心肺复苏的常用药物及其他治疗
刘梅林 (首都医科大学附属北京同仁医院 ,北京市 100730)
中图分类号 R972 + 12 文献标识码 A 文章编号 1672 - 2124(2003) 01 - 0054 - 02
心源性猝死发生后 ,除尽早进行心肺复苏 (CRP) 、给予有
效的基本生命支持外 ,也应重视相关的药物及其他治疗。合理
的药物治疗和综合调整可增加心肺复苏的成功率并减少相应
器官的损伤及合并症。近年 ,根据循证医学的证据 ,对心肺复
苏的方案进行了部分更新。无脉室速Π室颤发生时 ,除电复律、
有效的心外按压和辅助通气外 ,应尽早合理使用药物治疗 ,以
恢复和建立有效的自主循环。笔者即对心肺复苏时常用药物
及相关治疗进行综述。
1 治疗心跳骤停的常用药物
111 肾上腺素( Adrenaline)
肾上腺素是心肺复苏时首选和常规使用的药物 ,用于室
颤、无脉室速引起的心脏骤停 ,以及心脏停搏、无脉电活动。具
有α肾上腺能受体激动作用 ,增加心肌和脑部血流灌注 ,在心
跳骤停时发挥良性作用。同时还具有β受体激动作用使心肌
耗氧量增加和减少心外膜供血 ,而产生不良影响。8 个随机大
规模临床试验包括 9 000 例心跳骤停病例 ,其结果显示大剂量
使用肾上腺素不改善生存率或神经系统预后 ,甚至使血流动力
学和神经系统恶化。因此 ,不推荐常规大剂量使用 ( > 012mgΠ
kg) ,但在常规 1mg 剂量无效时可以使用。肾上腺素的推荐剂
量 :1mg(10ml 1∶10 000 液体)静脉推注 ,无效时每 3min~5min 重
复 1mg 。每次外周给药后需立即推注 20ml 液体以确保药物尽
快发挥作用。同时可用 1mg 肾上腺素 + 250ml 019 %氯化钠注
射液或低分子右旋糖苷静脉滴注 ,由 1μgΠmin 增至 3~4μgΠmin。
尽量使用中心静脉通道 ,注意避免药物漏出血管外。如经气管
插管给药剂量应增加至静脉剂量的 2 倍~215 倍。
112 血管加压素 ( Vasopressin)
血管加压素是近年新推荐用于心肺复苏的药物 ,可有效增
加冠脉灌注压、维持血压。它直接刺激平滑肌 V1 受体 ,CRP 时
使用血管加压素可引起皮肤、骨骼肌、肠道和脂肪组织等外周
血管广泛收缩 ,较小影响冠状动脉和肾血管床 ,可扩张脑血管。
血管加压素无β肾上腺素能作用 ,不增加心肌耗氧量。因此 ,
CPR时血管加压素增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑的氧
供。由于外周血管阻力增加可诱发心绞痛 ,不主张用于神志清
楚的冠心病患者。血管加压素与肾上腺素合用较单独使用血
管加压素增加心肌血流灌注并降低脑灌注。重复使用血管加
压素较肾上腺素更有利于维持有效的冠脉灌注压。血管加压
素用于治疗顽固性室颤 ,对心脏停搏和电机械分离患者也可能
有效。可用于经肾上腺素治疗无效的心跳骤停患者 ,目前尚无
评价其有效性和安全性的确实证据。目前使用剂量 :40IU 或
018IUΠkg 静脉推注。
113 多巴胺( Dopamine)
心肺复苏时 ,多巴胺用于心动过缓或循环重建后的低血压
状态。它是儿茶酚胺类似物和去甲肾上腺素的前体 ,具有α和
β受体激动作用。此外 ,还具有 DA1 和 DA2 多巴胺受体特异
性。生理状况下通过α和β受体作用于心脏。多巴胺具有强
力肾上腺能受体和外周多巴胺受体激动作用 ,作用呈剂量依赖
性。不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一静脉通道 ,以免被灭
活。停止多巴胺治疗时应逐渐减量。多巴胺的推荐剂量为5~
20μgΠ(min·kg) , 剂量超过 10μgΠ(min·kg) 产生大血管和内脏血
管收缩。2~4μgΠ(min·kg)剂量时 ,多巴胺受体激动作用呈轻度
正性肌力作用并使肾脏灌注增加。5~10μgΠ(min·kg) 剂量时 ,
β1 、β2 受体激动作用 ,同时存在 5 羟色胺和多巴胺能介导的静
脉收缩作用。10~20mgΠ(min·kg) 剂量时 ,α受体激动效应 ,引
起大动脉和内脏动脉持续收缩。
114 去甲肾上腺素( Noradrenaline)
去甲肾上腺素是强力的血管收缩和正性肌力药物 ,用于严
重低血压 (收缩压 < 70mmHg) 和外周血管低阻时 ,禁用于低血
容量患者。对心排血量的影响取决于对去甲肾上腺素的不同
反应 ,如血管张力、左室功能和血管反射反应。通常 ,去甲肾上
腺素产生肾脏和肠系膜血管收缩。去甲肾上腺素增加心肌耗
氧量 ,慎用于缺血性心脏病患者。不应与含钾液体使用同一静
脉通道 ,以免被灭活。液体外渗可引起表皮组织的坏死和脱
落。外渗发生时 ,尽快用 5mg~10mg 酚妥拉明加入 10ml~15ml
019 %氯化钠注射液局部封闭。4mg 去甲肾上腺素 (或 8mg 去
甲肾上腺素酒石酸盐) 加入 250ml 低分子右旋糖苷注射液
(16μgΠml) ,自 015~110μgΠmin 始调整剂量至有效量。顽固休克
者可能需要 8~30μgΠmin。
通常 ,应根据快速或缓慢心律失常所致心跳骤停选择相应
的药物治疗。所有抗心律失常药具有不同程度的致心律失常
作用 ,连续使用 2 种或以上抗心律失常药物增加不良反应如窦
性心动过缓、低血压和尖端扭转性室速。如非绝对必要 ,不应
使用 1 种以上的抗心律失常药。对血流动力学稳定的恶性心
律失常 ,使用 1 种药物失败 ,应尽快进行电复律。
2 快速心律失常 :室速或室颤引起的心跳骤停
211 胺碘酮( Amiodarone)
胺碘酮具有血管扩张和负性肌力作用 ,二者与给药的剂量
和速度有关。它可有效治疗血流动力学不稳定的室速及室颤 ,
是电复律后难治性室颤和室速的一线治疗。由于胺碘酮抗心
律失常谱广 ,负性肌力作用较小 ,目前是治疗快速心律失常的
首选药物。负荷量 150mg~300mg 溶于 20~30ml 019 %氯化钠
·54 · Evaluation and analysis of drug2use in hospitals of China 2003 Vol . 3 No. 1
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注射液或低分子右旋糖苷注射液快速静脉滴注 ,对复发或顽固
性 VTΠVF补充 150mg静脉推注 ,继以 1mgΠmin 静脉滴注 6h ,以
后 015mgΠmin 维持 ,24h 总量不超过 2g。其主要不良反应为 :低
血压、心动过缓。
212 普鲁卡因酰胺( Procainamide)
普鲁卡因酰胺可用于房性、室性快速心律失常和顽固性室
速Π室颤 ,不应用于 QT间期延长及尖端扭转性室速。一般情况
下 ,20mgΠmin 静脉推注至心律失常控制、低血压或 QT 间期延
长至原来的 50 % ,或总量达 17mgΠkg。紧急情况下 ,可 50mgΠmin
静脉推注至总量 17mgΠkg。负荷量可产生毒性和导致低血压 ,
使用时应同时监测血压和心电图。静脉维持量为 1~4mgΠkg。
肾功能衰竭者应减少静脉维持量。
213 利多卡因( Lidocaine)
利多卡因可用于经电复律和肾上腺素治疗无效的室颤Π无
脉室速。对急性心肌梗死和缺血引起的 VTΠVF 有效 ,过去是
治疗宽 QRS心动过速的一线用药 ,但目前不推荐为首选用药。
利多卡因预防心律失常增加死亡率 ,因此不主张预防性使用。
负荷量 110~115mgΠkg 静注 ,对顽固性 VTΠVF 3min~5min 可重
复 015~0175mgΠkg。总量 < 3mgΠkg(或 200~300mgΠh) 。对无脉
室速Π室颤所致心跳骤停 ,电复律和肾上腺素治疗无效时可给
予更大剂量 (115mgΠkg) 。目前 ,心肺复苏有效循环恢复后是否
需要预防性持续输注抗心律失常药仍无定论。为维持稳定的
心律 ,可以持续输注 1~4mgΠmin 利多卡因 ,但应等待新的循证
医学证据支持。另外 ,值得注意的是 ,使用利多卡因 24h~48h
后 ,由于其自身的肝代谢抑制作用 ,其血浆半衰期延长 ,因此 ,
在应用 24h 后应减少剂量或监测血药浓度。如存在心排血量
降低 (如 :急性心肌梗死合并低血压或休克、心衰、或外周低灌
注) 、患者年龄大于 70a 和肝功能异常者 ,应减少剂量。对这些
患者可使用常规首剂负荷量 ,继而半量维持。利多卡因经外周
静脉到达中心循环需 2min 时间。毒性反应和不良反应包括 :
言语不清、神志改变、肌肉痉挛、抽搐和心动过缓。
215 溴苄胺( Bretylium)
因无药源现已不用。对低温所致心跳骤停有效。5mgΠkg
给药 ,5min 后以 10mgΠkg 给药 ,最大量 30mgΠkg ,1mg~2mg维持。
3 缓慢心律失常、心脏停搏及无脉电活动( Pulseless
Electrical Activity , PEA)
应积极寻找可逆原因如 :低血容量 ,张力性气胸 ,心包填
塞 ,肺栓塞。
311 阿托品( Atropine)
阿托品禁用于第二度 Ⅱ型及第三度房室传导阻滞。
015mg~1mg 静脉推注 ,无效时 3min~ 5min 重复 ,最大剂量
0104mgΠkg。最大剂量可产生完全迷走神经阻滞。
312 盐酸肾上腺素( Adrenalin Hydrochloride)
可用 1mg + 250ml 生理盐水或低分子右旋糖苷静脉滴注 ,
由 1μgΠmin 增至 3~4μgΠmin。1mg + 500ml NS或低分子右旋糖
苷注射液 , 1μgΠmin 始 ,逐渐加量至 2~10μgΠmin。
313 多巴胺( Dopamine)
3~715μgΠ(min·kg) 产生β受体激动作用增加心率和心排
血量 ,可用于阿托品无效或禁忌的缓慢心律失常 ,为替代异丙
肾上腺素治疗缓慢心律失常的安全药物。应注意的是 ,多巴胺
不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一静脉通道给药 ,以免被灭
活。
314 异丙肾上腺素( Isoprehaline)
用于阿托品、多巴胺或肾上腺素无效并且不能马上进行经
胸或心内起搏的缓慢心律失常。剂量范围 :2~10μgΠmin ,根据
心率和节律调整。尽量使用低剂量 ,以免增加心肌耗氧量、扩
大梗塞面积和引起恶性室性心律失常。
4 其他治疗
411 碳酸氢钠( Sodium Bicarbonate)
心肺复苏时应通过积极改善通气达到维持酸碱平衡的目
的。高通气可使二氧化碳排出 ,有助于矫正呼吸性酸中毒。补
充重碳酸盐不能改善除颤成功率和生存率 ,可降低冠脉血流灌
注 ,细胞外的碱化引起血氧饱和曲线上移抑制氧的解离 ,并引
起高渗和高血钠 ,产生二氧化碳引起细胞内酸中毒 ,此外还可
能使补充的儿茶酚胺灭活。因此 ,不应过分积极纠正酸中毒。
长时间心肺复苏后补给碳酸氢钠可能对病人有益。某些情况
下 ,如早已存在代谢性酸中毒、高钾血症、或三环类、苯巴比妥
过量 时 , 可 补 充 碳 酸 氢 钠。初 始 剂 量 1meqΠkg ( 5 %
NaHCO3100ml~200ml) ,每 15min 重复 1Π2 量。最好根据动脉血
气
调整补给量 ,不应完全纠正酸中毒。
412 硫酸镁( Magnesium Sulfate)
用于低镁患者或与低镁相关Π无关的尖端扭转室速 (抗心
律失常药物所致) 。紧急情况下 1g~2g (8~16 mEq) 用 100ml
低分子右旋糖苷注射液稀释 ,1min~2min 静脉推注。由于镁快
速注射可引起低血压或心脏停搏 ,故应尽量避免。一般情况
下 ,先给予负荷量 :1g~2g 用 50ml~100ml 低分子右旋糖苷注
射液稀释 ,5min~60 min 输注 ,继以 015~110gΠh 静脉滴注。
413 钙( Calcium)
尽管钙离子增加心肌收缩力 ,但临床研究未能证实钙对心
跳骤停有效。低钙、高钾或钙拮抗剂过量时应使用钙剂治疗 ,
否则不应使用。必要时使用 10 %氯化钙 :剂量 2~4mgΠkg ,
10min 后可重复 ;或 10 %葡萄糖酸钙 5ml~8ml 静脉注入。
参考文献
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(收稿日期 :2003 - 02 - 05)
中国医院用药评价与分析 2003 年第 3 卷第 1 期 ·55 ·
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