寰枢关节后路融合术

寰枢关节后路融合术 王 超 北京大学第三医院骨科 100083   对寰枢关节不稳定须行关节融合术，后入路融合术远比前路多用。以往有钢丝固定法、 椎板夹固定法、环形 Luque 固定法、多孔钢板固定法，近几年又有 Apofix 、 Atlas 线缆、 Mage rl 、 Cervifix 和枕颈 CD 等多种手术方式。我们发现这些方法存在着这样或那样的缺点。为了 获得更好的治疗效果，我们设计了三种从后路融合寰枢关节的方法，即改良 Magerl 术、寰枢 椎侧块钉板固定术和使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定术。 手术适应证 对寰枢关节不稳定不伴有严重鹅颈畸形的病例（这种病例在颈椎屈曲时寰枢关节也不会 出现很严重的移位，下颈椎可以充分后凸）施行改良 Magerl （经寰枢关节螺钉固定）术。对 有鹅颈畸形的病例施行寰枢侧块钉板固定术。对寰枢关节不稳定伴有先天性寰椎枕骨化畸形 的病例施行使用枢椎椎弓根钉和枕颈固定板的枕颈固定术。 手术方法 1. 改良 Magerl （经寰枢关节螺钉固定）术 全身麻醉。俯卧位，用 Mayfield 头架将颈椎固定于屈曲位。做由下项线至 C5 棘突的枕颈 后正中切口。将枕下小肌群由中线分开，剥露出寰枢椎后弓。将 C2 神经根及血管丛挑起，显 露出枢椎椎弓峡部上面及枢椎上关节面后缘。在 C2 下关节突与椎板交界部的下缘用尖手锥沿 椎弓峡部的纵轴钻入。使锥尖由枢椎上关节面的后 1 ／ 3 部穿出。用 X 线透视侧位观察，手锥 的方向应正对寰椎前弓后缘中点。换用直径为 3.0mm 的钻头沿手锥的孔道钻入。在进入寰椎 侧块前，用力下压枢椎棘突，使寰枢关节充分复位，再将钻头钻入侧块。对侧同样操作。取 出一侧钻头，拧入直径为 3.5mm 的全螺纹钛钉，长度以钻头进入的深度为准。最后拧入对侧 的螺钉。用磨钻将寰枢椎后弓表面磨粗糙，由髂骨后部掏取约 20g 松质骨，剪成颗粒状，植 入寰枢椎后弓表面及其间的区域，压实。放置引流管后逐层关闭切口。 2. 寰枢椎侧块钉板固定术 俯卧位，用颅骨牵引维持头颈的稳定性，使颈椎稍微屈曲。做颈后正中切口，显露出寰 枢椎后弓，将 C2 神经根和血管丛向下推开，显露出寰椎后弓下面与侧块的后面相延续的部位 ，由此可以探及 C1 椎弓根的中部。在 C1 后弓后面与 C1 椎弓根中轴线的延线相对应的部位即为 置钉的穿刺点 ( 图 1) 。用尖手锥向 C1 侧块穿刺，深度控制在 26 ～ 30mm , 攻丝后拧入相应长度的 椎弓根螺钉。将 C2 神经根和血管丛向上挑起，显露出 C2 椎弓峡部的上面和内缘（椎管外壁） 。在 C2 下关节突根部中点用磨钻突破骨皮质，用手锥沿椎弓峡的上面和内面皮质下逐渐深入 ，达到椎弓根。攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。选择相应长度的固定板，弯成一定的曲 度，连接寰枢椎固定螺钉的尾端，用螺母将板与钉锁紧 ( 图 2) ，使寰枢关节在解剖复位的情 况下稳定。植骨方式与经关节螺钉固定术相同。 图 1 寰枢椎侧块穿刺点 图片 图 2 寰枢椎侧块钉板固定器 图片   3. 使用 C2 椎弓根钉和枕颈固定板的枕颈融合术 俯卧位，颈椎稍屈，用颅骨牵引维持头颈的稳定性。做枕颈部正中纵切口，显露出枕骨 鳞部、枢椎椎弓及枕大孔后缘。以与寰枢椎侧块钉板固定术相同的方法在枢椎椎弓峡部安置 椎弓根螺钉。选长度合适的枕颈固定板弯成一定的曲度 ( 图 3) ，将尾端的椭圆形孔套入椎弓 根钉末端的螺杆，将固定板弧形的头端用 3 枚短螺钉固定于枕骨鳞部。将螺母旋入椎弓根钉 末端螺杆，在旋紧螺母的过程中利用固定板的预弯曲度，使枕骨连同寰椎向后上方移位，使 寰枢关节复位 ( 图 4) 。将枕骨鳞部和枢椎后弓的表面磨粗糙，将由髂后掏取的松质骨剪成颗 粒状，置于枕骨鳞部与枢椎后弓间。 图片 图 3 使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定器   图片 图 4 利于枕颈固定器复位示意图   讨 论 上述三种治疗方法的核心内容是椎弓根置钉技术在寰枢关节的应用，这种新的固定方式 比钢丝（或钛缆）固定、椎板夹固定和长节段短螺钉或椎板构（如 Cervifix 或枕颈 CD ）固定 都更稳定，对颈椎的生理功能干扰更少。在寰枢关节做椎弓根螺钉固定技术上要求比较高， 要得到良好的融合，每一个步骤都要精准无误。 一、手术体位 寰枢关节不稳定使高位颈脊髓处于危险状态，在患者被全麻肌肉松弛后尤甚。应在全麻 后立即装上颅骨牵引弓，沿颈椎的纵轴牵引，在向手术床翻身摆体位的过程中始终要保持这 个牵引力，才能保证脊髓不受损伤。做经寰枢关节螺钉固定术时在颈椎屈曲的体位下螺钉才 容易经枢椎椎弓峡部进入寰椎侧块，但屈颈时寰椎前移程度加重，脊髓可能受压。当寰枢 关节很不稳定时，颈椎在中立寰椎即明显前移，下颈椎的生理前凸代偿性增大呈鹅颈畸形， 颈椎稍屈寰椎即明显前移，此种病例不适合做这种手术。相比之下，病史不太久的创伤病例 由于寰枢关节的稳定性较好，在屈颈姿势下寰椎也不会前移很多，比较适合此种手术。还有 一种寰枢关节不稳定是以寰椎后移为常态的，当颈椎中立位时寰椎后移，颈椎屈曲时寰椎复 位，这种病例最适合做经关节螺钉固定术。术前应观察患者在尽力屈颈的姿势下是否有脊髓 刺激症状，以决定术中可将颈椎固定于何种曲度。 对不能屈颈施术的病例应行寰枢侧块钉板固定术，这种术式的椎弓根螺钉分别安置于寰 枢椎侧块，不需用螺钉贯穿寰枢椎， 置钉角度要求不高，在颈椎中立位即可施术。借助于枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定术，在颈椎中立位下即可施术。 二、枢椎椎弓峡穿刺要点 由于寰枢椎有独特的解剖结构，枢椎是脊柱各节段手术中唯一可直视到椎弓峡的，只要 将 C2 神经根和血管丛挑起就可见到枢椎椎弓峡的上面，这就给椎弓峡的穿刺置钉提供了便利 。术中穿刺手锥只要和枢椎椎弓峡的纵轴走向一致，即可进入椎弓根，而不会穿入椎管或椎 动脉孔（横突孔）。术中不需做寰枢关节的正位透视，只做侧位的透视监测即可。在确定了 穿刺点后，用磨钻将骨皮质磨出一个洞，再用手锥由此向椎弓峡内钻入，手锥即可沿髓腔进 入椎弓根。 三、寰椎侧块穿刺要点 寰椎侧块后部与寰椎椎弓相延续，应将侧块纵轴的延长线与后弓后面的交汇点作为穿刺 点。术中用神经剥离器将 C2 神经根及血管丛向下推，可探知寰椎后弓根部的中点，在后弓表 面与之对应的部位即可确定为穿刺点。这里相当于椎动脉沟的底部，后弓的高度只有 5mm 左 右。在 5mm 宽的骨面上穿入一根直径为 3.5mm 的螺钉技术要求比较高。可以在确定了的穿刺点 上磨出一个凹陷，再用直径 1.0mm 的导针沿椎弓根和侧块纵轴钻入。做颈椎侧位透视，如导 针的位置好，用外径为 3.0mm 的空心钻头钻入，攻丝后拧入椎弓根螺钉。 四、枕骨固定要点 做枕颈固定时每一侧枕颈固定板的头端在枕部要拧入 3 枚短螺钉。靠近中线部位的螺钉 拧入枕骨外嵴，由于枕骨外嵴比较厚，螺钉不穿透内层骨皮质也很稳定。偏外一点的两枚螺 对应的骨质比较薄，螺钉应穿透内层骨皮质。 五、利用内固定器械复位的要点 C1 、 2 侧块钉板固定和借助于 C2 椎弓根钉的枕颈固定均可以利用固定板的曲度将寰枢关 节解剖复位。 C1 、 2 侧块钉板固定完成后可透视观察复位程度，如复位不够或过度复位都可 以将固定板取下改变曲度重新固定，直至解剖复位。枕颈固定时要充分利用固定板尾端的长 孔，不要使寰椎在复位后被挑起，出现寰枢侧块关节的分离，否则术后椎弓根钉或固定板将 承受全部来自头部的应力，容易断裂。在行枕颈固定时应将固定板一次弯成最佳的曲度。如 果固定完成后再调整曲度势必要将固定板由枕骨取下，在枕骨重新打孔将会影响固定的可靠 性。 六、植骨融合要点 由髂后上棘下骨质最厚处掏取松质骨 20g 以上，剪成颗粒状（每粒约 1 ～ 2mm 3 ）置于植骨 床上，可以获得可靠的融合。在将骨颗粒稍稍压实后用止血纱布（可吸收）覆盖包裹，可以 限定骨的融合范围，防止出现过度融合。髂骨取骨区形成的腔洞应用数十块明胶海绵填塞紧 密，以防术后积血愈合不良。 七、术后处置 经寰枢关节螺钉固定术、寰枢侧块钉板固定术和使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定术都可 以使寰枢关节获得即刻的稳定，术后不需用任何外固定。这样患者在术后比较舒适、可以尽 早恢复社会生活。对于寰枢关节融合的病例，对颈椎不制动，可以防止植入的骨质与枕骨或 C3 融合，达到短节段固定的最终目的。 图 5 齿状突不连，寰枢关节不稳定 a ：术前屈颈侧位 X 线片显示寰椎前移位 b ：术前伸颈侧位 X 线片显示寰椎后移位 c ：寰枢侧块钉板固定术后侧位 X 线片显示寰枢关节解剖复位   图片 图 6 类风湿性关节炎，寰椎横韧带松弛，寰枢关节不稳定 a ：术前屈颈侧位 X 线片显示寰齿前间隙 10mm b ：术前伸颈侧位 X 线片显示寰齿前间隙恢复正常 c ：术后 3 个月 X 线片显示植骨已融合 图 7 寰椎枕骨化，寰枢关节脱位 a ：术前侧位 X 线片显示寰枢关节脱位 b ：术前颈椎 MRI 见颈脊髓受压 c ：术后 3 个月侧位 X 线片显示植骨已融合 d ：术后颈椎 MRI 显示颈脊髓压迫解除