梢 皮肤到脑皮 层的传导通 路传导通路 已基本完成 脊髓丘脑束已完全髓鞘化丘脑皮层束 纤维已完全 髓鞘化 敏感性敏感性小儿年龄越小越易感知疼痛 感觉神经传导速度6个月前较慢，6个月时达到成人值 传导通路含较多无髓鞘纤维，兴奋性低，传导慢但持久利于疼痛刺激快速传导到大脑皮层 小儿的大脑控制能力较差，皮层下常处于释放状态，有利于提高疼痛的敏感性高应激反应性 高应激反应性 神经系统发育不健全，不能很好控制和调节疼痛反应 神经组织具有易损伤性，骨骼、肌肉、韧带等不健壮对神经护作用较差 危害性往往比成人更严重如：呼吸加快可能转变为哮喘或喉痉挛，血压升高可能引起颅内出血等。 回避性回避性加重病情 影响小儿的心理发育 易疲劳性易疲劳性原因：突触少，神经介质产生释放少，使 神经冲动的传导出现易疲劳性 临床现：短痛，即使致痛因素持续存在小 儿也常表现为阵发性疼痛第二节 小儿疼痛的评估 第二节 小儿疼痛的评估 疼痛评估的特殊性疼痛评估的特殊性特殊性需多种方法综合评定自我评估法词少疼痛语言表达能力差不确切行为评估法生理评估法语言评估视觉模拟null1 视觉模拟量表（visual analogue scale) ① 线性图：长度为10cm，适于5岁以上小儿 ②脸谱示意图：多幅易为小儿理解的笑及哭的脸谱， 适用于更小的患儿。 null2 语言评估：较敏感，仅适用于7岁以上 ①语言评价量表(VRS) 0 无 痛 1 轻微痛 2 中度痛 3 重度痛 4 极重度痛（不可忍受的痛） ②数字评价量表 (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛 ③疼痛问卷表 null 2）简化McGill疼痛问卷表（short-form of McGill pain questionnaire ,SF-MPQ） 疼痛描述词 无痛 轻微痛 中度痛 重度痛 跳痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 反射痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 刺痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 锐痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 夹痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 咬痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 烧灼痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 创伤痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 剧烈痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 触痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 割裂痛 0 ）— 1）— 2）— 3）— 疲劳 0 ）— 1）— 2）— 3）— 不适感 0 ）— 1）— 2）— 3）— 恐惧感 0 ）— 1）— 2）— 3）— 折磨感 0 ）— 1）— 2）— 3）— VAS 无痛〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡最剧烈痛 PPI0 无 痛 1 微痛 2 疼痛不适 3 痛苦 4可怕 5 极度痛null 3 行为评估法哭闹null4 生理评估法 只有在剧烈疼痛时才出现明显的生理改变，具 有疼痛的特异性。 第三节 小儿疼痛的治疗 第三节 小儿疼痛的治疗 治疗基本原则治疗基本原则 药物治疗为主 慢性疼痛使用药物和非药物综合治疗 药物剂量应按儿童的年龄使用 WHO三阶梯原则适用于儿童 药物治疗 药物治疗 分类非阿片类镇痛药 阿片类镇痛药 辅助药物治疗 (一)非阿片类镇痛药(一)非阿片类镇痛药镇痛强度：轻、中度镇痛 作用原理：抑制环氧化酶、减少前列腺素 副作用：胃溃疡，干扰血小板和肾功能 药代动力学和药效学：几乎与成人相同 常用药：阿司匹林、醋氨酚、布洛芬、萘普生 吲哚美辛、双氢灭酸。 常用药物常用药物铜洛酸布洛芬 (二)阿片类镇痛药 (二)阿片类镇痛药 镇痛强度： 中、重度 药理特点：镇痛效果好，安全范围大 剂量有明显的个体差异 必须对呼吸和循环功能进行监护 吗啡(morphine)的作用机理吗啡(morphine)的作用机理吗啡的药理特性吗啡的药理特性1 适应证： 急性剧烈疼痛、术后镇痛、癌性镇痛；50ug/kg(<2岁) 2 不良反应： 呼吸抑制 平滑肌激动作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留 成瘾性和耐受性 急性中毒：纳络酮 呼吸支持 3 禁忌证： 婴儿、分娩及哺乳期妇女 慢支、支气管哮喘、肺心病 颅内压升高 肝功能严重损害的病人null 可待因 lmg／kg /4h 氧可酮 0.1mg／kg /4h 美沙酮 0.1mg／kg /6-24h 芬太尼 0.001mg／kg /1h(三)辅助药物治疗 (三)辅助药物治疗 慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅助治疗药物 ①三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、去甲替林 ②抗惊厥药:卡马西平。 局部和区域麻醉 局部和区域麻醉 是婴幼儿术中和术后常用的麻醉和镇痛技术 优点：减少全身阿片类药物的使用 方法：单次或经导管给药 药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 途径：骶管阻滞、外周神经阻滞、硬膜外腔阻滞 （硬膜外镇痛加适量吗啡、氯胺酮可减少局麻药用量 和增强镇痛效果） (一)骶管阻滞 (一)骶管阻滞 特点：体表标志明显 方法：单次注射法或持续给药法 用药：单次加用芬太尼、二醋吗啡和氯胺酮 效果评定：肛门括约肌张力试验 (二)外周神经阻滞 (二)外周神经阻滞 特点：定位不准，常需使用外周神经刺激器定位 方法：①阴茎神经阻滞 ②髂腹股沟和髂腹下神经阻滞 ③股神经阻滞等 用药：0.125％布比卡因 最大剂量为2mg／kg(加用肾上腺素时为3mg／kg)(三)硬膜外腔阻滞 (三)硬膜外腔阻滞 特点：血流动力学稳定，用于4kg以上或3个月以上小儿 方法：单次或连续给药 用药：局麻药、局麻药与阿片类制剂合用 按每6-8小时，30～50μg／kg给药，呼吸抑制少吗啡有效安全剂量7一l0岁 1.5mg10—13岁 2.0mg 3-7岁 l.0mgPCA或NCA PCA或NCA ①病人自控镇痛术(patient controlled analgesia,PCA) PCA：≥7岁 静脉PCA (以lml溶液＝l0μg／kg吗啡为例) 每次剂量lml，速率lml／h， 锁定时间5分钟，4小时限量13ml ②护士控制镇痛术(nurse controlled analgesia,NCA) NCA：＜7岁 镇痛需要监测病人呼吸和循环功能 谢 谢！ 谢 谢！