14.杨立强带状疱疹后神经痛的微创介入治疗

带状疱疹后神经痛的微创介入治疗 首都医科大学宣武医院疼痛科--杨立强 提纲 * 发病机制：病理性神经痛 * 分类：头面部、颈部、胸部、腰及双下肢、微皮损型、 * 各种微创治疗方法：置管、射频、脊髓电刺激等 * 综合治疗：神经阻滞、皮下注射、臭氧、口服药物 免费咨询电话：4006-828-820 QQ群:141422077 网址：http://www.828820.com QQ号:415396100 带状疱疹后神经痛 * 疼痛临床较常见的疾病 * HZ发病率在1.4‰~2.8‰之间，有增加趋势。 * HZ患者约有10%并发PHN * 60岁以上老年患者PHN发生率高达50%~75%。 * HZ急性期约90%以上患者伴有疼痛 * PHN的异常性疼痛和痛觉超敏的治疗更加困难。 * 估计目前仍约有超过50%的PHN患者仍未得到合理的、有效的治疗。 * HZ急性期早期治疗对预防PHN有作用。 带状疱疹后遗神经痛的临床现 * 痛觉过敏 * 痛觉超敏 * 自发性疼痛 * 疼痛时程延长 * 疼痛性质改变 * 伴有交感神经症状 疼痛分类 * 生理性疼痛（伤害感受性疼痛） 特点 ：①仅能由伤害性刺激引起；②持续时间较短，其机能是引起机体的防 御反应，对机体有保护作用 * 病理性疼痛 （神经病理性疼痛） 特点 ：①自发性疼痛；②痛觉过敏；③痛觉超敏；④疼痛持续时间延长、范围 扩大等 神经病理性疼痛—是疾病，不只是症状 疼痛加重疼痛---神经的可塑性改变 * 腱鞘炎、网球肘、足跟痛、肩周炎、扳机指、膝关节炎…… * 三叉神经痛、PHN、腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、颈源性头痛、舌咽神经 痛、癌痛综合症、截瘫后神经痛、幻肢痛、残端痛、糖尿病足、CRPS…… PHN治愈低的原因 * PHN患者的感觉传入通路的外周和中枢神经系统存在多种病理改变，提示可能存 在多种的疼痛机制 * 外周神经，中枢神经 * 直接损伤（原发），间接损伤（继发） 直接损伤外周神经（原发） * 病毒直接侵犯神经，且范围相对广泛：一级神经元（背根节、半月节）、所有外 周神经分支（前支、后支、交通支等）、二级神经元、运动神经等 * 一级神经元胞体细胞膜完整性遭到破坏 ，跨膜离子通道的组成、分布和功能特 性发生变化，从而且产生异常的电冲动 * 神经元或经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱 * 交感神经对损伤神经元的兴奋作用 间接损伤中枢神经（继发） * 脊髓背角神经元的敏化 * 脊髓抑制性神经元的功能下降 * 传入脊髓的Aβ纤维长芽等引起脊髓和脑中枢的敏化 PHN按部位分类 * 颅神经：头面部 * 颈神经：颈部、上肢、胸背部 * 胸神经：胸部皮损区前后分布并不一致 * 腰神经 * 微皮损性 PHN治疗原则 * 毁：射频、酚甘油、酒精等 * 养： 直接养：药物注射到背根节及病变区：硬膜外置管、椎旁神经阻滞、皮损区注射、 神经营养药等 间接养：阻断疼痛信号，神经阻滞、口服药、脊髓电刺激等 心理干预 PHN治疗手段 * 射频、酚甘油、酒精等毁损 半月节；颈、胸神经根；外周神经分支；蛛网膜下腔 * 硬膜外置管持续镇痛 * 椎旁神经阻滞 * 脊髓电刺激 PHN微创介入治疗-三叉神经 * 三叉神经： 半月神经节射频、外周神经和皮损区物理化学毁损 PHN微创介入治疗-三叉神经 PHN微创介入治疗-颈神经 * 分布：头颈部和上肢、肩背部 * 方法：置管、神经根射频及化学毁损 颈椎硬膜外置管 其他辅助治疗 一、颈交感神经阻滞 血管扩张，促进血液循环， 改善神经营养状况，促进神经恢复 二、颈椎旁神经阻滞 药物与背根神经节和椎管外神经根充分接触 三、皮损区皮下注射、激光、理疗、外用药物等传统治疗 PHN微创介入治疗--胸椎 PHN微创介入治疗--胸椎 * 定位 胸腹部皮损区和背部皮损区并不符合正常的神经分布 胸椎硬膜外置管 胸椎硬膜外置管 胸椎椎旁注射、射频 胸椎椎旁注射、射频 胸交感注射、射频 胸椎椎旁注射、射频 PHN微创介入治疗-腰椎 腰椎硬膜外置管 腰椎硬膜外置管 腰交感神经注射 腰交感置管 脊髓电刺激 * 脊髓电刺激治疗原理：门控理论 阻断疼痛信息向大脑的传递 – 即大脑不能接受到疼痛的信号 脊髓电刺激治疗原理：门控理论 手术过程 SJM脊髓电刺激治疗特征： 8触点电极 * 更佳的电极覆盖范围，预防移位可能 覆盖更加复杂的疼痛 一： * 硬膜外持续置管期间，要坚持椎旁神经阻滞和皮损区皮下注射： 1、使药物与背根节和椎管外神经根充分接触 2、有时可同时作用到交感神经 注意事项二： * 皮损区酒精的应用 注意事项三： * 与臭氧合用效果更好 注意事项四： 口服药的应用 * 口服给药仍是治疗PHN的首选方法。 * 包括：抗病毒药、非甾体消炎镇痛药物、阿片类药（缓释剂）、抗抑郁药、抗癫 痫药、镇静药等。 * 对难治的PHN，长期服用阿片类药是缓解疼痛最有价值的方法。只要在医师适当 的指导下，即使长期服用也是安全的。 药物治疗 * 抗抑郁药和阿片类药治疗PHN的疗效是肯定的，属第一线药物。 * 小剂量的三环类抗抑郁药有助于消除患者焦虑不安和缓解疼痛. * 常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。 抗癫痫药 * 卡马西平、丙戊酸是最常用于HZ急性痛和PHN。 * 加巴喷丁对PHN患者的异常性痛、烧灼样痛有显著的缓解作用，疗效优于抗抑郁 药和其他抗癫痫药，并被推荐为治疗PHN的第一线药物. * 其作用机制与三环类抗抑郁药截然不同，它似乎并不影响和GABA的结合，加巴喷 丁对突触后背角神经元的电压依从性Ca2+通道电流有独特作用。 * 用法：每次200~600mg，口服，每天3次，最大剂量范围从1800mg/d到3600mg/d不 等。 综合治疗 带状疱疹后神经痛的微创介入治疗 首都医科大学宣武医院疼痛科--杨立强 提纲 发病机制：病理性神经痛 分类：头面部、颈部、胸部、腰及双下肢、微皮损型、 各种微创治疗方法：置管、射频、脊髓电刺激等 综合治疗：神经阻滞、皮下注射、臭氧、口服药物 免费咨询电话：4006-828-820QQ群:141422077 网址：http://www.828820.comQQ号:415396100 带状疱疹后神经痛 疼痛临床较常见的疾病 HZ发病率在1.4‰~2.8‰之间，有增加趋势。 HZ患者约有10%并发PHN 60岁以上老年患者PHN发生率高达50%~75%。 HZ急性期约90%以上患者伴有疼痛 PHN的异常性疼痛和痛觉超敏的治疗更加困难。 估计目前仍约有超过50%的PHN患者仍未得到合理的、有效的治疗。 HZ急性期早期治疗对预防PHN有作用。 带状疱疹后遗神经痛的临床表现 痛觉过敏 痛觉超敏 自发性疼痛 疼痛时程延长 疼痛性质改变 伴有交感神经症状 疼痛分类 生理性疼痛（伤害感受性疼痛） 特点：①仅能由伤害性刺激引起；②持续时间较短，其机能是引起机体的防御反应，对机体有保护作 病理性疼痛（神经病理性疼痛） 特点：①自发性疼痛；②痛觉过敏；③痛觉超敏；④疼痛持续时间延长、范围扩大等 神经病理性疼痛—是疾病，不只是症状 疼痛加重疼痛---神经的可塑性改变 腱鞘炎、网球肘、足跟痛、肩周炎、扳机指、膝关节炎…… 三叉神经痛、PHN、腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、颈源性头痛、舌咽神经痛、癌痛综合症、截瘫后神经痛 PHN治愈低的原因 PHN患者的感觉传入通路的外周和中枢神经系统存在多种病理改变，提示可能存在多种的疼痛机制 外周神经，中枢神经 直接损伤（原发），间接损伤（继发） 直接损伤外周神经（原发） 病毒直接侵犯神经，且范围相对广泛：一级神经元（背根节、半月节）、所有外周神经分支（前支、后支、交通支 一级神经元胞体细胞膜完整性遭到破坏，跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化，从而且产生异常的电 神经元或经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱 交感神经对损伤神经元的兴奋作用 间接损伤中枢神经（继发） 脊髓背角神经元的敏化 脊髓抑制性神经元的功能下降 传入脊髓的Aβ纤维长芽等引起脊髓和脑中枢的敏化 PHN按部位分类 颅神经：头面部 颈神经：颈部、上肢、胸背部 胸神经：胸部皮损区前后分布并不一致 腰神经 微皮损性 PHN治疗原则 毁：射频、酚甘油、酒精等 养： 直接养：药物注射到背根节及病变区：硬膜外置管、椎旁神经阻滞、皮损区注射、神经营养药等 间接养：阻断疼痛信号，神经阻滞、口服药、脊髓电刺激等 心理干预 PHN治疗手段 射频、酚甘油、酒精等毁损 半月节；颈、胸神经根；外周神经分支；蛛网膜下腔 硬膜外置管持续镇痛 椎旁神经阻滞 脊髓电刺激 PHN微创介入治疗-三叉神经 三叉神经： 半月神经节射频、外周神经和皮损区物理化学毁损 PHN微创介入治疗-三叉神经 PHN微创介入治疗-颈神经 分布：头颈部和上肢、肩背部 方法：置管、神经根射频及化学毁损 颈椎硬膜外置管 其他辅助治疗 一、颈交感神经阻滞 血管扩张，促进血液循环， 改善神经营养状况，促进神经恢复 二、颈椎旁神经阻滞 药物与背根神经节和椎管外神经根充分接触 三、皮损区皮下注射、激光、理疗、外用药物等传统治疗 PHN微创介入治疗--胸椎 PHN微创介入治疗--胸椎 定位 胸腹部皮损区和背部皮损区并不符合正常的神经分布 胸椎硬膜外置管 胸椎硬膜外置管 胸椎椎旁注射、射频 胸椎椎旁注射、射频 胸交感注射、射频 胸椎椎旁注射、射频 PHN微创介入治疗-腰椎 腰椎硬膜外置管 腰椎硬膜外置管 腰交感神经注射 腰交感置管 脊髓电刺激 脊髓电刺激治疗原理：门控理论 阻断疼痛信息向大脑的传递–即大脑不能接受到疼痛的信号 脊髓电刺激治疗原理：门控理论 手术过程 SJM脊髓电刺激治疗特征：8触点电极 更佳的电极覆盖范围，预防移位可能 覆盖更加复杂的疼痛 注意事项一： 硬膜外持续置管期间，要坚持椎旁神经阻滞和皮损区皮下注射： 1、使药物与背根节和椎管外神经根充分接触 2、有时可同时作用到交感神经 注意事项二： 皮损区酒精的应用 注意事项三： 与臭氧合用效果更好 注意事项四： 口服药的应用 口服给药仍是治疗PHN的首选方法。 包括：抗病毒药、非甾体消炎镇痛药物、阿片类药（缓释剂）、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等。 对难治的PHN，长期服用阿片类药是缓解疼痛最有价值的方法。只要在医师适当的指导下，即使长期服用也是安 药物治疗 抗抑郁药和阿片类药治疗PHN的疗效是肯定的，属第一线药物。 小剂量的三环类抗抑郁药有助于消除患者焦虑不安和缓解疼痛. 常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。 抗癫痫药 卡马西平、丙戊酸是最常用于HZ急性痛和PHN。 加巴喷丁对PHN患者的异常性痛、烧灼样痛有显著的缓解作用，疗效优于抗抑郁药和其他抗癫痫药，并被推荐为 其作用机制与三环类抗抑郁药截然不同，它似乎并不影响和GABA的结合，加巴喷丁对突触后背角神经元的电压 用法：每次200~600mg，口服，每天3次，最大剂量范围从1800mg/d到3600mg/d不等。 综合治疗