世界卫生组织髓系肿瘤急性体系白血病分型有关标准和细则

· 498· 志2004年7月第21卷第 期 lin Intern Med,July 2004,Vol,21,No．7 世界卫生组织髓系肿瘤急性体系白血病 分型有关标准和细则 卢兴国 杨军军 [中图分类号]R733．7 [文献标识码]A [关键词] 世界卫生组织； 髓系肿瘤； [文章编号]1001-9057(2004)07-0498-03 分型标准 世界卫生组织(WHO)新分类将髓系肿瘤分为骨髓增殖性 疾病(MPD)，骨髓增生异常一MPD(MDS．MPD)，骨髓增生异常综 合征(MDS)以及急性体系白血病(AML)四大类疾病。这一分 类是以独立的疾病为基础，反映了造血组织肿瘤分型的最新进 展并突出分子生物学与临床之间的关系。WHO分类的意 图是将以前以形态学为主的分类系统与新近出现的科学资料 结合起来，将已经证明具有临床、形态学、生物学和遗传学信息 关联的疾病纳入一个临床实用的现行命名系统，而且还会随着 肿瘤分子生物学信息的积累，对这一分类方案框架作相应修订 以涵盖新的发现。 如 FAB分类确认了三大类髓系肿瘤：AML、MDS和MPD， 依靠形态学、细胞化学、细胞免疫型特征，以原始细胞计数、 及其系别定向和成熟水平为主要指标来确定类型。但是细胞 遗传学和分子生物学及其他特征，如 AML前有无 MDS病史均 可明显影响疾病临床行为，而这些特征并不一定与 FAB亚型有 关联。因此，WHO将细胞遗传学、临床特征与形态学、细胞化 学、免疫表型联合应用统一在一个分类系统方案中，并以此来 界定不同病种。WHO将AML分为六个类型⋯，与 FAB分类的 最大不同点在于：把原始细胞诊断AML下限定得更低；将AML 分为有独特临床和生物学特点的亚型。本文介绍 WHO髓系 AML分型的若干细则 “ 。 原始细胞的基数标准、定义和计数 WHO将诊断AML原始细胞基数标准定为≥20％。FAB MDS分类中的转化中原始细胞增多难治性贫血(t—RAEB)与伴 有 MDS的AML常有相同的几个重要的生物学和临床特征， WHO认为它们的本质应是同一疾病。但也有认为t-RAEB与 AML有明显不同 。 原始细胞的范围被归纳为粒系、单核系和巨核细胞系白血 病的原始细胞，以及AML—M3白血病的原始细胞，而M3原始细 胞则特指为异常早幼粒细胞(表1)。 除急性红血病外，白血病的原始细胞百分比是指骨髓所有 有核细胞中原始细胞的百分比。若某一白血病同时伴有另一 造血系肿瘤时，如治疗相关AML同时患浆细胞骨髓瘤时，计数 原始细胞是不包括非髓系肿瘤细胞。 作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院血液科(卢兴 国)；温州医学院附属第二医院检验科 (杨军军) · 继 续教育 园地 · 表1 WHO髓系 AML中有关原始细胞的标准和要求 原始细胞基数标准 I>20％ ‘(可诊断为 AML的任一亚型) 是指骨髓粒系、单核系和巨核细胞系的原始细 原始细胞的范围 胞 ，包括 M3的颗粒过多早幼粒细胞，而且不 限于 CD34阳性细胞 计数原始细胞的有核 细胞数 原始细胞的百分比 髓系肿瘤的依据 与骨髓切片的联系 如有可能，外周血涂片应计数 200只白细胞， 骨髓涂片中应计数500只有核细胞中的原始 细胞 是指除 M6a外骨髓所有有核细胞 中原始细胞 的百分比，若同时患有髓系外肿瘤时，计数原 始细胞是不包括非髓系肿瘤细胞；髓系细胞是 指来源于骨髓的粒系细胞、单核系细胞、红系 细胞和巨核细胞 MPO阳性 ，非特异性酯酶阳性，髓系相关抗原 阳性(如 CDm、CDl3、CD33)，有特征的形态学 (如 Auer小体)等 骨髓原始细胞计数应与骨髓切片中估计的原 始细胞数量相联系，同时分析或评估肿瘤原始 细胞伴随的成熟程度以及有无增生异常 注：‘有重现性染色体异常，原始细胞比例可以不足20％ 形态学与分子遗传学 WHO的AML、MDS和MPD分类中包括了特征的细胞遗传 学亚型。如有可能，须检测肿瘤细胞的分子遗传学。1976年提 出的FAB分类AML，提供了一个一致性的细胞形态学和细胞 化学的框架，这一框架能够意识到遗传学损害的意义，许多 AML患者伴有髓系成熟和增殖的细胞信号转导途径的相关遗 传学异常。如 AML—M3和M4Eo的形态学特征可提示有细胞分 子遗传学异常。然而，尽管形态学分类能辨识出 AML的形态 学异质性，但形态学和遗传学的相关性并不总是存在的，分子 遗传学的检查结果比形态学能更好地反映白血病的预后和生 物学特性。髓系肿瘤的重现性分子遗传学异常往往能用反转 录聚合酶链反应、荧光原位杂交来确认，并应在病程中定期进 行，以建立一套完整的细胞遗传学资料以监测分子遗传学演 变。 比较急性白血病 FAB分类与 WHO分类见表2。 具体分类 依据原始细胞计数、系列特性和分化或成熟程度并运用形 态学、细胞化学、免疫表型的特点，结合分子遗传学(分子生物 学)分为以下六个类型。 1．有重现性(recurrent)分子遗传学特征 AML：伴[t(8；21) (q22；q22)，AML1(CBF—of．)一MTG8]的AML；伴[t(15；17)(q22； 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床内科杂志2004年7月第21卷第7期 J Clin Intern Me⋯d July 2004，Vol，21，No．7 表2 急性自血病FAB分类与WHO分类的比较 FAB分类 WHO分类 分类基础 甥雾 发病方式 原发(de~ovo) 诊断技术 銮学为主结合免疫 诊断标准 骨髓原始细胞 >30％ 诊断应用 个别病例 容易 多科协作 容易 造血和淋巴组织肿瘤临床、形 态和生物学信息整体考虑的 综合分类 原发，继 发(治疗相关 )，有 MDS病史 形态学，免疫学，遗传学和分 子生物学等 骨髓原始细胞 >20％ 比较容易但费用高 不容易 qI1-l2)和变异，PML．RARer]的急性早幼粒细胞白血病；伴 [inv／del(16)(p13；q22)或 t(16；16)(p13；ql1)，CBFI3一 MYH11]的骨髓异常嗜酸粒细胞 AML；伴[11q23一t(9；11)，t (4；11)，或t(11；19)，MLL基因]异常的AML。实际上这四种 类型分别代表了FAB形态学分型中典型的AML—M2、M3(M3v) 和 M4Eo和 M5(M4)。 这类 AML常与原发 AML有关，分子生物学异常表型与形 态学密切相关，以致在显微镜下观察外周血和骨髓细胞形态时 常可预测其分子生物学的改变，除11q23异常外，并可预示患者 良好的治疗反应(预后良好组)，被视为真正独立的临床病理遗 学病种。而且，当患者这些重现性分子遗传学异常特征出现 对，原始细胞低于20％亦可诊断为AML，因为其分子生物学已 显示出其具有克隆性肿瘤的生物特性。[t(8；16)(pl1．2； )13．3)，MOZ-CBP]，以及[t(6；9)(p32；q34)，DEK-CAN)]，分 jIJ见于伴巨噬细胞增多的MSb(或 M4)和伴嗜碱性粒细胞增多 }g M2(M2Baso)，形态学、临床表现与分子遗传学也常有相关 生。t(3；3)易位常见于伴有多系发育异常的AML。11q23异常 亏MLL基因受累虽为常见异常(预后不 良组)，但多与 M4和 有关。 除了较为常见的遗传学异常外，少见的新发现变异型有：[t 11；17)(q23；q21)，PLZF—RARa]，[t(5；17)(q32；q12)，NPM- LARct]，[t(11；17)(q13；q21)，NuMA—RARa]，这三个分子生物 }类型见于AML-M3常表现不典型形态学。 2．伴多系病态造血AML：现在，AML可以按其明显不同的 E物学特征划分为单独的两类：MDS演化的或有类似于 MDS 争点的AML和原发的无明显骨髓增生异常特点的AML。这两 l疾病提示它们的发病机制不同。MDS相关白血病特点是：有 ；系病态造血；有预后不良的细胞遗传学异常；发病率随年龄 i增长；发病机制是由于造血干细胞遗传物质长时间多次受损 f致。原发 AML通常无明显的多系病态造血，常提示有预后 好的细胞遗传学异常，尤其是某些重现性染色体易位和倒 E，治疗效果好，无病生长期和总生存期长，为儿童和年青成人 患者常见的白血病类型。 MDS演化的或有类似于MDS特点的AML，即伴有多系病 ；造血(也称之增生异常或发育异常)的AML，根据病史又分为 ‘MDS和 (或 MPD)的 AML和无 MDS的 AML。有 MDS或 PD的AML至少存在病史6个月以上，确诊比较容易；元先期 累发(de novo)]MDS的AML的形态学标记是多系病态造血 · 499· 细胞的存在，细胞学的标准是外周血或骨髓中原始细胞至少达 20％，且骨髓中至少有两个系列的50％以上的细胞为病态细胞 (发育异常)。有病态造血的 AML完全缓解率低，常见染色体 异常有一5，5q-，．7，-7q，+8，+9，+11，17p一，20q一和 +21，易位染 色体有t(3；21)，t(3；5)，t(1；7)和t(2；11)。 3．治疗相关 AML(t-AML)和MDS(t-MDS)：可分为烷化剂／ 放疗相关、表鬼臼毒素(为拓朴异构酶抑制剂，包括阿霉素)相 关(有一些可能发生为淋细胞白血病)及其他治疗相关的AML。 WHO确认了两种主要类型～烷化剂／放疗相关AML／MDS、表鬼 臼毒素相关AML或急性白血病，两型有着不同生物学和临床 特征。烷化剂相关AML患者有 MDS过程或元 MDS过程但有 (多系)病态造血，65％～70％病例可检出5q一和一7或7q-等复杂 核型，预后不良；表鬼臼毒素(拓朴异构酶抑制剂)相关 AML，常 无MDS过程，一开始便为急性白血病表现，细胞学类型以单核 系细胞或粒系单核系细胞混合型为主，常累及 11q23及其 MLL 基因重排。对这两型的认识可以更好地了解元先前治疗史原 发白血病发病机制的模型，并可对有针对性和特异性的治疗带 来影响。 4．不另做分类 AML：不另做分类的目的是为不符合上述三 类亚型诊断标准的 AML提供一个分类框架，同时考虑它的通 用性。因为，目前世界上各地血液学条件不一，虽然细 胞遗传学和分子生物学是对急性白血病患者进行评估的理想 方法，但目前还不能普及进行检查。因此仔细的形态学检查能 够提供非常重要的信息，如多系病态造血，从而也能使许多病 例得到恰当的分类。另外，当前还没有发现这一类 AML的许 多患者与临床和细胞遗传学的直接相关关系，尽管将来可能揭 示临床、细胞遗传学和形态学三者之间的关系。 不另做分类的AML亚型，多为 FAB亚型。包括微分化 AML(MO))，不伴成熟的AML(M1)，伴成熟的AML(M2)，M4， M5，M6，M7，亚型仍按 FAB描述。此外有急性嗜碱性粒细胞白 血病，急性全髓白血病伴骨髓纤维化和髓系肉瘤类型。 ①1 FAB分类的M0一M7标准见表3 C 3 J。 ②急性全髓白血病伴骨髓纤维化：急性全髓白血病伴骨髓 纤维化(APMF)与 FAB分类不同。APMF是预后不良的急性髓 系肿瘤，在急性白血病中所占比例不足 1％ 一2％，由于合并骨 髓纤维化诊断常有一定困难，形态学和临床特点有急性病程； 原始细胞多，常有多系病态造血和成熟障碍，原始巨核细胞和 表3 AML的形态学／免疫学分型(WHO，2000年) 亚型 描述标准 MO M1 M2 M3 M4 iⅥ5 M6 M7 MPO阴性 ，髓系标记阳性 一 原始细胞 >9o％，MPO>3％阳性 原始细胞20％ ～9o％，单核系细胞 <2o％ 早幼粒细胞样细胞，M3v 原始细胞20％～9o％，单核系细胞 20％ 一80％ 原始细胞 >80％。有幼单核细胞 骨髓幼红细胞 >50％(ANC)，原始细胞 >20％(NEC) M6a：骨髓中 >80％细胞为幼红细胞； M6b：骨髓中>20％细胞为原始(粒)细胞 原始巨核细胞 >20％ 注： 细胞化学染色，一 细胞免疫化学染色等方法， 2001年介绍 分型中，分为成熟型和不伴成熟型或微分化型。后者为纯红系自血病 维普资讯 http://www.cqvip.com · 5oo· 临床内科杂志2004年 7月第21卷第7期 J Clin Intern Med,July 2004,Vol,21,No．7 成熟巨核细胞显著增多，以及骨髓纤维化。本型需与慢性特发 性骨髓纤维化及伴骨髓纤维化低危的MDS加以鉴别。APMF 的某些形态学特点与伴多系病态造血并骨髓纤维化的AML相 同，与M7关系也有待认识，如果原始巨核细胞增殖占优势并有 骨髓纤维化应诊断急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化。 5．急性双表型白血病(BAL)：髓系和淋巴系比较特异的单 克隆抗体标记均为阳性。WHO新分类将急性白血病分为 AML，BAL和ALL三大类。BAL为既有AML免疫特征表达又 有淋系表型表达特征的特殊类型。 6．AML，不能分类：不能分类的AML，是在应用了免疫表型 和细胞遗传学检查后，仍不能明确类型者。可能原因为取材不 足不能进行一些特殊性检查，或标本保存不理想而不能分类， 甚至对一些患者作了全部检查仍不能作出类型归属。对于不 能分类者，在病理报告中应注明不能分类的原因。上述四大类 型AML的大致诊断程序见图1。 参 考 文 献 [1]Harris NL Jaffe ES，Diebold J，et a1．World Health Orgardzation classifi— cation of neoplastic diseases of the hematopo ietic and lymphoid tissue： Report of the clinical advisory committee meeting Airlie house，Virginia， November 1997，J Clin Oncology，1999，17(12)：3835-3849． 图1 WHO髓系AML分类诊断的大致程序 [2]卢兴国主编．现代血液形态学理论与实践．上海：上海科学技术出版 社，2003：164—169． [3]Bennett JM．World Health Organization classification of the acute leuke— mias and myelodysplastie syndromes．Int J Hematol，2000，72(2)：131— 133． [4]Kuriyama K，TomonagaM．急性白血病 病憋 分颊．内科，2003，92 (3)：406-413． [5]Houston Tx．Defferenees between refactory~nemla with excess in il'~／IS— fomation and acute mydoid leukemia．Blood，2000，96(1)：372-373． (收稿 13期：2003—11—17) (本文编辑：李宇奇) 糖尿病高血压病患者餐后状态血压及心率变化的研究 韩则政 幸奠奎 张小秀 [中图分类号]R．SS7．1 R544．1 [文献标i,qii!~]B [文章编号]1001-9057(2004}07-0500-02 [关键词] 糖尿病； 高血压病； 餐后血压； 餐后心率 餐后状态是指餐后生理状态发生变化持续的一段时间。 研究表明，糖尿病患者的餐后代谢状态异常：如餐后血糖血脂 升高，是患者发生心肌梗塞及动脉粥样硬化的重要危险因素。 餐后血压作为另一餐后状态因子，是老年高血压病患者发生心 脑血管病变的危险因素之一‘l 。对于糖尿病合并高血压患者 的餐后血压变化目前国内尚未见报道。本研究通过对糖尿病、 高血压病、糖尿病并高血压病的餐后血压和心率的监测，以探 讨其餐后高血压和心率的变化规律。 对象与方法 1．对 象：259例患者为2001年 3月 ～2002年 12月在我科 的住院患者，高血压病的诊断以1999年《中国高血压防治指 南》为标准。糖尿病符合 1997年美国糖尿病协会的诊断标准 并排除继发因素引起的血压和血糖升高。糖尿病组(DM)98 例，高血压病组(EH)87例，糖尿病并高血压病组(DM+EH)74 例和正常对照组(NC)89名。DM组、EH组 和DM+EH组的患 者在接受检测的同时均未停止相应的治疗。四组的性别、年 作者单位：430071武汉大学中南医院内科 · 论 著摘要 · 龄、病程、体重指数，空腹血糖，24小时平均收缩压(ABpS)，24 小时平均舒张压(ABpD)及心律(HR)见表1。 2．方法：所有受试者均于上午 8时开始，在左上臂佩带无 创动态血压监测仪同步监测血压和心率。8时～20时，每3o分 钟测 1次，20时～次13 8时，每60分钟测一次，监测期间允许 患者进行一般的13常活动，但避免剧烈活动。记录 ABpS、 ABpD、HR。于早晨 7时抽取空腹时肘静脉血测定空腹血糖 (FIG)。餐后状态血压的监测：受试者受试当13的进餐，以中国 营养学会 1988年10月修订的《推荐的中国人每日膳食中营养 素的供给量》为参考标准。以中餐进食为时间点，(中餐时间为 11：30～12：00)动态监测就餐前30、60、90、120分钟的收缩压 (SBp)舒张压(DBp)心率(HR)变化。 3．统计学处理：所有数据用面±s表示，组间比较用方差分 析。 结 果 一 般情况比较见表1，四组的性别分布、年龄、病程、体重指 数均无显著性差异(P>0．05)。DM组和DM+EH的FPG水平 均显著高于EH组(P<0．01)，但两组之间无显著性差异(P> 维普资讯 http://www.cqvip.com