颅底骨折结构与出血的关系

颅底骨折结构与出血的关系 颅底骨折的传统治疗原则是禁忌耳鼻填塞，加强抗菌治疗。对大多数少量出血及以淡血性脑脊液为主的出血来说，上述原则合理有效。但临床上常常遇到严重颅底骨折，病人耳鼻出血，短时间引起失血性休克，处理不及时，多危及生命。但是颅底骨折出血是有其规律性的。通过对颅底骨标本观测、蝶窦内窥镜观察、文献解剖学资料综合分析可以得到以下结果。 从颅底骨标本观测及蝶窦内窥镜观察发现，颈内动脉在颅底走行与颅底骨折致死性出血存在着解剖学联系。 内动脉入颅处与中耳腔仅以薄骨壁相隔，二者之间骨壁厚度在1.5m m以下，(因此，中颅窝骨折，涉及岩骨，极易同时伤及颈内动脉入颅段及中耳鼓室，从而引起大出血，自耳及咽鼓管溢出。 ⑵颈内动脉海绵窦段及床突下段，与蝶窦腔也仅以薄层骨壁相隔，（在中颅窝骨折涉及蝶骨时，即可引起颈内动脉海绵窦漏，也可引起颈内动脉出血进入蝶窦鼻腔溢出，引起鼻腔大出血。） ⑶颈内动脉岩内骨管上壁厚，岩骨上面硬膜较厚。（但上述两处骨折时，因颈动脉管行走于岩骨下半，其上方岩骨较厚，故出血不易进入颅内，加之因岩上硬膜粘附紧，故不易在此形成硬膜外血肿。） ⑷蝶骨上方是蝶鞍，有垂体，鞍隔，视神经等软组织覆盖，形成顽固性脑脊液漏之可能性不大。其侧方为海绵窦，双层硬膜，故也不易形成顽固性脑脊液漏，而易致颈内动脉海绵窦瘘。 ⑸颈内动脉入颅腔之内口为破裂孔，正是颅外伤各方向应力指向的中心，加之此处为各颅底骨缝集中区，故此处动脉受损出血机会大大增加。 ⑹额窦后壁与筛窦和前颅窝均以薄骨壁相隔，尤其是筛板菲薄如纸，加之此两处硬膜薄而与骨粘连紧密，极易在前颅窝骨折时，引起脑脊液漏，但此处均无大的动脉血管，故引起鼻大出血的机会甚少。 ⑺硬膜中动脉等穿入处位于颞骨与蝶骨交界处，其外硬膜厚，而易与颅骨分离，其内硬膜薄而与颅骨粘连紧密，骨折线涉及此处，则形成向上颞骨内侧的硬膜外血肿，无耳鼻出血的问题。颈静脉孔、乙状窦处骨折，因与耳、鼻窦无关，无耳鼻出血问题，而表现为硬膜外血肿及耳后、枕下软组织出血。    根据解剖学文献资料，蝶额动脉是鼻腔大出血的主要解剖结构。当颅底骨折涉及翼腭窝时，伤及蝶腭动脉可引起鼻腔大出血，但此处与脑脊液漏无直接关系。 从以依据将颅底骨折所致出血分为四类： 1．致死性耳鼻大出血。（1）以中颅窝骨折为主，骨折线涉及岩骨之颈内动脉管和蝶骨，因颈内动脉出血，流入中耳、蝶窦为主要原因。（2）上颌动脉及其分支，蝶腭动脉损伤出血。（3）颅底骨折伴凝血止血功能障碍类基础病。 2．以血性脑脊液为主要表现的出血，最后自止或演变为顽固性脑脊液漏。常见于前颅窝的筛板、额窦后壁骨折。 3．1和2两种情况的合并出现。 4．其它部位的颅底骨折，表现为软组织淤血或硬膜外血肿。 临床上对颅底骨折引起耳鼻大出血的病人，归入第1类颅底骨折出血，进行不同于传统处理原则的治疗。病例入选条件：①耳或鼻大出血，收缩压低于80mmHg,心率>110次/分，估计出血量已达800ml以上。②出血以“鲜”红、可凝为主，或虽伴有淡色脑脊液，但液体鲜红，色浓。③大量呕血，面色苍白，排除腹部合并伤。④有颅底骨折的其它证据，如熊猫眼，乳突淤血或气颅。治疗方法：①大量抗菌素②输血补液③用两种方式进行鼻腔填塞止血。对于第3类颅底骨折出血，处理方法与第1类相同。 长期以来，教科书强调，颅底骨折病人的鼻腔出血及脑脊液漏，不能填塞，以免导致颅内感染。临床医生不少人拘泥于这一原则，对所有病人均消极等待及抗菌治疗，遇有致死性耳鼻出血，往往酿成残祸。在目前医疗纠纷频繁的情况下，此一原则的存在，使临床医生不敢越雷池一步。而不填塞，耳鼻出血很难有效控制，即使采用先进的介入栓塞止血，也只能对第1类中因蝶腭动脉出血者有效，且能否有充足时间或脑伤伤情是否充许行此治疗，尚很难说。 而对颈内动脉出血进入中耳或蝶窦的情况，无法栓塞。从理论上，大出血时，止血较之预防颅内感染更为紧迫。易致颅内感染的主要原因为脑脊液漏和颅内积气，污染之脑脊液及耳鼻腔液返流。真正引起大出血的颅底骨折，主要发生于蝶骨、岩骨，而如上所述，此两处因硬膜其解剖特点，不易伴发顽固脑脊液漏，或发生后极易被血凝块封闭粘连。相反易引起顽固脑脊液漏及后期颅内感染的易发部位在额窦和筛板骨折，而后者不是引进大出血常见的骨折部位。当然，在第3类情况下，失血性休克与脑脊液漏同时存在，或者说大出血和颅内易感染因素并存，此时，抓主要矛盾仍是先止血，后引流脑脊液。治疗中，早期填塞鼻腔以止血，中期开放侧孔引流以了解出血是否停止，晚期可引流脑脊液及鼻腔积液。不填塞的病人 ，也存在血凝块自堵的问题。人为填塞能立即止血，等待自堵，则可能大量失血而致死。 从病理解剖观察上可见：①颈动脉破裂孔处为应力中心，极易受损伤。②引起耳鼻大出血的颅底骨折，以蝶骨、岩骨处与蝶窦、中耳邻近为主，填塞感染机会不多。因此两种骨折使颈动脉出血易进入腔室，引起耳鼻大出血。而蛛网膜下腔在此处欲与这些腔室沟通，路途远，骨壁厚或有较多软组织相隔而少见。即使沟通，也极易愈合。③颅底骨折位于额窦和筛板，则无大的血管，大出血机会不多。但骨壁薄，硬膜薄，骨与硬膜粘着紧，则极易使蛛网膜下腔与腔室沟通且愈合相对困难，是引起顽固性脑脊液漏乃至颅内感染的常见原因。处理上当然以传统不堵原则为合理。 颅底骨折引起蝶腭动脉出血，因本身不引起脑脊液漏，故鼻腔填塞止血是合乎原则的。对颅底骨折骨裂特别大者，出血有逆流入颅内可能者，显然不合适。虽然临床上未遇到此类情况，但理论上，存在着这种可能性。然而此种情况，往往在受伤现埸死亡而来不及抢救。故救治中可以不作考虑。