骨关节化脓感染，骨关节结核

nullnullSuppurative Infection of Bone and Joint本次课的目的和要求本次课的目的和要求1. 熟悉急性化脓性骨髓炎的发病机理、病理生理及演变。 2. 掌握急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎的早期诊断和治疗原则。 3. 掌握骨、关节感染性疾病的鉴别诊断。 教学教学内容1. 急性化脓性骨髓炎的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗。 2. 慢性化脓性骨髓炎的临床特征及治疗要点。 3. 化脓性关节炎的临床特点。null骨关节系统感染 化脓性感染 结核 螺旋体感染 布氏菌感染 棘球蚴感染null化脓性骨髓炎(Suppurative Osteomyelitis) 急性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎 骨脓肿 硬化性骨髓炎 化脓性关节炎骨与关节化脓感染包括病因病因致病菌 金黄色葡萄球菌75% 乙型链球菌10% 其他 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 肺炎双杆菌感染途径感染途径血源性 创伤后 直接蔓延 急性血源性骨髓炎 Acute Haematogenous Osteomyelitis急性血源性骨髓炎 Acute Haematogenous Osteomyelitis12岁以下>80% 男女 4：1 长骨干骺端 胫骨上下端、股骨下端、肱骨上端发病因素发病因素病灶：其他部位感染性病灶 机体抵抗力↓ 细菌数量与毒力 菌血症、败血症、脓毒血症null急性血源性骨髓炎病理演变（Star学说）骨内压↑细菌停留 急性炎症蔓延感染 髓腔密质骨穿破骺板关节囊附着的外层骨板骨髓腔急生感染 骨膜下脓肿蜂窝织炎窦道 关节囊现向皮下蔓延向皮下蔓延皮下脓肿关节感染 关节感染 nullnullnull病理特点（Pathology） 早期骨质破坏、坏死为主 后期以新生骨形成，骨性包壳 骨破坏、坏死和新骨形成并行null 髓内滋养动脉炎性栓子栓塞内2/3骨皮质坏死 骨膜下脓肿致骨膜血管栓塞外1/3骨皮质坏死 内、外层血管均栓塞整段骨干骨坏死急性血源性骨髓炎骨坏死坏死骨的转归坏死骨的转归炎症被控制 — 再血管化 与周围组织脱离 — 死骨 骨膜未被感染形成新骨—骨包壳 骨膜被感染无新骨形成— 感染性骨缺损及病理性骨折病程的转归病程的转归 (抵抗力、细菌毒力、治疗措施决定) 痊愈 局限性脓肿 弥漫性骨髓炎 慢性骨髓炎：死骨、死腔、窦道、骨包壳 急性化脓性关节炎null临床表现（Clinical feature） 年龄 儿童多见 男：女=4：1 好发部位 胫骨上下段和股骨下段，肱骨上段 全身症状 起病急，中毒症状重，高 局部症状 早期局部剧痛,皮温升高,脓肿穿进皮下时,红、肿、热、痛及功能障碍 化验检查 血常规检查 脓培养null早期诊断的根据 1、起病急，高热全身中毒症状明显 干骺端（患部）持续剧痛、深压痛 WBC和中性WBC↑↑ 2、局部分层穿刺 3、X线片：2周内，松质内模糊阴影， 纹理不清 2周后，虫蛀样骨破坏，骨 膜反应 4、ECT：48小时99m Tc浓集 5、MRI：骨内病灶T1信号加强 nullnull急性血源性骨髓炎X线表现 null鉴别诊断：Differential diagnosis 急性蜂窝组织炎：非干骺端一侧局部红肿、 热、痛、压痛明显 化脓性关节炎：关节疼痛剧烈关节腔穿刺 检查 恶性组织细胞淋巴瘤（Ewing瘤）： 肿瘤性发热、疼痛、骨干部位，分层骨膜反应，穿刺病理性组织检查null 治疗原则 预防中毒性休克和并发多处感染 局部治疗应早、力争急性期治愈 防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎null治疗(Treatment) 1、全身支持 少量多次输新鲜血，球蛋白,进食高蛋白，维生素饮食 降温 保持水电解质平衡,纠正酸中毒 2、抗生素治疗 早期、联合、大剂量广谱抗生素，药敏，调整抗生素，体温正常2-3周停药。若用药48-72小时后症状不能控制即手术治疗null3、局部处理 早期引流病灶，降低骨内压 阻止炎症扩散及死骨形成 减压术（钻孔、开窗） 闭式灌洗吸引 引流管拔除指征 引流液清晰、变少 体温下降至正常 引流液3次细菌培养 或维持2周nullnull4、肢体制动 患肢用石膏托或皮牵引制动 止痛、防止关节挛 缩及病理性骨折null 如何避免形成慢性骨髓炎 提高诊断水平，早期明确诊断， 早期治疗 早期大量应用敏感抗生素 使感染灶局限化，防止死骨形成 选择正确的手术方式null化脓性关节炎 （Suppurative arthritis）null 关节内化脓性感染 多见于儿童 好发于髋、膝关节、其次为肘、肩及踝关节 病因：金葡约85%，白葡、脑炎双球菌，大 肠杆菌，肺炎球菌等一般特征null感染途径 血源性感染：上呼吸道感染、皮肤疖肿， 毛囊炎等 直接蔓延：邻近关节的化脓性病灶直 接蔓延到关节，如股骨上 端或髂骨髓炎蔓延到髋关节 直接感染：开放性关节损伤，关节穿刺， 关节内手术，病源菌直接进 入关节null病 理 Pathology1、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节液 稀薄浆液状，关节软骨 未遭破坏，约2-3天。此 期治愈，关节功能良好。 2、浆液纤维素性渗出期：炎症侵犯到滑膜下 层，渗出液是浆液纤维素性， 粘稠，关节软骨破坏，此期 治愈，关节将丧失部分或大 部分功能。null3、脓性渗出期： 炎症扩张到关节囊纤维层，黄色脓性渗出液，关节软骨破坏加重，可侵入骨端松质骨，形成骨髓炎。 全身感染症状重，肺脓肿、脑脓肿、肾皮质脓肿等瘘道形成。 关节功能丧失，病理性脱位，关节纤维性强直或骨性强直。null临床表现及诊断(Clinical features and diagnosis) 起病急、高热、中毒症状重、中毒性 休克或多处感染灶。 疼痛剧烈，半屈位，局部肿胀，压痛 皮温升高。 化验、WBC↑、中性粒细胞↑ 关节穿刺：早期浆液性，以后脓性， 镜检大量白细胞、脓细 胞。 细菌培养及药敏试验。nullX线片：早期关节肿胀，积液，关节间隙变宽 后期关节间隙变窄，可有骨质破坏，增 生，关节间隙消失，骨性强直，病理性 脱位。 诊断：临床表现，关节穿刺检查及化验检查 X线表现出现较晚，不能做为诊断依据。null 化脓性关节炎null 化脓性关节炎null鉴别诊断null治疗（Treatment） 早期诊断和早期治疗是治愈 感染，保全生命和关节功能 的关键 原则：全身支持疗法、广谱抗生素 应用，消除局部感染病灶null1、全身支持疗法 对症：高温、水电解质、酸中毒 增强抵抗力：少量多次输新鲜血 进高蛋白，高维生素饮食 2、广谱抗生素：先用大量联合广谱，疗程 充足后依药敏及临床调整 抗生素 null3、感染关节处理 ①关节腔内注入抗生素：浆液渗出期，抽净积液 后注入抗生素，每日1- 2次，直到关节液清亮， 镜检正常 ②关节腔灌洗：浆液纤维性渗出期，关节镜下清 除脓苔、冲洗关节腔，置入抗生 素持续滴注负压引流装置。 ③关节切开引流：脓性渗出期，或无关节镜的浆液纤维 性渗出期。 切开关节囊，彻底清理关节腔，置入 闭合式冲洗引流装置。nullnull 4、患肢制动 5、矫形手术改善关节功能，关节于非功能位强直或病理性脱位nullBone and Joint Tuberculosis 四川大学华西医院骨科 段宏 本次课的目的和要求本次课的目的和要求1.掌握 骨、关节结核的病因、病理。 2.熟悉脊柱、髋关节结核的临床表现、诊断和治疗。教学内容教学内容1. 骨、关节结核的病因、病理及分类。 2.脊柱、髋关节结核的临床表现、诊断和治疗。 null 概 论null发病特征（Feature of morbidity） WHO 急性结核病人1500-2000万 骨关节受累 5%-10% 活动性骨关节结核 75万 脊柱 50% 膝、髋关节各 15% 其他关节 20%null发病年龄： <30岁 >80% <10岁 1/3null骨关节结核是一种继发性结核 原发病灶 大多 肺结核 少数 消化道结核 骨关节结核 少数 原发性结核的活动期 多数 原发病灶静止期或痊愈nullnull高危人群：曾感染结核或高发区来的移民 糖尿病或慢性肾衰者 吸收不良或营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者null微生物学：牛型分枝杆菌 血液途径传播null病 理 学（Pathology）1、组织病理学渗出期 增殖期 干酪样变性期修复 形成脓肿null2、临床病理过程 1）单纯骨结核： ①松质骨结核 中心型： 边缘型：死骨易被吸收，骨质缺损脓肿 ②皮质骨结核：局限性溶骨破坏，有新骨 形成 ③干骺端结核：溶骨性破坏，有新骨形成 单纯骨结核穿破皮肤→窦道死骨空洞 脓肿吸收nullnull2）滑膜结核 滑膜丰富的关节（膝、髋、肘、踝、肩） 早期滑膜炎症浸润，关节内浆性渗出 晚期滑膜乳头样增生和结核结节，深层干酪样坏死、关节内脓性渗出液null3）全关节结核 Joint Tuberculosis骨结核：骨→软骨下、软骨、 滑膜结核：滑膜→软骨下方， 破坏软骨下骨板全关节→窦道nullnull晚期骨关节结核的并发症： ①病灶周围脓肿或经筋膜间隙流向远处 ②骨结核、浅表的关节结核形成窦道，混合 感染。持久的混合感染 ③病理性骨折、脱位、半脱位 ④关节畸形、强直 ⑤肢体短缩畸形 ⑥脊髓、神经根受压肝肾功损害 内脏淀粉样变 全身慢性中毒、贫血死亡null临床表现（Clinical feature）病程发展缓慢 结核中毒症：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲 减退、贫血 少数起病急骤，有高热毒血症状 骨关节结核转为全关节结核时，有高热， 寒颤等症 髋关节结核时患儿诉膝关节痛，儿童“夜啼null局部表现（Local feature）多为单发 浅表关节→肿胀和疼痛、膝关节浮髌试 验阳性，深部关节或脊柱肿胀不明显。 早期关节活动受限、跛行。 晚期关节呈梭形肿胀、疼痛、功能障碍 肌肉萎缩 。 髋关节时“4”字试验、托马斯征阳性。null冷脓肿（寒性脓肿） 脓肿局限于病灶附近，缺乏红热等急性炎症反应。冷脓肿体表溃破 窦道 内脏空腔器官 内瘘 外瘘null晚期病变静止时可遗留： 1、关节腔纤维性粘连或纤维性强直产生 关节功能障碍； 2、关节非功能位挛缩，如屈曲挛缩畸形、 脊柱后突畸形； 3、小儿骨骺破坏，肢体不等长null实验室检查： 血常规：贫血 10% WBC ↑ 红细胞沉降率：活动期↑ ，静止期正常 结核菌素试验：意义不大 豚鼠接种：方法复杂（阳性率高）6-7周获得结 果。 脓液结核杆菌培养阳性率70% 。 病理检查：不易诊断的滑膜结核、骨关节结核，意 义重大。nullX线检查 初期X线片：局部骨质疏松，关节间隙，椎间隙 变窄，周围少量钙化的骨质破坏灶， 骨膜增生。病变进展，表现为囊性灶 伴边缘硬化和骨膜炎。可出现死骨和 病理骨折。CT检查：难于明确诊断和定位的脊柱结核，髋关 节结核（6-8周后）MRI：炎症浸润阶段显示异常，脊柱结核脊髓有 无受压和变性 B超：探测脓肿大小和位置null诊 断 Diagnosis 结核病史 临床表现 影像学检查 血沉↑ 必要时病理检查null治 疗 原则：早期治疗，最大限度保持骨关节功能 全身治疗和局部治疗相结合 手术治疗null（一）全身治疗 1、支持疗法：休息、营养 2、抗结核药：异烟肼，利福平和乙胺丁醇、链霉素为一线药 联合用药，异烟肼+利福平或异烟肼+乙胺丁醇 严重病人三种药物同时应用 三个月一疗程null 治愈： 1、全身情况良好、体温正常、食欲良好； 2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合； 3、X线片：脓肿缩小乃至消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 4、3次血沉正常； 5、起床活动1年后仍保持上述4项指标，可 停药，需定期复查。null（二）局部治疗（Local Treatment） 1、局部制动：石膏固定与牵引 全身药物治疗联合局部制动，疗效更好null2、局部注射（Local Injection）膝关节早期单纯性滑膜结核病例 常用药物：链霉素或异烟肼，或两者合用 链霉素 0.5g-1g 异烟肼 100-200mg 每周1-2次，三月为一疗程 特点：药量小，局部药物浓度高，全身反应轻 关节积液减少：转清、表明有效null3、手术治疗（Operative method）（1）脓肿切开引流：“冷脓肿”有混合感染，体 温高，中毒症状重，全身情况差，不能耐 受病灶清除术时。 （2）病灶清除术：将病灶内的脓液、死骨、 结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清 除，称为病灶清除术。null病灶清除术手术适应证：① 有明显死骨和大脓肿形成 ② 窦道流脓经久不愈 ③ 骨结核髓腔压力过高 ④ 滑膜结核药物治疗效果不佳 ⑤ 脊柱结核伴有脊髓受压null禁忌证 1、伴其它脏器活动期结核者 2、混合性感染、体温高、中毒症状重 3、合并其他疾病不能耐受手术者null（3）其他手术： 关节融合术：关节不稳或关节破坏 关节置换术：病灶静止，骨关节炎重 截骨融合术：矫正畸形nullnullnull预 防 改善卫生条件 改善营养 骨关节结核病人应早治null第二节 脊柱结核 （Spinal Tuberculosis Pott disease）null发病率（Incidence of disease）占骨关节结核50% 男比女多见，儿童成人均发生，10岁 以下多见 最常受累的椎体是L1，骶髂关节，骶椎 和颈椎相对少见 颈椎结核截瘫率高null病理（Pathology）椎体结核分中心型和边缘型1、中心型，10岁以下。胸椎，进展快，椎体 压缩。 2、边缘型，成人多见，腰椎、椎体上下缘， 易侵犯椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏是 本病特征。nullnull寒性脓肿椎旁脓肿 流注脓肿→腰大肌→（下胸椎及腰椎） 髂窝→腹股沟深部→阔筋膜下、膝上部位null临床表现（Clinical Feature）病变部位疼痛和结核中毒症状 体征：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限 脊柱后突畸形，神经系统障碍，截瘫， 窦道null颈椎结核： 疼痛+神经根受刺激，上肢麻木；咳嗽，喷嚏时疼痛与麻木加重 神经根受压，疼痛剧烈。 双手托下颌，头前倾，颈短缩。 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽。null胸椎结核：背痛，脊柱后突畸形十分常见， 下胸椎病变——腰骶部疼痛null腰椎结核： 双手托腰部，头及躯干向后倾，重心后移，减轻体重对病变椎体的压力 拾物试验阳性 腰大肌脓肿→腰三角、髂窝、腹股沟处摸到脓肿null影像学检查X线片： 脊柱生理曲度变化：颈、腰椎前凸消失，胸 椎后凸畸形 椎体破坏、压缩、骨小梁模糊、空洞、死骨 椎间隙变窄 冷脓肿阴影：咽后阴影增宽 胸椎有园形椭园形阴影 腰大肌阴影膨隆nullCT检查：软组织病灶的界限及证 实骨质破坏程度 MRI检查：增强的MRI区别脓肿与 肉芽肿组织null诊断（Diagnosis）病史 临床表现 影像学检查 血沉增快 确诊需作病灶或软组织的病理检查null鉴别诊断： 1、强直性脊柱炎：多有骶髂关节炎症，血 清HLAb-27阳性 2、化脓性脊柱炎：急性化脓性感染中毒症 状、体征。 3、腰椎间盘突出症：腰痛有下肢神经根受 压症状、血沉正常、无骨 质破坏null4、脊柱肿瘤，老年人，椎体破坏、椎间 隙正常，无椎旁冷脓肿影。 5、嗜酸性肉芽肿、胸椎，12岁以下，椎 体均匀性压扁成线条状，椎间隙正常， 无全身症状。 6、退行性脊椎骨关节病，老年，椎间隙 变窄，椎体边缘及关节突增生、硬化， 无骨质破坏。null治疗（Treatment）目标：根除病灶 治疗神经功能障碍 防止脊柱畸形 1、抗结核药物治疗null2、手术治疗 Surgical treatment： 手术适应证： ①诊断不明需行组织学检查 ②压迫脊髓出现神经损伤需行减压； ③死骨、脓肿和窦道形成 ④需行矫形的晚期结核引起的脊柱畸形null脊柱结核并发截瘫 （Spinal Tuberculosis with Paraplegia）脊柱结核中发生率10% 胸椎结核合并截瘫多见 其次颈椎、颈胸段、胸腰段、腰椎最少见null发病机制（Etipathology）1、骨病变活动型截瘫： 脓肿，干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致。及时手术减压效果好。null2、骨病变静止型截瘫： 增厚硬膜、椎管内肉芽组织纤维化，脊柱后突或病理性脱位的椎管前方骨嵴压迫脊髓。 3、脊髓血管栓塞，脊髓变性、软化、 致瘫痪nullnull临床表现和诊断 （Clinical feature and diagnosis）脊柱结核的全身症状和局部表现外，脊 髓受压迫的表现。 腰椎穿刺脑脊液呈现完全性或不完全性 梗阻。 CT和MRI显示病灶部位脊髓受压。 MRIT1T2加权像脊髓信号变化，有助于 判断预后。null治疗（Treatment） 脊柱结核出现神经症状，影像学有脊髓受压，且受压节段与临床症状体征一致时，原则上都应手术治疗。 手术方式： 前路清创减压 支撑植骨融合。null影响预后因素① 年龄 ② 病变位置 ③ 脊髓受损程度和受压时间null第三节 髋关节结核 Tuberculosis of hip joint儿童多见，单侧居多 单纯滑膜结核 单纯骨结核全关节结核null临床表现 Clinical feature结核中毒症 早期为疼痛，小儿夜啼，常诉膝部痛，易误诊 骨科特殊体征： “4”字试验：阳性 髋关节过伸试验：阳性 托马斯（Thomas）征：阳性nullnullnullnull影像学检查 X线片：早期骨质疏松、关节囊肿胀 进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏 空洞、死骨或头消失 病理性后脱位 CT、MRI：可获得早期诊断null诊断：病史、症状 体征 影像检查null鉴别诊断1、急性化脓性髋关节炎：骨结核病灶穿入关 节时急性发病，伴有全身中毒症状，应穿 刺，作涂片检查和细菌培养 2、慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核 合并混合感染的鉴别 3、强直性脊柱炎，男性青壮年、双侧骶髂关 节发病null4、儿童股骨头骨软骨病 股骨头骺骨化中心扁平、破碎、囊性改变、 血沉正常 5、一过性（暂时性）髋关节滑膜炎 7岁以下，过度活动史 疼痛、跛行、X线片正常 2周即愈null1、全身支持及抗结核药维持 2、局部治疗 皮肤牵引：髋部疼痛伴有肌痉挛或屈曲畸形 关节内注射抗结核药物 3、滑膜切除术：单纯滑膜结核、积液多 4、病灶清除术：积脓或死骨，或早期全关节结核，为 了挽救关节功能治 疗null5、病灶清除术+髋关节融合术 　　①局部活动性病变：脓肿、窦道 ②病变静止，关节疼痛或畸形 6、全髋关节置换： 部分病人在严格抗结核药物控制 7、转子下截骨 髋关节屈曲、内收畸形回顾：本次课的目的和要求回顾：本次课的目的和要求熟悉急性化脓性骨髓炎的发病机理、病理生理及演变。 掌握急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎的早期诊断和治疗原则。 掌握骨、关节感染性疾病的鉴别诊断。 骨、关节结核的病因、病理。 脊柱、髋关节结核的临床表现、诊断和治疗回顾：本次课的教学内容回顾：本次课的教学内容急性化脓性骨髓炎的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗。 慢性化脓性骨髓炎的临床特征及治疗要点。 化脓性关节炎的临床特点。 骨、关节结核的病因、病理及分类。 脊柱、髋关节结核的临床表现、诊断和治疗。 提问思考提问思考5岁小儿，发热1周。开始出现不愿活动右下肢。问诊和查体时应重点注意哪些？ 参考目参考书目实用骨科学（第二版）。胥少汀等主编。人民军医出版社；2003 Principles of Orthopedic Pratice。Dee Hust, Gruber Kottmeier。世界图书出版公司，1997 骨科手术学。王桂生。人民卫生出版社；1991nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull