125例婴幼儿无热惊厥的临床分析

·52· 良性咽喉肌麻痹10例 誊柔嘉城市人民医院神经内科聊城252000一K]6／“A山东聊城市人民医院神经内科聊城 l b 临床上发现一种特殊类型——以单纯咽喉部肌肉麻痹所致 吞咽困难为主征、且预后良好的疾病。此类疾病临床少见，复 习文献未见报道，作者对10例病例进行分析，如下。 1临床资料 1．1一般资料所有病例来自1996～2002年住院病人。均为 男性，年龄50。70岁，平均56岁。既往身体健康，无高血压 糖尿病史，无颈部外伤，手术史，无咽喉部疼痛、无扁桃体手 术史。 1．2临床表现 (1)所有病例均无诱因而突然发病，其中1 例发病时轻度头晕，呈一过性，伴出汗，随即出现吞咽困难； 其他9例均无任何先兆而突然吞咽麻痹。(2)10例患者发病后 均无心慌、呼吸困难、肢体无力、意识障碍、视物模糊等症 状。(3)首发症状均为吞咽困难、饮水呛咳。(4)构音障碍者 2人，表现为语音低、鼻音重，其他患者未见构音异常。(5) 体征：一般情况好，生命体征正常，心、肺、腹检查正常，甲 状腺正常，颈部无包块，视力正常，双侧瞳也及对光反射正 常，眼球活动正常，闭目有力，面部感觉正常、额纹及鼻唇沟 对称，听力正常，双侧软腭动度略差，咽反射完全消失，颈 软，四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射(++)，病理反射 (一)，共济运动正常。 1．3辅助检查大小便、血常规、血生化、心电图正常，其 中2例构音障碍者纤维喉镜检查示声带麻痹。颈椎x线检查5 例轻度颈椎增生，颅底X线检查未见畸形，乳突正常，1例茎 突过长，上消化道钡餐检查正常，颅脑腿检查正常，排除脑 干病变，脑脊液检查正常。 1．4治疗经过、转归病人人院后经系统检查均未发现致病 原因。给予B族维生素、活血化淤中药治疗，病情均迅速好 转，发病后3d开始能进食半流质饮食，偶有轻度呛咳，5～7d 时能吞咽干性食物，饮水偶有呛咳，10d左右吞咽功能基本正 常，但所有病人吞咽功能恢复正常时，其咽反射仍差，无呕吐 反射。 2讨论 疑脑干病变而行颅脑脚检查，但未见异常。 咽喉肌与吞咽、发音有关，接受脑干疑核发出的神经纤维 支配，疑核位于延髓网状结构内，居三叉神经脊束核与下橄榄 核之间，由多极运动神经元组成，其轴突与迷走神经背核轴突 共同出脑，疑核上部发出纤维加入舌咽神经，支配茎突咽肌， 中段纤维加入迷走神经支配咽喉肌，下段纤维加入副神经再经 迷走神经至喉内肌。同时疑核接受多种传人纤维。主要有： (1)皮质脑干柬，其功能为随意控制吞咽和发音运动；(2)躯 体和内脏的二级传人纤维，主要来自三叉神经感觉核及孤柬 核，媒介吞咽、咳嗽、呕吐等反射，舌咽、迷走神经病变时出 现软腭不能上抬、饮水呛咳、咽下困难、发音带有鼻音、咽反 射消失、呼吸困难、心悸等。 本文所报告病例的共同特点是：(1)急性起病，无明显诱 因；(2)既往身体健康；(3)吞咽困难、饮水呛咳；(4)伴或 不伴构音障碍；(5)除吞咽困难外，无神经系统损害的其他体 征；(6)迅速好转，预后好；(7)颅脑删无异常。 本病需与以下几种疾病鉴别：(1)脑干(延髓)梗死：脑 千血管梗死时可以出现吞咽困难，构音障碍；但脑干部位有 上、下传导的神经纤维束，且脑神经核密集，故患者易出现肢 体运动、感觉障碍及多脑神经损伤的体征。颅脑MRI检查可 发现脑干部位异常信号灶。病程长，多有后遗症。另外，脑干 7nA虽有相似处，但病程太短，一般仅数小时。(2)格林．巴利 综合征：此病可单独侵犯脑神经，致吞咽麻痹，但病程长。 (3)肉毒中毒：早期可出现吞咽麻痹，但多同时累及动跟、面 神经，且有四肢无力，并有特殊饮食史。 仅l例发现茎突过长，其他病例均未发现致病原因，根据 病史、体征、年龄特点、病程、转归，考虑有以下原因：(1) 椎动脉发出的供应脑干疑核中上部的小分支栓塞，由于侧支循 环代偿或再通，症状很快恢复，因病灶极小，颅脑删漏检， 类似于内听动脉或迷路动脉栓塞。(2)舌咽、迷走神经、颈静 脉共同出颈静脉孔，某种原因致颈静脉扩张，神经嵌顿、受 压，致可逆性损害。总之，本病与许多特发性脑神经病变相 似，多无明确致病原因，并需进行大宗病例的总结、分析。 吞咽困难、饮水返呛是神经科临床常见症状，但此症状多 参考文献 伴随神经系统其他症状、体征出现，单纯吞咽麻痹且如此迅速 (1] 王忠诚主编．神经外科手术学．北京：科学技术出版社， 恢复者少见。常误诊为食管病变或耳鼻喉科疾病，并且都因怀 2000．501．-502 (‘|殳稿2003_12-21) 125例婴幼儿无热惊厥的临床分析 黄明海徐宗秀 浙江宁波市妇女儿童医院小儿神经内科宁波315012 【摘要】 目的探讨婴幼儿反复惊厥因素。方法对2001-04—2003-06住院无热惊厥125例婴幼儿回顾分析。结果125例 无热惊厥中以围产因素为首发，其次为低钙惊厥、母亲高龄及各种疾病影响胎儿的脑发育，胎儿本身因素，家族遗传因素。结论 围产因素是导致婴幼儿脑损伤的直接因素。这是由于脑对缺氧敏感，与钙的超载、凋亡，脑缺血再灌注损伤均密切相关。 【关键词】．婴幼儿；反复惊厥 豳己K 因反复惊厥可以导致脑部损伤，并且能留下神经系统发育 严重障碍(川。如能及早控制惊厥发作，探明发病因素，寻找发 病规律，有效、早期干预治疗，具有非常重要临床意义。本文 将2001—04～2003．06期间对125例婴幼儿无热惊厥的住院病例 进行回顾性分析。 1临床资料 1．1一般资料男69例，女56例，男／女1．23：1；年龄：一4 月46例(36．8％)，一6月21例(16．8％)，一1岁16例 (12．8％)。～2岁24例(19．2％)，一3岁18例(14．4％)。新 生儿期起病9例，本组6个月以内惊厥发作者67例(53，6％)。 就诊时间：发生惊厥1周内就诊者102例，超过1个月就诊者 23例。全组中53例来自农村(42．4％)。每日惊厥的次数：1 次4例，2—5次63例，6—10次38例，>10次20例。<3岁 惊厥发作形式可多种多样，如头面部瞬眼，面部肌肉抖动，眼 球斜视，面色发绀，屏气，尖叫，惊恐，意识不清，四肢抽搐 万方数据万方数据 盟塑幽查婴生兰旦筮2鲞整2塑蜘删垡幽趔型型!堕璺塑璺嬖丛竖婴：幽№：至 ·53· 或一侧肢体抖动，较难分型。 1．2实验室检查根据lI缶床需要，全组病例进行血生化钙磷、 碱性磷酸酶、电解质、脑Cr、脑电图检查；部分病例进行脑 脊液、头颅B超及头颅删检测。检查结果：低钙低磷15例 (12％)，其中低钙12例，总血钙低于正常，平均1．59mrml／L， 最低l例1．15mmol／L；低血镁3例，平均0．59mmol／L，同时低 镁低钙1例，电解质紊乱7例。脑脊液检测12例全部正常。 头颅Cr125例，其中27例异常：脑室脑池扩大8例，大脑沟 纵裂增宽6例，右侧基底节软化灶3例，左侧基底节软化灶1 例，脑容量不足4例，脑出血5例。头颅B超检测23例中18 例异常：脑室脑池扩大7例，大脑纵裂池增宽6例，蛛网膜下 腔增宽5例。脑电图125例中51例异常，有明显痢性放电36 例，轻度异常15例。 1．3与无热惊厥相关因素本组有阳性家族史11例，父亲有 癫痫史3例，母亲4例，外祖母2例，祖母1例，舅舅1例。 其中2例母亲除有癫痫史外并伴有智能障碍；母孕龄≥36岁 18例，其中36—38岁11例，39岁2例，40—41岁3例；母孕 期有外伤史、巨红细胞贫血史、先兆流产史、糖尿病、卵巢肿 瘤共13例。围产期因素31例：宫内轻度窒息9例，重度窒息 5例，脐带绕颈3例，前置胎盘2例，胎盘功能不良2例，早 产儿5例，足月小样儿3例，巨大儿2例。胎儿本身因素7 例，新生儿核黄胆2例，新生儿颅内出血5例。在低钙血症患 儿中其母孕期有双下肢或双上肢、四肢手足搐搦史10例。全 组93例(74．4％)可能由于多种原因导致不同程度脑损伤或 与高龄初产妇有关，在住院期间已有明显精神发育落后者12 例，确诊癫痫42例。 2讨论 引起婴幼儿无热惊厥的因素甚多，本文资料1岁以下发生 惊厥者占全组66．4％，其中围产因素居多(31例)。由于围产 期各种因素引起脑部缺氧缺血所至，这与脑对缺氧敏感以及钙 超载、凋亡L2J、及脑缺血再灌注损伤脑的发育密切相关。母亲 高龄及各种疾病因素可直接影响脑发育。其次低钙惊厥15例， 此阶段生长发育快，由于维生素D相对缺乏，引起钙磷代谢 异常，在婴儿时期脑处于发育不同阶段，本身保护及绝缘功能 很差，神经兴奋性与抑制性不协调，冲动易扩散，反复惊厥也 可直接损害脑发育。因此笔者认为我们必须加强对围产期保健 工作。本组125例中来自农村53例，惊厥后来医院就诊时间 较晚。所以如何加强我国广大农村围产期保健工作显得甚为重 要。目前由于我国对佝偻病防治工作的普及和重视。因此低钙 惊厥发生率较原来明显下降。通过研究，作者认为：我们必须 对各种原因引起的脑损伤而导致惊厥的因素尽早控制【4]，早期 发现神经精神发育异常，积极预防和干预很重要，这是减少脑 损伤，降低智能障碍、脑性瘫痪、癫痴发病率的关键。 参考文献 [1] 左启华．儿科学．第3版．北京：人民卫生出版社。1994．328 L2J AnvacronaM，DybuktJK，[knfocoE．eta1．Glutammteindutedneu． tonaldeath：asucce商onofnecrosisorapoptosisdepending∞mitochon． 曲alfunction．Neuron，1995，15(2)：96l [3] 胡亚美，江载芳．实用儿科学[M]．第7版．北京：人民j!生 出版社，2002．1858 (收稿2003．12．25) 颅脑外伤观察瞳孔对救治和预后的意义 李寿华王玉林 河南获嘉县人民医院获嘉453800 我院自1995—2002年共收治颅脑外伤病人193例，瞳孔变 化对治疗和预后有密切的关系，现将治疗体会报告如下。 1临床资料 男125例，女68例，年龄7—70岁。受伤原因：交通事故 102例，坠落伤39例，打击伤18例，饮酒后摔伤34例。其中 硬膜外血肿59例，硬膜下血肿45例，脑挫裂伤并脑内血肿66 例，急性脑肿胀13例，弥漫性轴索损伤10例。入院时瞳孔变 化：一侧瞳孔散大96例，双侧瞳孔散大57例，双侧瞳孔缩小 10例，瞳孔正常30例。伤后双侧瞳孔散大的时间：<30min5 例，30～90rain27例，>90nlin25例。GCS计分：3～5分29例， 6—8分65例，9分以上99例。手术方式：单纯血肿清除36 例，单纯开瓣减压15例，减压加血肿清除57例，减压加血肿 清除加脑挫裂伤灶清除18例，未行手术67例。 2结果 根据COS脑外伤分级：死亡42例(21．8％)，痊愈 123例(63．7％)，重残9例(4．7％)，轻残17例(8．8％)，植 物生存2例(1％)。 3讨论 3．1术前救治脑外伤病人入院后大部分病人意识不清，口 鼻腔有血液或分泌物及呕吐物，颅底骨折或颜面部外伤病人出 血量较大，病人出现呕吐，易造成误吸而致病人窒息，因此应 及时抽吸口鼻腔中血液和分泌物，必要时行气管插管或气管切 开，保持呼吸道通畅。本组病人因采取措施得当无一例因呼吸 道梗阻而死亡。对有复合伤的病人应注意有无休克表现，如有 休克，应积极抗休克治疗。对无休克病人给予甘露醇、速尿和 激素治疗，以缓解颅内高压，争取时间行CT检查，给手术提 供依据。在救治同时要不断观察瞳孔。对一侧瞳孔回缩或双侧 瞳孔回缩的病人，说明瞳孔散大时间不长，脑组织受压时间 ＆窍l 八 短，及时手术预后良好。观察瞳孔可大致判断病变部位。中脑 损伤瞳孔大小不等，此类病人本组有3例(1．5％)，桥脑损伤 双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜，在本组有5例 (2．5％)。一侧瞳孔进行性散大伴对光反射迟钝消失是诊断颅 内血肿的可靠依据，本组有96例(49．7％)。 3．2手术时机对一侧瞳孔散大而对侧瞳孔正常或缩小或双 侧瞳孔正常但C1"提示颅内有血肿致占位效应的病人行急诊手 术，本组有126例(65．2％)，术后均痊愈。对双侧瞳孔散大 的病人根据双侧瞳孔散大的时间、速度、损伤性质及年龄综合 判断。根据张远征等的实验研究结果：双侧瞳孔散大持续时间 90rain是接近意识不可逆时限It]。本组对57例双侧瞳孔散大的 病人均行手术治疗，死亡42例(21．7％)。脑干损伤和轴索损 伤病人采取保守治疗。 3．3手术方法颅脑外伤病人根据瞳孔情况和CT检查结果采 取不同的手术方法，其根本目的是清除病灶充分减压。硬膜外 血肿行单纯血肿清除后骨瓣复位手术。硬膜下血肿和硬膜下血 肿伴脑挫裂伤病人行血肿清除挫伤灶和减压术。急性脑肿胀病 人行双侧开大瓣减压术，骨瓣在10cⅡn×12cm。 3．4术后处理术后病人首先要控制脑水肿，解除脑水肿造 成的颅高压，其次维持呼吸道通畅，改善肺通气，预防肺部感 染。应用保护胃粘膜药物预防消化道出血。监测电解质维持水 电解质平衡。慎用对肾脏有损伤的药物，预防肾功能衰竭。 3．5瞳孔变化对预后的意义 一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有 凹改变的病人经手术及时治疗后一般均可痊愈。本组有此类 病人126例经治疗后均痊愈。颅脑外伤后双侧瞳孔散大死亡率 在80％左右L2J。死亡原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑弥漫 性出血L3J。受伤至双侧瞳孔散大时间越短预后越差【4J。本组双 侧瞳孔散大57例病人中有12例(占双侧瞳孔散大的21％)瞳 孔在伤后30E击n内出现，手术后均死亡。有40例病人双侧瞳 孔散大在伤后90IIlin以内，手术治疗后死亡35例(占双侧瞳 孔散大的61．4％)，重残3例(占双侧瞳孔散大的5．2％)，轻 万方数据万方数据