老年慢性硬脑膜下血肿20例误诊分析

老年慢性硬脑膜下血肿20例误诊 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 张忠民，苟芳芳 (新疆阿克苏地区第一人民医院神经内科，新疆 阿克苏 843000) ［关键词］ 老年慢性硬脑膜下血肿；误诊 老年慢性硬脑膜下血肿，因发病时缺乏典型症状和体征等因素，易造成误诊。现将近5年 因慢性硬脑膜下血肿而误诊收入我院神经内科老年患者20例如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组病例20例，男17例，女3例，年龄62～85岁，平均7 0岁。有明确头部外 伤史4例，经仔细询问才回忆起有轻微头部外伤史10例，否认有头部外伤史6例。既往有高血 压病史12例，腔隙性脑梗死8例，糖尿病史3例，眩晕发作史3例，痴呆2例。有头部外伤史14 例，受伤至发病时间最短2个月，最长1年多，一般多在头部外伤后6个月内发病。 1.2 临床表现：所有患者发病时均有不同程度的头痛，其中14例头痛为 首发症状，头痛的 性质多为持续性胀痛和波动性头痛，低头弯腰和咳嗽时头痛加重，7例伴恶心、呕吐，呕吐 呈非喷射状。其他神经症状有:记忆力减退、智能障碍和精神行为异常等，其中2例突出表现 为精神行为异常而误收入精神病院。主要体征有:偏瘫10例，局部运动性癫痫发作2例，失语 2例。眼底检查视乳头边缘不清3例，眼底片状出血1例。 1.3 误诊情况：误诊为脑动脉硬化症4例，急性脑血管病12例，癫痫病2 例，老年性痴呆并精神障碍2例。 1.4 确诊方法：20例均经头颅CT或MRI扫描，证实为慢性硬脑膜下血肿 ，均在幕上 。左侧12例，右侧5例，双侧3例；血肿在额顶颞部8例，额顶部5例，颞顶部5例，额叶2例。 2 结果 选用颅骨钻孔闭式引流术手术治疗17例，均痊愈出院；经脱水、止血等对症治疗好转出 院3例。 3 讨论 慢性硬脑膜下血肿是指头部外伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年人,占颅内血肿 的 10%,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜［1］。慢性硬脑膜下血肿的起源及机 制尚不明 确，大多数都有头部外伤史［2］。被多数人接受的理论是头部外伤后桥静脉断裂缓 慢出血的 学说。老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破脑桥静脉，其次静 脉窦、蛛网膜颗粒等也可受损出血［1］。慢性硬脑膜下血肿扩大的原因，可能与脑 萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［1-2］。 慢性硬脑膜下血肿发生于老年人，大部分有轻微头部外伤史，少部分病史不明确。起病隐 匿、病情进展缓慢、病程较长,临床表现上症状多不典型或症状与特征上存在很大差异，容 易误诊。老年慢性硬脑膜下血肿易误诊的原因有:①老年人既往多由于记忆力减退，对轻微 头部外伤不能回忆，且发病时症状及体征的出现距头部受伤时间多在数月以上，病史中头部 外伤史漏诉或医生对头部外伤病史采集不全，造成误诊。②老年人存在不同程度的生理性脑 萎缩，颅腔代偿性腔隙增大，硬脑膜下血肿局部压迫造成脑组织受损的症状及体征时，表现 智能或神经精神症状为主者，易误诊为神经症或精神病。③部分患者仅表现头痛或以头痛症 状为首发者，神经定位体征缺乏或颅内高压症状不明显者，易误诊为慢性脑血管病，如脑动 脉硬化症等。④老年患者既往多有高血压病、糖尿病、腔隙性脑梗死、痴呆等，发病时出现 神经局灶症状和体征，如偏瘫、失语、抽搐等，易误诊为卒中再发或原发病加重，临床医生 诊断上思维固定而造成误诊。总之，老年慢性硬脑膜下血肿早期诊断较为困难，易被误诊为 多种疾病。为减少误诊，对老年人有慢性头痛，有精神及智能障碍症状者，有局灶性神经功 能障碍和或颅内压增高症状者，不管有无明确的头部外伤史，在鉴别诊断上应想到本病的可 能，要详细询问病史，认真进行神经系统的检查，尽早进行头颅CT扫描，必要时进行头颅MR I检查，头颅MRI检查对慢性硬脑膜下血肿诊断优于头颅CT［1-2］。做到早诊断、早 治疗。慢性硬脑膜下血肿多选用颅骨钻孔闭式引流术，手术预后良好，关键在于尽早确诊。 4 参考文献 ［1］ 章 翔.临床神经外科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2009:204-206. ［2］ 王新德.实用临床神经病学［M］.北京:科学技术文献出版社，2007:350-351. 腔内激光闭锁治疗大隐静脉曲张127例体会 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 周俊杰 (江苏省海门市第四人民医院血管外科，江苏 海门 226141) ［摘 要］ 目的：对下肢大隐静脉曲张腔内激光闭锁治疗术的手术与 疗效及临床体会予以 回顾性分析。方法：127例（147侧肢体）下肢大隐静脉曲张患者接受Dornier公司的940 nm 二极管激光连续脉冲方法治疗，功率10～22 W。结果：腔内激光治疗大隐静脉曲张损伤小、 出血少，痛苦少、住院时间短，恢复快。结论：腔内激光闭锁治疗下肢大隐静脉曲张是安全 、有效、微创的，较传统手术操作更简单。 ［关键词］ 大隐静脉曲张；腔内激光闭锁治疗(EVLT) 下肢大隐静脉曲张为常见病，俗称“老烂腿”，传统的治疗方法包括深静脉瓣膜重建 、大隐静脉高位结扎剥脱术、交通支结扎等。近年来，下肢大隐静脉曲张的治疗逐渐向微创手 术过渡。我院自2005年6月～2011年6月采用腔内激光治疗127例大隐静脉曲张，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：127例中，男67例，女60例，男性年龄平均62岁，女性 平均57岁，病程平均 15年；其中右下肢58例，左下肢49例，双下肢20例,患肢共计147侧，有下肢浅静脉手术史 7侧。 1.2 临床表现：所有患者都表现为下肢浅静脉曲张，伴肿胀37侧，湿疹 24侧，不同 程度的色素沉着18侧，有活动性溃疡4例。所有患者下肢深静脉均通畅，无深静脉血栓史。 1.3 治疗方法：本组患者全部蛛网膜下腔阻滞，常规消毒铺巾，采用18 G套管针在患肢内踝 或曲张静脉主干处穿刺，稍后拔出内芯，随即接入0.035英寸超滑导丝，放置于5F直管造影 导管中，再拔出导丝，将其更换成600 μｍ激光光纤。假若操作上存在困难，可以采取经皮 肤小切口切开大隐静脉后，结扎远端，切开近端大隐静脉，插入导管，更换相应光纤。稍后 连接940 nm Dornier激光仪，使600 μm光导纤维根据其大隐静脉腔内投射到皮肤上的指示 红光闪烁点，送至腹股沟韧带下2 cm处，将光导纤维头部露出导管前0.5～1 cm左右。 打开激 光仪，先连续发射功率20 W的同时缓慢回抽光导纤维和导管；同时助手用湿纱布沿大隐静脉 行程加压。到达小腿下1/3处，减小发射功率，一般为15 W，近内踝处发射功率再降至10W 。静脉分支的处理采用多次局部穿刺后激光闭合的方法。如合并活动性溃疡者加行清创， 手术时间最短20 min，最长1.5 h，平均45 min［1］。 1.4 术后处理:所有患者术后6 h恢复正常饮食，口服抗生素3 d。术后 第1 天下床活动，第 2天更换敷料，仔细观察下肢皮肤颜色变化。然后采用弹力绷带循序减压包扎1个月。嘱有溃 疡者定期门诊换药。 2 结果 所有患者手术均成功完成，术后住院1 d，术后随访12～18个月，平均15个月，所有患者 患肢 曲张浅静脉均消失，肿胀明显消退。术前有活动性溃疡的4例在术后8周内经门诊定期换药后 愈合。约15%的患者术后感觉患肢皮肤麻木，都在6周左右恢复。术后60%的患者可扪及硬结 ，一般于6周左右消退。 3 讨论 大隐静脉曲张是一种常见病、多发病，左侧多于右侧。发病主要原因是先天性静脉壁薄弱 和静脉瓣膜结构不良。大隐静脉曲张是外科常见病，起初无明显症状，部分患者常感肢体沉 重、胀痛、易疲劳，休息后可缓解。如果不重视就有可能发展至小腿内侧皮下，腿部皮肤出 现红色或蓝色的扭曲血管或硬块结节，静脉发生异常的扩大肿胀和曲张，突出皮面。治疗方 法分为非手术疗法和手术疗法。病情较轻者采用非手术疗法，穿弹力袜改善下肢静脉血液循 环能阻止病情恶化，但难从根本上治愈疾病；硬化剂注射只适用于少量、局限的病变或作为 手术的辅助治疗；此病最根本的治疗方法是腔内激光治疗。 与传统大隐静脉高位结扎剥脱术比较，EVLT可显示其优越性：操作简便、损伤小、出血少 ，痛苦少、住院时间短，恢复快，安全可靠，另外美观，无切口或切口小，术后不留或很小 的瘢痕是EVLT的优势，满足了年轻女性患者的心理需求。 虽然激光治疗静脉曲张非常有效，但是静脉曲张的根本问题还是在于预防，对于比较轻（ 如I期）的患者，平时应当注意保护患肢，避免冷水刺激、长时间的站立、外伤、蚊虫叮咬 等，可穿弹力袜保护［2］。另外，患者一旦患病，应在下肢深静脉受累之 前选择适当治疗手段，是可以治愈的。 4 参考文献 ［1］ 庄 兵.大隐静脉曲张腔内激光治疗138例分析［J］．交通医学,2011(4)：189． ［2］ 黄建华，刘光强，熊建明，等.下肢静脉曲张腔内激光治疗近期疗效观察［J］. 中国普通外科杂志，2005，14(6)：473. 救治双硫仑样反应52例临床分析 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 许 琨，郭爱叶 (胜利石油管理局河口医院，山东 东营 257200) ［关键词］ 双硫仑样反应；救治 近年来，随着抗生素的广泛应用，导致双硫仑样反应的病例逐渐增多，临床医务工作者对 此类反应应引起足够的重视。笔者回顾2005年1月～2011年1月我院救治的52例双硫仑样反应 患者，并对其临床特点进行分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组患者52例，男30例，女22例，年龄16～68岁，平均 39岁。导致双硫仑 样反应的药物：头孢哌酮钠舒巴坦钠18例，头孢哌酮14例，头孢曲松钠10例，甲硝唑5例， 替硝唑3例，头孢拉啶2例。乙醇制品：白酒29例，量25～300 g，啤酒13例，量1/2～10 瓶， 葡萄酒5例，量25～250 g，药酒5例，量25～150 g。发病时间：5～45 min 35例，2～3 h 1 6例，24 h 1例。 1.2 临床表现：面部皮肤潮红、结膜充血42例，胸闷、气短32例，头痛 、头昏24例，恶心 、呕吐11例，心律失常3例，胸痛2例，血压降低3例。心电图检查：心动过速17例，心房纤 颤3例，室性早搏2例，ST-T改变8例，心肌酶谱及肌钙蛋白检测均正常。 1.3 诊断：对应用可致双硫仑样反应的头孢菌素等药物的患者，如饮酒 后出现上述症状和 体征，应考虑双硫仑样反应的可能，但需要排除药物过敏、乙醇中毒等其他疾病，经治疗症 状可迅速恢复者。 1.4 方法：向患者及家人讲明病情，避免他们有过多的顾虑，立即使患 者取平卧位，保持呼 吸道通畅，清除口腔、鼻腔呕吐物和分泌物，以防窒息。氧气吸入4～6 L/min。建立静脉通 道，给予地塞米松5～10 mg加入葡萄糖液中静脉滴注或静脉推注、补液和利尿，促进毒素和 药物的排泄。重症者纳洛酮0.8～1.6 mg加入5%葡萄糖中静脉滴注。恶心、呕吐症状明显 者给 予胃复安10 mg肌内注射，应用奥美拉唑等质子泵抑制。ST段改变者给丹参注射液、硝酸脂 类药物。血压下降者给积极扩容、升压治疗。 2 结果 所有患者经过上述处理约在1～4 h内症状缓解，心电图复查恢复正常。 3 讨论 双硫仑是一种戒酒药物，即使饮用少量的酒，服用该药后身体也会产生严重不适，从而达 到戒酒的目的。哥本哈根Jacobsen等人1948年发现，人体微量吸收为橡胶的硫化催化剂双 硫仑后，能引起面部潮红、头痛、心悸、呼吸困难、腹痛、出汗等症状，尤其是在饮酒后症 状会更加明显。作用机制在于双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，导致体内 乙醛蓄积而产生一系列反应。 临床上目前使用的许多药物，其化学结构或作用机制与双硫仑相似，用药后接触乙醇制品 或饮酒会产生双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应。 主要表现为眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或头晕，面部潮红、搏动性头痛 、出汗、口干、恶心呕吐、急性肝损伤，呼吸困难、胸痛、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥 及死亡等，查体时会有心率加快及心电图改变，血压下降，严重程度与用药剂量和饮酒量成 正比关系，儿童、老年人、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，一般在用药与饮酒后15～ 30 min或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。能引起双硫仑反应的药物主要有：①头孢菌素； ②硝基咪唑类；③降糖药；④其他抗菌药，如呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素、氯霉素等［1］ 。这些药物期间及停药后1周内，应避免喝含乙醇的制品及饮料［2］。本组病例观察 双硫仑样 反应发生的原因：①医务工作者缺乏双硫仑样反应方面的知识；②对双硫仑样反应的严重程 度认识不深刻，没有及时对患者进行必要的宣教；③患者没有遵医嘱喝药：④对药物消除需 要一定时间，认识不足，缺乏耐心；⑤对医务人员的告知不信任，抱有侥幸心理；⑥医务人 员询问病史过于简单。 4 参考文献 ［1］ 冯婉玉，蔡 爽.含硫甲基四氮唑基团药物的戒酒硫反应［J］.中国临床药学杂 志，2001，10(5)：327. ［2］ 慈书平,赵宁志.药源性双硫仑样反应的处理和预防［J］．中国药物应用与监测 杂志,2007,4(5):53. B-lynch(子宫)缝合术在剖宫产术中大出血时应用的效果分析 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 武春贤，赵娟娟 (陕西省周至县中医医院妇产科，陕西 周至 710400) ［摘 要］ 目的：探讨B-lynch(子宫)缝合术在剖宫产术中大出血时的 应用。方法:对15例剖宫 产术中的难治性产后出血患者，给予B-Lynch(子宫)缝合术后进行回顾分析。结果：14例产 后出血经B-lynch(子宫) 缝合后治疗有效，1例经上法缝合后效果不佳而改行子宫次全切除 术。结论：B-lynch(子宫) 缝合术治疗难治性产后出血疗效肯定。 ［关键词］ B-lynch(子宫)缝合术；剖宫产术；大出血 B-lynch(子宫) 缝合术是用于控制难治性产后出血的缝合方法。其操作方法简便，和 子宫动脉或髂内动脉结扎及子宫切除相比较，其技术要求非常低，对医疗器械和材料无特殊 要求，缝合后可立即显现止血效果。即使该方法操作后失败也可迅速改行其他手术治疗，不 会拖延抢救时间。因此近年来在临床上被广泛应用，我院采用此缝合术在治疗产后出血中取 得了良好的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2008年9月～2011年5月，笔者对剖宫产术中大出血的15 例患者行B-lynch(子 宫) 缝合术治疗。初产妇9例，经产妇6例，年龄21～38岁，孕龄37～42周。剖宫产指征为胎 儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期（重）、巨大儿、疤痕子宫等。15例均为胎盘娩出 后发生大出血，子宫收缩差，呈“空袋”状。所有患者均经按摩子宫，应用缩宫素，肛置米 索 前列醇，出血部位8字缝合等，效果不佳。改用B-lynch(子宫)缝合术，其中有14位患者子宫 切口阴道出血减少，血压回升。1位患者因此法止血不明显而改用其他手术治疗。 1.2 方法：1号可吸收肠线，70 mm大圆针，在子宫切口距右侧3 cm的右 下缘3 cm进针。穿过 宫腔至切口上缘3 cm，距侧方4 cm处出针。肠线拉至宫底，在宫角内侧3～4 cm处绕至后方 ，于子宫后壁下段与前壁相对部位进针至宫腔。再水平进针至左侧后壁距边缘3 cm，距切口 3 cm处出针至后壁。将肠线绕宫角内3～4 cm处拉向子宫前方，再在与右侧对应的子宫切口 左侧上下缘进出至针。在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并封合关闭子 宫切口。 1.3 疗效评估：缝合后进行疗效评价：①有效：子宫切口及阴道出 血明显减 少，生命体征平稳；②无效：子宫切口及阴道出血多，生命体征恶化，血色素下降。 2 术后观察及院外随访 14例产后出血患者经B-lynch(子宫) 缝合止血后，术后出血少，无异味，生命体征正常， 平均应用抗生素3～4 d。复查血常规、尿常规正常。于术后第5天腹部伤口拆线，愈合良好 。 血性恶露干净时间平均14 d。产后42 d后复查，子宫复旧好。0.5年复查，月经复潮，周期 经量无差异。没有子宫缺血坏死及宫腔粘连病例发生。 3 讨论 产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，宫缩乏力是产后出血的常见原因，占70%～ 8 0%。正常情况下，胎盘娩出后，具有内环外纵中交叉肌肉纤维收缩，其走行于肌纤维间的子 宫血管被压迫，血窦关闭，子宫出血停止，当某种因素影响子宫肌肉收缩，可发生产后出血 ，常规处理有：按摩子宫、缩宫素的应用、宫腔纱布填塞、子宫血管结扎、介入治疗，甚至 切除子宫来挽救产妇生命。 B-lynch(子宫) 缝合术治疗难治性产后出血的止血方法，是近年来一种处理产后出血的新 方法，可使子宫呈纵向、前后壁压缩状态、交织于肌纤维间的子宫血管被压迫，血管被动关 闭，出血迅速减少或停止，凡在剖宫分娩时发生的难以控制的宫缩乏力性出血，采取上述方 法缝合，避免切除子宫和产后并发症及不良结局的发生。 B-lynch(子宫) 缝合术简单易行，使用与剖宫产分娩时宫缩乏力性产后出血，其止血效果 可靠，是一种简单而实用的治疗产后出血挽救产妇生命的手术方法，且避免切除子宫，保留 了生育能力，也保障了妇女的身心健康。 4 参考文献 ［1］ 郭群兰.B-lynch(子宫)缝合术在剖宫产术中大出血的应用［J］.实用妇产科杂 志,2008,24（2）:83. 异位妊娠的超声诊断及临床价值 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 高玉宁 (陕西省佳县人民医院超声科，陕西 佳县 719200) ［关键词］ 异位妊娠；超声诊断；临床价值 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约占妊娠的0.5%～1%［1］，是导致 妊娠早期妇 女死亡的重要原因，近年来有增加的趋势，早期快速诊断对其处理及预后有重要的意义。笔 者对在我院诊断为异位妊娠的58例患者的资料进行了回顾性分析，现报告如下。 1 临床资料 我院2003年1月1日～2011年3月1日经超声检查诊断为异位妊娠的58例，所有患者行超声检 查 ，均经手术及病理证实。患者年龄19～45岁，平均29.5岁。下腹疼痛56例(96.6%)；有停 经史 48例(82.8%)；阴道不规则流血51例(87.9%)；尿HCG（+）31例(53.4%)。发病距就诊时间 最 短2.5 h，最长35 d。使用仪器ALOKA-630,探头频率3.5 MHz。患者适当充盈膀胱，取仰卧 位，经腹作盆腔多切面检查。 2 结果 58例患者经手术病例证实,输卵管妊娠56例(96.5%),其中壶腹部妊娠45例，峡部妊娠6例 ， 间质部妊娠4例，伞部妊娠1例）；卵巢妊娠占0.7%左右，其他部位妊娠占1.8%。B超检查 确 诊55例，误诊3例。输卵管妊娠中破裂型44例(78.57%)，流产型5例(8.93%)，孕囊型4例(7 .14%)，陈旧型3例(5.36%)。误诊的3例患者。B超诊断右侧卵巢囊肿2例，手术病理对照发 现为输卵管妊娠；B超诊断盆腔炎性包块1例，手术病理对照发现为陈旧性宫外孕。 3 讨论 异位妊娠指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，最为常见的是输卵管妊娠。通常是 由于输卵管管腔或周围的炎性反应，使管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，从而使他在输卵 管内停留着床发育，造成输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有 停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克 。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克 的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻 症病例，可采用中医中药治疗。异位妊娠是妇产科急腹症，关系到患者的生命安全，准确的 、及时的诊断非常重要。笔者应用B超诊断异位妊娠的准确率达94.8%。 根据本组声像图特征分为四型：①破裂型：共44例(78.57%)，此类患者常有急腹症表现 ， 声像图表现为宫旁混合性包块，回声杂乱，多为弱回声间有无回声区，无包膜回声，边缘不 规则。当输卵管破裂时，其浆膜层大血管出血，形成盆腹腔积血。②流产型：共5例(8.93% ) ，患者症状较稳定，声像图表现一侧附件区或宫旁见回声较均匀的低回声包块，多为实性改 变，包块较小，边界清晰，盆腔可见游离的液性暗区。③孕囊型：共4例(7.14%)，宫旁或 一 侧附件区可见完整孕囊声像图，边界较清晰，壁较厚，类圆形，囊内可见胚芽或卵黄囊。④ 陈旧型：共3例(5.36%)，其声像图特征是子宫正常大小，子宫位置因宫旁黏连包块推挤而 偏移，盆腹腔内很少有游离的液性暗区。 综上所述，B超检查是诊断异位妊娠最直接、最有效的方法，典型病例不难诊断，对超 声声像图表现不典型者，要结合临床病史、体征及尿HCG综合分析，可与黄体破裂、盆腔炎 型包块及盆腔肿块扭转相鉴别，必要时重复检查。 4 参考文献 ［1］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］.第4版.北京:科学技术文献出版社，2003:133 9. 防治急腹症手术切口感染300例临床分析 来源：医学论文----创新医学网医学编辑部推荐---www.yixue360.com 郭强1，赵宏耀2 （1.山西省孝义市人民医院，山西 孝义 032300；2.山西省汾 阳医院，山西 汾阳 032200） ［摘 要］ 目的：探讨术前静脉滴注抗生素预防急腹症手术后切口感 染的临床疗效。方法：对外科急腹症300例手术病例的临床资料进行回顾性分析。结果：298 例腹部切口均一期愈合 无并发症,1例合并糖尿病切口轻度感染，1例结肠癌穿孔切口裂开。其余无切口感染和切 口裂开，也无腹腔脓肿、盆腔脓肿并发症。结论：术前预防性使用抗生素可有效防治急腹症 手术后切口感染等并发症。 ［关键词］ 急腹症；预防性抗生素；切口感染 急腹症是腹部急性疾患的总称，常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性 肠梗阻、急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。 近年来笔者合理应用抗生素来预防急腹症手术后切口感染共300例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：我院2005年1月～2009年12月收治外科急腹症手术患者 ，男173例，女127例 ，年龄7～82岁，平均38.2岁。急性阑尾炎188例，急性胆囊炎13例，坏死性胰腺炎3例，消 化道穿孔41例，绞窄性肠梗阻12例，单纯性肠梗阻11例，腹部损伤21例，其他11例，手术切 口均为Ⅱ－Ⅲ类。 1.2 方法：患者术前给予积极支持治疗，视手术指征的具体情况2～4 h 内急诊手术，手术前 30 min～2 h静脉滴注头孢菌素加甲硝唑，成人按常规剂量，儿童按体重给药，视腹腔污染 情况用药24～72 h停药。 2 结果 300例均于术后6～10 d切口拆线，1例合并糖尿病轻度感染，1例结肠癌穿孔切口裂开。其 余无切口感染和切口裂开，也无腹腔脓肿、盆腔脓肿并发症发生。 3 讨论 急腹症变化大、进展快，若延误时间就会给患者带来严重的后果，故要引起重视。急腹症 的常见病因有感染与炎性反应、空腔器官穿孔、腹部出血、梗阻、绞窄、血管病变等。急腹 症手术切口感染将会影响手术效果，给患者造成身心痛苦，增加经济负担。与切口感染的相 关因素主要有病程与病理类型、切口选择与切口保护、手术时间、局部用药与留置引流等。 术期应用抗生素、手术技巧娴熟、采取切口保护可以降低切口感染率。为预防和减少急腹症 术后切口感染，笔者重视术前合理应用抗生素。 预防性抗生素术前用药应符合如下条件：高效的杀菌能力；抗菌谱广；广泛的组织渗透力 ；组织内有效浓度维持时间长；不良反应少；充足的药源；低廉的价格。根据临床资料统计 ，各种炎性反应急腹症的常见致病菌，大多为混合感染，其中需氧菌为大肠杆菌，肠球菌、 金葡萄球菌多见，厌氧菌则以脆弱类杆菌多见［１］。故本组病例中头孢菌素加甲硝 唑的联合应用完全符合上述原则。 预防切口感染合理选择给药方法和时机非常重要，在手术到切开皮肤到关闭切口整个过程 中，血中和组织中始终得维持有效的抗生素浓度。这时手术部位流出的血液和组织液中都有 足够的杀菌活性能将杀灭产生污染的细菌［2-4］，所以在术前30～120 min开始给药 ， 能够在污染发生之前保证整个手术期间的抗生素浓度，若超过3～4 h，需要再给1个剂量。 需要强调的是，虽然术前合理应用抗生素可以有效减少急腹症切口感染的发生，但不能纠 正外科原则的错误，不能成为外科知识和技术的替代物。无菌操作，彻底止血等细致的操作 技术和有关感染的知识也是预防急腹症切口感染的重要措施。 4 参考文献 ［1］ 《外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物预防［J］.中国实用外科杂 志,2003,23（7）:4. ［2］ 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则［J］.中国实用外 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释胶囊口服，结果发现观察组疗效明显优于对照组，可见利湿祛瘀法能有效改善膝骨关节炎 症状。倪明等评价复方南星止痛膏治疗膝OA（寒湿痹阻证）的中医证侯积分影响［7］ ，治疗 组316例（复方南星止痛膏组）和对照组102例（骨痛贴膏），疗程2周，结果：①与治疗前 相比，两组患者的膝OA临床疗效和中医证侯疗效都较明显（P＜0.05），膝骨性关节炎 中医证 侯积分明显下降（P＜0.01）；②治疗后两组间比较，膝骨性关节炎临床疗效和中医证 侯疗效 差异有统计学意义（P＜0.05），中医证侯积分比较差异有统计学意义（P＜0.05 ），复方南星止痛膏治疗膝OA（寒湿痹阻证）疗效确切。 1.2 中药敷贴：临床上常选用治疗膝OA特定有效的中药配方，加工调制 成药饼，药饼直接 敷贴在膝关节上，药物中的有效成分会从皮肤渗入体内治疗膝OA。李朝辉观察奇正消痛贴膏 治疗膝骨关节炎的临床疗效［8］，采用阳性药平行观察,以麝香追风膏作为对照药, 观察10 d时 间，总疗效各时间点与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.01),治疗组均优于对照组 ，临床研究证明奇正消痛贴膏治疗膝骨关节炎起效迅速,疗效显著,效力持久。 1.3 中药汽疗：中药汽疗是一种用电子程序控制的中药药液及蒸汽(药 物包括患部涂抹药、 媒介药、熏蒸疗药组成)共同作用于病灶的疗法，该疗法可以加快患部的血液和淋巴液流通 ，增加患部的营养供给，活化患部组织细胞,使微循环通畅,患部迅速消瘀散结,使患部肌体 的功能恢复正常。 1.4 中药熏洗：熏洗法是中药治疗膝OA的有效方法,具有方便、有效、 不良反应小、应用范围广泛的特点。 1.5 中药综合疗法：中药热熨、熏洗、药物治疗的联合应用是临床上治 疗OA的常用方法， 取得了良好的效果。杨启灿等采用中药烫疗配合仙灵骨葆胶囊口服治疗OA［9］,对早 、中期膝 骨性关节炎疗效良好。曾家辉研究中药熏洗配合加减蠲痹汤内服治疗OA［10］，对照 组予以加 减蠲痹汤内服治疗，观察组在对照组内服加减蠲痹汤治疗基础上配以自拟中药熏洗治疗，结 果观察组的总有效率明显优于对照组，中药熏洗配合加减蠲痹汤内服治疗膝关节骨性关节炎 安全有效。 2 西药治疗 2.1 西药内服 2.1.1 非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs是OA的常用治疗药物,对于早期 和中期的膝OA有效 。此类药物有抗炎止痛的作用，可以缓解OA患者的疼痛，改善关节活动度。但是此类药物不 能抑制OA的发展，且不良反应较多。 2.1.2 氨基葡萄糖：氨基葡萄糖对关节软骨具有一定的保护作用。 2.1.3 硫酸软骨素(CS）：CS是一种常用的关节软骨保护剂，可以改善 患者的疼痛症状， 并防止本病的发展。Wildi L.M.等研究CS治疗膝OA患者的软骨骨量丢失、软骨下骨骨髓损 伤 (BML)以及滑膜炎等症状的效果［11］，结果发现应用CS治疗6个月是可以明显减少患 者软骨骨 量的丢失，治疗12个月时可以明显减轻BML，这些结果证明了CS对患者关节结构的保护作用 。 2.2 西药关节腔注射 2.2.1 透明质酸（HA）：HA是治疗膝OA的一种安全有效的方法。HA是 构成关节软骨和滑液 的重要组成部分，外源性注射的HA可以补充滑液粘弹性并起到润滑作用，从而吸收应力和软 骨间摩擦，并有一定的止痛、抗炎作用，可以为膝关节提供一定的保护和屏障作用。关节腔 注射HA对早期和中期的膝OA具有一定的作用，对晚期膝OA效果不好。Huang T.L.等研究证 明透明质酸可以增强胫骨结构正常的OA患者的成纤维细胞样抗炎作用［12］，并升高 其结构保 护因子的表达。Gigante A等认为关节腔注射透明质酸在OA的治疗方法中占有重要地位［13］。 2.2.2 糖皮质激素：糖皮质激素关节腔注射可以缓解膝OA患者的疼痛 ，也是临床上的一种 常用治疗方法。在NSAIDs治疗无效的严重膝OA或不能耐受NSAIDs时可以关节腔注射糖皮质激 素治疗。但糖皮质激素的不良反应较大，易造成感染，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎 性反应 发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射，使用时用量 不宜过大，时间不宜过长。 3 中西药联合应用 中西药联合使用治疗膝OA可以增强疗效，兰俊等探讨关节腔内注射黄芪注射液加玻璃酸钠 注射液治疗膝骨关节炎的临床疗效和作用机理［14］，结果发现黄芪可降低膝关节液 中IL-1 和TNF的浓度,用黄芪注射液加玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝骨关节炎的疗效优于单纯 使用玻璃酸钠注射液，显示中西医结合是治疗OA有效的方法之一。焦江观察酮洛芬联合白芍 总苷治疗膝骨关节炎(OA)的临床效果采用酮洛芬凝胶联合白芍总苷治疗膝骨关节炎患者78例 ［15］，治疗4周后，患者的症状及下肢功能有明显的减轻和改善(P＜0.01)， 起效时间短，无 明显不良反应，表明酮洛芬联合白芍总苷可以明显减轻膝骨关节炎症状、改善关节功能，是 一种安全有效比较合理的治疗策略。 4 小结 膝OA是中老年人群中一种最常见的骨退行性疾病，随着人口老龄化以及慢性劳损的增 加，此病已严重影响中老年人的健康及生活质量，成为我国人口与健康领域迫切需要解决的 问题之一。膝OA的治疗方法多种多样，药物治疗在膝OA的治疗中发挥了重要的作用。使用中 西药物内服、外用、熏蒸、敷贴、关节腔注射等不同方法，均有一定的治疗作用。中药和西 药治疗膝OA疗效确切，对于膝OA患者缓解疼痛，以及延缓关节损伤方面都具有良好的效果。 但目前为止，仍然没有根治膝OA的方法，因此应该预防为主，做到早诊断、早治疗，预防本 病的发生与发展。 5 参考文献 ［1］ Zamli Z,Sharif M.Chondrocyte apoptosis:a cause or consequence of ost eoarthritis?［J］.Int J Rheum Dis，2011,14(2):159. ［2］ 何永淮，孙 剑，车 涛,等.二号敷药外敷治疗膝骨性关节炎60例的临床研究［ J］.现代生物医学进展，2011,11(4):745. ［3］ 杨健松,胡杷,百均,伍中庆.骨关节炎补肾方对肝肾亏虚型膝骨关节炎关节液中PGE2 、NO的影响［J］.中国中医骨伤科杂志,2011,9(4):26. ［4］ 王富拴,贾瑞先,王跃辉.补肾活血方治疗膝骨关节炎60例［J］.辽宁中医杂志,2 010,37(3):477. ［5］ 赵志刚,王延青,黄本平.活血通痹汤治疗膝关节骨性关节炎128例疗效观察［J］ .山西中医,2010,26(3):23. ［6］ 解纪惠,陈满华,崔丽芹,等.利湿祛瘀法治疗膝骨关节炎100例［J］.中国中医药 现代远程教育.2010,8(86):32. ［7］ 倪 明，黄文伟.复方南星止痛膏治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎中医证侯积分研 究［J］.湖南中医药大学学报，2009,29(9):43. ［8］ 李朝辉.奇正消痛贴膏治疗膝骨关节炎疗效观察［J］.医学信息，2010,5(11): 3290. ［9］ 杨启灿，覃洋海，王大伟.中药烫疗配合仙灵骨葆胶囊治疗膝骨性关节炎的疗效 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新生儿败血症；病原菌；耐药性；变迁 新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性 感染［1］。长期住院者发病率可高达30%，病死率10%～50%［2］，在发达 国家发病率0.1%～ 0.4%，在新生儿感染性疾病中发病率仅次于新生儿肺炎［３］。现对近年来新生儿 败血症病原菌及其耐药性研究进展综述如下。 1 新生儿败血症易感因素 发病时间在生后7 d内，称早发型败血症，常由母婴垂直传播引起，产前病原体经母亲血 液 或胎盘传染给胎儿，产时胎儿吸入产道中污染的分泌物或血液中的病原体、胎膜早破、产程 延长、分娩时消毒不严或经阴道采胎儿头皮血、产钳助产损伤等均可使胎儿感染。病原菌以 大肠杆菌等G-杆菌为主。 发病时间在出生7 d后，称晚发型败血症,多为出生时或出生后感染，由水平传播引起，常 见病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主，常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较 早发型低，多见于NICU中心静脉插管的新生儿，特别是出生体重（BW）＜1 000 g的超低出 生体重早产儿、应用全肠道外营养和机械通气的患儿。 2 新生儿败血症病原菌 2.1 变迁特点：新生儿败血症病原菌构成随年代、区域不同而改变，一 般认为每10年会有 变化。近年来有了明显的改变，国内外报道不同。国外20世纪30～40年代主要致病菌为A组 β溶血性链球菌，50～60年代大肠埃希氏菌取而代之，60年代初耐青霉素金黄色葡萄球菌流 行［4-5］，70年代以来报道晚发型败血症的主要病原菌是B组溶血性链球菌（GBS） ，病死率较高。 近十几年来随着抗生素种类的变化，病原菌变迁较大，在革兰阳性球菌中，凝固酶阴性葡 萄球菌（CNS）不断增加。金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌构成比例下降。邓蔓君等研究显示 ，出生0～7 d的新生儿败血症血培养检出菌中CNS占首位，其次为肺炎克雷伯杆菌；8～28 d 的新生儿败血症血培养检出菌中CNS占首位，其次为大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌［6］ 。可见，无论早发型或晚发型败血症均以CNS感染居首位，条件致病菌感染占明显优势。 2.2 变迁原因：CNS因不产生血浆凝固酶，毒性微弱，曾被认为极少引 起感染。随着医学发 展，新生儿监护中心的建立，静脉气管插管等支持技术和抗菌药物的普遍使用，使条件致病 菌尤其是CNS所致新生儿败血症逐渐增加，耐药菌株增多。CNS致病机理：其大量存在于人体 皮肤表面，有产生粘液及表达粘液相关抗原的能力，粘液相关抗原的表达与CNS产生的具有 致病作用的厚生物膜密切相关，是其毒力指标，具有较强的致病力和抗药力，产生的粘附素 使其易于滞留在物体表面。新生儿淋巴系统发育不成熟，体液免疫及细胞免疫尚不健全，免 疫功能很差，皮肤黏膜娇嫩，屏障功能差，如消毒不严、护理不当，增加交叉感染机会，不 合理地使用广谱抗生素以及激素，促使容易被这些条件致病菌感染（尤其是早产或产程长的 新生儿）。国外研究发现低体重儿、静脉或气管插管、窒息、住院时间过长等因素均易引起 CNS感染［7-8］。 3 新生儿败血症耐药性变迁 3.1 变迁机制：新生儿败血症病原菌耐药问题十分严峻，耐药率增长主 要原因是滥用抗生 素，即不根据细菌感染类型使用抗生素，甚至对病毒感染也常规使用抗生素［9］。 细菌接触 抗生素发生变异可获得耐药性，其机制有以下几点：产生抗生素酶，作用靶位变异，不应答 抗菌药物；外膜通透性改变，阻止药物进入；增强外排，加速泵出进入细菌体内的药物。 3.2 变迁特点：随着病原菌的变迁，其耐药性也在逐渐增长。目前CNS 对青霉素、红霉素、 阿莫西林/棒酸、复方新诺明、头孢唑啉、庆大霉素等抗生素的耐药率均大于50%，其中对青 霉素、红霉素耐药率达到100%，而对呋喃妥因、利福平、环丙沙星、含有β-内酰胺酶抑制 剂的药物（氨苄西林/舒巴坦、头孢三、四代抗生素）、亚胺培南、万古霉素耐药率较低， 未发现对万古霉素和亚胺培南耐药的CNS［10］。Lawrence等认为CNS感染首先使用邻 氯西林治 疗［11］。万古霉素由于分子大且结构复杂，细菌对其不易产生耐药性，一直以来作 为抗G+菌 的“王牌”药物，因此VER的出现，使得医学界对抗感染疗法的前景非常担忧。研究表明： 力奈唑烷是VER感染唯一有效药物，目前限用于耐万古霉素的肠道感染，耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）常对万古霉素敏感，MRSA感染时首选万古霉素，只在应用万古霉素无效时 方可用本药耐甲氧西林CNS(MRCNS)的出现是现代临床医学面临的一个严重问题［12］ 。MRCN S呈现多重耐药的机制是多方面的，主要与胞壁青霉素结合蛋白（PBPS）变异和产β-内酰胺 酶有关，其耐受氨基糖甙类、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素，但由于上述抗生素对新生儿 不良反应大，临床少用，糖肽类抗生素首选。 革兰阴性杆菌对氧哌嗪青霉素、氨苄青霉素高度耐药，含酶抑制剂的复合物如阿莫西林/ 克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦钠敏感性也较差，可能与近年来这类药物由于不良反应小而在儿 科广泛应用有关，其对碳氢酶烯类抗生素亚胺培南最敏感，对丁胺卡那、环丙沙星的敏感性 也较高但普遍担心环丙沙星对新生儿软骨发育造成损害［13］，而限制其使用，国内 外大量文 献报道新生儿及儿童应用该类药物并长期随访观察尚无肯定对关节及软骨存在损害及影响生 长发育［14］，因此应用环丙沙星或氧氟沙星无疑是很好的选择。第三代头孢菌素的 广泛使用是导致产超广谱β-内酰胺酶（EBSLs）革兰阴性杆菌增多的主要原因［15］ 。 临床医生应加强学习，掌握抗生素使用原则，在选择和更换抗生素时应当根据本地区近年 细菌学特点及监测资料，指导临床正确用药，待获得病原菌及药敏情况后，结合疗效，加以 相应调整,同时避免滥用或过度使用抗生素，以减少耐药菌株发生，已成为当务之急。、 4 参考文献 ［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社 ，2004:342-348. ［2］ 姜 毅.新生儿败血症诊疗进展［J］.中国新生儿杂志,2010,25(2):69. ［3］ Kristóf K,Kocsis E,Nagy K.Clinical microbiology of early-onset and la te-onset neonatal sepsis,particularly among preterm babies［J］.Acta MicrobiolIm munol Hung,2009,56(10)：21. ［4］ 郭春燕.新生儿败血症病原菌构成及耐药状况的变迁［J］.中国新生儿科杂志， 2006，21(2)：94. ［5］ Yalaz M,Cetin H,Akisu M,et al.Neonatal nosocomial sepsis in a level-ⅢNI CU:evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities［J］.T urk J 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