住院病案首页

中 医 住 院 病 案 首 页 医疗付款方式：□ □ □ 第 次 住院 病案号： 基本医疗保险卡号： 其他医疗保险卡号： 姓名 性别□(0.未知1.男2.女) 出生 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 婚姻状况□(1.未2.已3.丧4.离9.其他) 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 电话 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院时情况□（1.危2.急3.一般） 入院途径□（1.门诊2.急诊3.转院） 入院前经外院诊治□（1.有2.无） 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室（区） 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室（区） 转科科别 病室（区） 实际住院 天 出院方式□（1.常规2.自动3.转院） 治疗类别□（1.中2.西3.中西） 自制中药制剂□（0.未知1.有2.无） 门(急)诊诊断：中医 西医 门诊医师 入院诊断：中医 西医 入院后确诊日期 年 月 日 出 院 诊 断 出 院 情 况 代 码 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 中医诊断 主病 主症 其他 西医诊断 主要诊断 其他诊断 医院感染名称 并发症名称 病理诊断 病理号 损伤、中毒的外部因素： 过敏物 HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ （0.未做1.阴性2.阳性） 诊断符合情况 中医：门诊与出院□ 入院与出院□ 西医：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 放射与病理□ （0.未做1.符合2.不符合3.不肯定） 抢救 次 成功 次 抢救□(1.中2.西3.中西) 住院期间是否出现危重□、急症□、疑难情况□(1.是2.否) 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 病案整理者 日期： 年 月 日 手术、操作 编 码 手术、操作 日 期 手术、操作名称 手术、操作医师 麻醉 方式 切口愈 合等级 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / 住院费用总计（元）： 床位费 护理费 西药费 中成药费 中草药费 放射费 化验费 输氧费 输血费 诊疗费 治疗费 手术费 接生费 检查费 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 、 死亡根本原因 尸 检□ （1.是2.否） 死亡时间 年 月 日 时 分 随诊□ （1.是2.否） 随诊期限 周 月 年 示教病例□ 科研病例□ （1.是2.否） 手术□、治疗□、检查□、诊断□ 为本院第一例 （1.是2.否） 血型□(0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他) Rh□(1.阴2.阳) 输血反应□ 输液反应□（1.有2.无3.未输） 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其他 ml 说明:医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险），2、商业保险， 3、自费医疗，4、公费医疗，5、大病统筹，6.其它。