第一讲免疫规划概述

nullnull浙江省预防接种人员培训杭州市疾控中心 许二萍二O一一年七月二十六日免疫规划概述nullnull主 要 内 容主 要 内 容基本概念 免疫学基础 预防接种发展历程 预防接种有关法律、条例 第一部分 基本概念第一部分 基本概念预防接种预防接种　 用特异性抗原或抗体采用适宜途径接种于人体，使之产生主动或被动免疫力，以预防所针对的传染病在人群中的发生和流行。 计划免疫计划免疫　 根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭针对传染病的目的。 免疫规划免疫规划 根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略。 免疫规划是计划免疫工作的发展。 　内涵和外延比计划免疫更宽泛：扩大纳入免疫规划的疫苗、扩大预防接种受益人群。 第二部分 免疫学基础第二部分 免疫学基础人体免疫系统人体免疫系统 免疫器官:骨髓,脾,胸腺,淋巴结等 免疫细胞:粒细胞,单核吞噬细胞,特异性淋巴细胞(T细胞,B细胞,天然杀伤细胞) 免疫抗体 定义:抗原刺激机体免疫系统后,体内B淋巴细胞产生能与抗原发生特异性反应的物质称为抗体。 主要免疫球蛋白：IgM,IgG,IgA,IgD,IgE 免疫功能分类 功能名称 正 常 异 常免疫防御 清除病原微生物及 超敏反应（强） 其它抗原性异物 免疫缺陷病（弱） 免疫自稳 清除损伤或衰老细胞 自身免疫性疾病 免疫监视 清除突变或畸变细胞 肿瘤或病毒持续 防止肿瘤发生，杀伤 性感染 病毒感染细胞免疫功能分类 免疫种类免疫种类 什么是抗原？ 什么是抗原？ 指进入动物机体后，能刺激机体产生特异性免疫球蛋白或致敏淋巴细胞，并能与其发生特异性反应的物质，也就是说具有抗原性的物质称抗原。 根据抗体形成时是否需要T细胞辅助分为: 胸腺依赖抗原:此类抗原分子量大,结构复杂。如蛋白质,菌体及鞭毛等。这类抗原除可产生体液抗体外,也可有细胞免疫应答。 非胸腺依赖抗原:此类抗原结构简单,是由相同单位排列成单链构成,能直接刺激B细胞,主要是多糖类抗原。 免疫应答免疫应答 定义:抗原刺激机体以后,刺激免疫系统发生一系列复杂过程的反应,称免疫应答。 机体免疫功能在正常情况下,接种疫苗产生的免疫应答主要取决于机体,抗原和疫苗使用三个方面。 特异性免疫应答的过程第三部分 预防接种发展历程第三部分 预防接种发展历程第一阶段 计划免疫前期 （1950—1977年） 第一阶段 计划免疫前期 （1950—1977年） 50年代，全国开展普种牛痘。 1959年，卫生部下发《关于加强预防接种工作的通知》。 1963年首次发布《预防接种工作实施办法》，逐步在全国开展卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破和麻疹疫苗的预防接种工作。 70年代，每年利用冬春季节在全国范围推行突击接种。 第二阶段 计划免疫时期 （1978—2000年） 第二阶段 计划免疫时期 （1978—2000年） 1978年 开始实施儿童计划免疫。 1982年：统一儿童免疫程序；开展计划免疫冷链建设。 1986年：国务院批准成立全国儿童计划免疫工作协调小组，确定每年4月25日为“全国儿童预防接种日”。开始建设冷链，2004年前国际组织支持的冷链装备大约占70%。 1987年：卫生部首次颁布《计划免疫技术管理规程》。 1988、1990、1995年分别实现了以省、县、乡为单位儿童卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗接种率达到85%的普及儿童免疫目标。 1991年：李鹏总理签署《儿童生存、保护和发展世界宣言》等两个世界性文件，对计划免疫等工作目标做出政府承诺。第二阶段 计划免疫时期 （1978—2000年）第二阶段 计划免疫时期 （1978—2000年） 1993年：经国务院批准，自1993年12月起连续3年在全国范围内开展消灭脊髓灰质炎的强化免疫日（NID）活动。 1995年：全国实现以乡为单位儿童免疫接种率达到85%目标；开始实施消除新生儿破伤风工作计划。 1997年：开始实施全国加速麻疹控制规划。 1998年：成立全国消灭脊髓灰质炎证实委员会和全国消灭脊髓灰质炎证实工作委员会，我国消灭脊髓灰质炎证实工作开始启动；正式提出将乙脑、流脑、乙肝、风疹、流腮纳入免疫规划管理。 * 98年我省启动创建规范化接种门诊工作，计划免疫工作逐步实现由数量型向质量型转变。 2000年：全国实现无脊灰目标。第三阶段 免疫规划时期 （2001年—至今）第三阶段 免疫规划时期 （2001年—至今）2001年，国务院颁发《中国儿童发展纲要（2001～2010年）》，进一步明确计划免疫工作目标。 2002年，中共中央、国务院下发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求以乡为单位儿童接种率达到90%。 2002年，乙肝疫苗纳入国家免疫规划。 2004年，新修订的《传染病防治法》颁布实施。 * 2005年我省推广使用儿童计划免疫信息管理系统，逐步形成省、市、县、乡镇的免疫规划管理网络体系。第三阶段 免疫规划时期 （2001年—至今）第三阶段 免疫规划时期 （2001年—至今）2005年3月24日国务院颁布《疫苗流通和预防接种管理条例》，同年6月1日实施。 * 2007年我省启动15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种和麻腮风疫苗免费接种工作 2007年3月：实施扩大国家免疫规划、确立2012年消除麻疹目标。 null1998年，时任总理的朱镕基 同志为儿童服苗儿童是棵幼苗，只有精心爱护，才能茁壮成长，成为建设国家的栋梁。温家宝2006年，现任总理温家宝 同志为儿童服苗时任总理的李鹏同志为儿童服苗null疫苗气雾化，可用于强化免疫对活疫苗进行观察蛋白结合苗中国口服疫苗 GSK注射疫苗 南美使用预防70%宫頚癌二期临床西太区澳新蒙古等17国 已经纳入EPI中国疫苗发展历程中国疫苗发展历程在研疫苗（已进入临床1-3期试验）:戊肝疫苗、HIV疫苗、新型结核疫苗、IPV、疟疾疫苗、血吸虫疫苗、禽流感疫苗、治疗型乙肝疫苗等中国免疫规划疫苗种类的演变中国免疫规划疫苗种类的演变1.结核病 2.麻疹 3.脊髓灰质炎4.白喉 5.百日咳 6.破伤风 7.乙肝 8.甲肝 9.流脑 10.乙脑 11.风疹 12.腮腺炎 13.出血热 14.钩体病 15.炭疽疾病种类（15）：null扩大国家免疫规划疫苗与预防疾病 注： 原有 新增 特殊维持无脊灰状态维持无脊灰状态中国最后一例脊灰野病毒引起病例发现脊灰野病毒引起的输入性病例1例云南发现VDPV病例 广西 1995年 1994年发现脊灰野病毒引起的输入性病例3例云南 1996年 1999年 2002年 2004年发现输入脊灰野病毒引起的病例1例青海发现聚集脊灰疫苗重组株病毒引起的病例四川发现聚集cVDPV病例贵州 2005年发现iVDPV病例安徽 2006年 2007年3例VDPV控制麻疹 ——全国麻疹流行情况控制麻疹 ——全国麻疹流行情况1965: 液体疫苗1978: 计划免疫2006:提出消除麻疹 1986: 冻干疫苗 1998:加速麻疹控制规划 2005年2剂次 8月龄,18月龄1986年2剂次 8月龄,7周岁控制乙肝 —1992年与2006年乙肝HBsAg携带率比较 （2002年乙肝疫苗纳入免疫程序）控制乙肝 —1992年与2006年乙肝HBsAg携带率比较 （2002年乙肝疫苗纳入免疫程序）挑战全人群HBsAg阳性率从9.75%降到7.18% 5岁以下儿童HBsAg阳性率低于2% 2005年出生儿童HBsAg阳性率为0.7%。免疫规划工作更趋法制化、规范化 ——规范化文件出台（国家级）免疫规划工作更趋法制化、规范化 ——规范化文件出台（国家级）《疫苗流通与预防接种管理条例》（2005年6月1日） 《预防接种工作规范》（2005年） 《疫苗储存和运输管理规范》（2006年） 《2003～2010年全国保持无脊髓灰质炎行动计划》（2003年） 《2006～2012年全国消除麻疹行动计划》（2006年） 《2006～2010年全国乙肝防治规划》（2006年） 《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（2005年） 《全国急性弛缓性麻痹病例监测》（2006年） 《全国流行性乙型脑炎监测方案》（2006年） 《全国流行性脑脊髓膜炎监测方案》（2006年） 《儿童预防接种信息报告管理工作规范》（2007年） 《扩大国家免疫规划实施方案》（2007年） 《预防接种异常反应鉴定办法》（2008年） 免疫规划工作更趋法制化、规范化 ——规范化文件出台（省级）免疫规划工作更趋法制化、规范化 ——规范化文件出台（省级）《浙江省预防接种实施规范》（2004年） 《2004～2010年浙江省保持无脊髓灰质炎行动计划》（2004年） 《2006～2010年浙江省乙肝防治规划》（2006年） 《浙江省幼儿、学生入托、入学查验预防接种证工作实施方案》（2006年） 《浙江省预防接种门诊评审标准》（修订版）（2006年） 《2007～2012年浙江省消除麻疹实施计划》（2007年） 《浙江省儿童预防接种信息报告管理工作规范》（2007年） 《浙江省扩大免疫规划实施方案》（2008年） 《浙江省规范化预防接种门诊评审方案》（2009年） 《浙江省预防接种异常反应补偿办法》（2010年）第四部分 法律、条例第四部分 法律、条例《传染病防治法》《传染病防治法》由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于2004年8月28日修订通过。 施行时间：2004年12月1日起 与免疫规划相关的条文（第十五条） 国家实行有计划的预防接种。 国家对儿童实行预防接种证制度。 国家免疫规划项目的预防接种实行免费。 医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。 《疫苗流通和预防接种管理条例》 —预防接种的第一部法规《疫苗流通和预防接种管理条例》 —预防接种的第一部法规于2005年3月16日经国务院第８３次常务会议通过，由温家宝总理在3月24日签署予以公布。 施行时间：2005年6月1日起 依据 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国传染病防治法》 目的 加强疫苗流通管理 加强预防接种管理 总则-1总则-1疫苗（《条例》第2条规定） “疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。 限定了适用于本条例的疫苗，不包括治疗性生物制品，如丙种球蛋白、乙肝高效免疫球蛋白等。总则－2总则－2免疫程序（《条例》第5条规定） 国务院卫生主管部门根据全国范围内的传染病流行情况、人群免疫状况等因素，制定国家免疫规划；会同国务院财政部门拟订纳入国家免疫规划的疫苗种类，报国务院批准后公布。 省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时，根据本行政区域的传染病流行情况、人群免疫状况等因素，可以增加免费向公民提供的疫苗种类，并报国务院卫生主管部门备案。 疫苗流通－1疫苗流通－1流通方式 根据《条例》有关规定，第一类疫苗的流通如下： 省CDC市CDC县CDC乡级医 疗机构疫苗生产或 批发企业其他单位 或个人申报计划下发疫苗接种 单位疫苗流通－2疫苗流通－2 第二类疫苗流通如下：疫苗流通－3疫苗流通－3疫苗批发企业（《条例》第10条规定） 疫苗批发企业必须符合以下3个条件： 1.具有从事疫苗管理的专业技术人员； 2.具有保证疫苗质量的冷藏设施、设备和冷藏运输工具； 3.具有符合疫苗储存、运输管理规范的。 经省药监部门批准后，在其药品经营许可证上加注经营疫苗的业务。 药品零售企业不得经营疫苗！疫苗流通－4疫苗流通－4进苗索证（《条例》第17条规定）， 疾病预防控制部门、接种单位在接收或者购进疫苗时，应当向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件（加盖企业印章），若为进口疫苗，则索取进口药品通关单复印件（加盖企业印章）并保存至超过疫苗有效期２年备查。 疫苗接种－1疫苗接种－1接种单位 《条例》第21条规定 应当具备下列条件： 1.具有医疗机构执业许可证件； 2.具有经过县级人民政府卫生主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生； 3.具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。 疫苗接种－2疫苗接种－2 《条例》第23条规定： 接种单位应当根据预防接种工作的需要，制定第一类疫苗的需求计划和第二类疫苗的购买计划，并向县级人民政府卫生主管部门和县级疾病预防控制机构报告。 《条例》第24条规定： 接种单位接种疫苗，应当遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，并在其接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法。 疫苗接种－3疫苗接种－3接种实施 根据《条例》有关规定，接种单位在接种实施前要做好告知，对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，填写并保存接种，对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。 按照国家免疫规划对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者接种，并达到国家免疫规划所要求的接种率。 疫苗接种－4疫苗接种－4《条例》第26条明确规定： “国家对儿童实行预防接种证制度。在儿童出生后１个月内，其监护人应当到儿童居住地承担预防接种工作的接种单位为其办理预防接种证。接种单位对儿童实施接种时，应当查验预防接种证，并作好记录。” 　　儿童离开原居住地期间，由现居住地承担预防接种工作的接种单位负责对其实施接种。疫苗接种－5疫苗接种－5收费问题 根据《条例》有关规定，受种者或其监护人要自费接种第一类的同品种疫苗，接种单位必须告知其有关详细信息。 接种单位在接种第一类疫苗时不得收取任何费用，接种第二类疫苗可收取适当费用。异常反应处理－1异常反应处理－1报告（ 《条例》第42条规定） 疾病预防控制机构和接种单位及其医疗卫生人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理，并立即报告所在地的县级人民政府卫生主管部门、药品监督管理部门。 异常反应处理－2异常反应处理－2处理（ 《条例》第44条规定） 预防接种异常反应争议发生后，接种单位或者受种方可以请求接种单位所在地的县级人民政府卫生主管部门处理。异常反应处理－3异常反应处理－3鉴定 预防接种异常反应鉴定参照《医疗事故处理条例》处理。 补偿 因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。 异常反应处理－4异常反应处理－4接种事故 因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理。 null 自身免疫性疾病自身免疫性疾病器官特异性自身免疫病 组织器官的病理损害和功能障碍仅限于抗体或致敏淋巴细胞所针对的某一器官。主要有 慢性淋巴性甲状腺炎、 甲状腺功能亢进、 胰岛素依赖型糖尿病、 重症肌无力、 慢性溃疡型结肠炎、 恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、 肺出血肾炎综合征（goodpasture syndrome） 、寻常天皰疮、类天皰疮、 原发性胆汁性肝硬变、 多发性脑脊髓硬化症、 急性特发性多神经炎等。 　自身免疫性疾病自身免疫性疾病系统性自身免疫病 　　 由于抗原抗体复合物广泛沉积于血管壁等原因导致全身多器官损害，称系统性自身疫病。习惯上又称之为胶原病或结缔组织病（结缔组织病），这是由于免疫损伤导致血管壁及间质的纤维素样坏死性炎及随后产生多器官的胶原纤维增生所致。事实上无论从超微结构及生化代谢看，胶原纤维大多并无原发性改变，胶原纤维 常见的系统性自身免疫病有：系统性红斑狼疮、口眼干燥综合症、类风湿性关节炎强直性脊柱炎、硬皮症结节性多动脉炎等。口眼干燥综合征、类风湿性关节炎、硬皮病、 脊灰疫苗衍生病毒 （VDPV）循环的处理脊灰疫苗衍生病毒 （VDPV）循环的处理null2004年8月6日，国家脊灰实验室报告，贵州省疾控中心送检的1份AFP病例阳性分离物经基因序列分析为I型VDPV，病毒VP1区有9个碱基发生变异。 问题1： 上述情况，我们应该关注什么问题？参考答案参考答案 按照世界卫生组织的观点，9个碱基发生变异说明该病毒在当地循环已经约1年时间， 发现该例VDPV病例，预示在人群中可能有有其它病例的发生，形成VDPV的循环。 要开展流行病学调查，接种率评价，监测系统评价，病例核实诊断和临床筛查，开展医疗机构病例主动搜索和社区病例搜索，采集相关标本开展实验室检测， 证实VDPV在人群中是否发生了循环，是否存在其他病例，当地的免疫屏障是否能够阻断循环，有无必要时采取控制措施。null问题２：如果开展调查，应调查那些内容？应该由那些人员参加？参考答案参考答案该例VDPV是脊灰病例吗？如果是，是1例还是多例，并需要对病例进行核实诊断，病例来源是监测系统报告的AFP病例，医院、社区主动搜索发现的AFP病例重新核实诊断。 该地区的监测工作如何，是否敏感，能否把可疑病例全部报告出来？ 该VDPV在人群中发生循环了吗？可以对病例及接触者进行标本采样检测或重新对病例标本进行检测。 该地的接种情况如何？是否能够阻断病毒循环，有必要对常规接种情况进行评价，对接种率进行调查。 有必要采取措施吗？如何采取？ 调查应由流行病学工作人员与临床专家（包括儿科、神经内科等）共同进行。 null问题3 针对上述问题，调查应该围绕几个方面展开，请分组调查方案，每个必须包含调查目的，调查对象，调查方法，同时考虑时间及资料的可获得性。现场基本情况现场基本情况当地卫生工作状况: WL乡卫生院2003年6月与计生站合并为计生卫生联合服务院，现有职工14人，从事防保、计生、妇幼工作的有6人。 该村有卫生室1个，承担防保任务的村医生1人。常规免疫接种双月进行，每年12月5日和1月5日开展0PV强化免疫活动。村卫生室有冷藏包一个，但未使用过，每次取疫苗用一个塑料带提回来。每次疫苗取回后并不按免疫程序要求发放疫苗，发现有使用不完的疫苗丢弃现象。现场基本情况现场基本情况YS村使用自建自来水，在山上建一蓄水池，蓄水池加盖，通过管道接入家中，使用前不经任何消毒处理。厕所为每户自建，大小便均装在一个大缸内，粪便堆积一段时间后就直接用作农家肥，种植的蔬菜多为自家食用。儿童随地大小便的情况十分普遍，无饭前便后洗手的习惯。 null问题4　 基本情况的调查结果说明哪些问题？ 参考答案参考答案该地卫生条件较差，与外界交往频繁，如果该地发生了VDPV循环，其传播可能较为广泛，甚至通过交通工具传播到更大的范围。 该地免疫接种工作难以保证，基础接种率水平可能不足以阻断VDPV循环。 有疫苗丢弃现象，该地卫生状况较差，更容易造成病毒传播，甚至自然界污染范围扩大。 该地冷链设备使用不当，可能存在疫苗失效而影响免疫效果的问题。 null问题5 病例核实的情况说明什么？是否发生了循环？参考答案参考答案病例核实情况表明，2例病例临床诊断均为脊灰病例，实验室检测同为I型VDPV，病例有排毒的可能，由此可以造成人群的循环，而且同村出现2例， 根据脊灰隐性感染率较高的流行病学特点，接触者中标本中发现了VDPV，可能存在一定流行病学联系，人群中可能发生了循环。 如果序列分析进一步证实序列之间有关联的话，则可以判定发生了VDPV循环。null调查初步结论 贵州省黔西南州贞丰县WL乡YS村发生 VDPV循环 返回