腰椎间盘突出

null腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症主讲人：马中耀nullnull一、定义一、定义 由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征。（一）相关概念（一）相关概念1、正常椎间盘：椎间盘无 退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。 2、椎间盘膨出：椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。 3、椎间盘突出：椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 4、椎间盘脱出:移位椎间盘 组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。 也即是：腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。 4、椎间盘脱出:移位椎间盘 组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。 也即是：腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。 （二）分型（二）分型根据髓核向后突出部位分为3型： 1、椎体后方两侧最常见，约占80%左右，可刺激及压迫神经根，可引起坐骨神经症状。 2. 中央突出型：自纤维环后部中央突出，可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍。 3、椎间孔内突出型和极外侧型：自侧后方突入突入椎管进入椎间孔内，易漏诊，发生率低，仅1%左右。二、发病原因二、发病原因1、椎间盘退行性变：纤维环弹性强度降低 2、椎间盘自身解剖因素：缺乏血液循环，后外侧的纤维环较弱，后纵韧带在下腰段宽度显著减少。 3、外力作用：用力不当，姿势不良等。三、发病机制三、发病机制1、机械性压迫： 突出的椎间盘组织对对神经根、马尾神经等产生压迫，导致静脉回流受阻，引起神经根水肿及营养障碍，初期可使疼痛进一步加重，长期压迫可引起神经根变性而产生麻木感。 2、神经体液——炎性反应 椎间盘纤维环、后纵韧带等部位富含神经肽，损伤时释放使受累神经根发生炎性反应，对疼痛的敏感性增加。四、临床表现四、临床表现（一）症状 1、腰疼 多数患者有腰痛，但不是每一个患者都有腰痛，下腰部呈不确定性。 2、下肢放射痛 疼痛位臀部、大腿后侧、小腿外侧及足部，呈放射性，咳嗽及用力时可加重，为“超过膝以下的疼痛”。null3、腰部活动受限 椎旁肌痉挛，腰部僵硬。 4、脊柱侧弯 是患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 5、瘫痪或大小便障碍 巨大或中央性突出。nullnullnullnullnull（二）体征 （二）体征 1、直腿抬高试验阳性 患侧伸膝抬腿受限并感到向小腿或足部的放射痛，抬一侧而引起另一次疼痛则具诊断意义。 2、腱反射 L3、4间盘突出（压迫L4神经根）：膝腱反射减弱或消失 L4、5间盘突出（压迫L5神经根）无腱反射改变 L5s1间盘突出（压迫s1神经根）跟腱反射减弱或消失。 中央型突出可致两侧跟腱反射减弱或消失。null3、感觉 L3、4突出为小腿内侧感觉减退 L4、5突出为小腿前外侧、足跟、拇趾感觉减退 L5s1突出为小腿后外侧及足外侧感觉减退 中央型突出为鞍区麻木感 4、肌力 L4、L5突出为足及胸背伸力减弱 L5s1突出为跖屈力减弱，但不明显。 五、辅助检查五、辅助检查X线平化 无腰椎间盘突出的直接依据。可提示椎间盘退变及除外一些其他腰椎疾患，如结核、肿瘤、滑脱等。 CT检查 对诊断椎间盘突出准确率达80-90%,可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，并能显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。null核磁共振 无辐射，可以多方位成像，解剖细节显示较好，可以排除神经和脊柱肿瘤等。并可显示脱落的髓核组织。 脊髓造影 现多已不用或慎用。 肌电图 用于辅助诊断和判断神经根受压情况，同时也可以用来作为判断诊疗后神经根恢复情况的指标之一。六、诊断六、诊断症状+体征+辅助检查 特异性的诊断是超过膝以下的一侧下肢放射痛+直腿抬高试验阳性， 腱反射、感觉、肌力改变是判断平面的依据。 无论何时，当腿痛很轻而腰痛很明显时，做出腰椎间盘突出的诊断就应当非常慎重； 如果疼痛形式奇怪（如夜间痛加重）或是持续性的，那么就应当怀疑椎间盘突出症的诊断是否正确； 肌力减弱和感觉异常均限定于受累神经根的支配区，当这些症状广泛时，则一侧椎间盘单纯突出的诊断就值得怀疑。 若Lasegue's呈阴性，则椎间盘突出症的诊断值得怀疑。七、治疗七、治疗（一）非手术治疗 1、卧床休息：完全卧床，一月以上，取屈髋屈腰侧卧，两腿之间置枕头，现认为卧床同时在疼痛允许范围内继续一般活动，可站立，但避免坐姿。 2、牵引治疗； 3、推拿按摩； 4、物理治疗； 5、药物疗法： （1）消炎镇痛药物 （2）减轻神经根水肿药物null（一）手术治疗 1、适应人群：无手术禁忌，诊断 明确且保守治疗持续六周以上效果 不明显者； 只有在出现马尾综合症大小便功能障碍时须急诊手术。 2、方法： （1）椎板开窗法 （2）半椎板切除 （3）全椎板切除 （4）椎间盘镜 （5）微创手术：椎间盘刨削术、臭氧髓核消隔术、激光气化减压术（PLDD）、GRT射频热凝靶点术等。null具有手术创口小，不损伤周 围神经和组织，术后反应轻微、功能恢复时间短、心理效应更好等优点，但手术适应性较局限。 （三）关于椎间盘切除和椎间融合 “在治疗单纯的椎间盘突出时，附加融合手术几乎没有任何好处，研究显示，脊柱融合的确增加了并发症的发生率，延缓了康复”——坎贝尔 骨科。 null