儿童铅中毒的治疗（修改版2）

儿童铅中毒的防治 摘要：目的：寻找儿童铅中毒的原因及其主要的防治方式。： 在工业化的快速发展下，铅的使用范围越来越广，与此同时，铅中毒对儿童生长发育的影响也日益严重，受到了社会的广泛关注。 一、儿童铅中毒概述 （一）铅中毒的概念 因为铅是不可降解的，可以长久积蓄在各种环境中，并经过生物圈、食物链等方式进入人体，导致人体中毒。铅中毒，就是指铅从环境中通过食物呼吸进入人体，引起神经、消化、呼吸和免疫系统等急慢性问题，产生贫血、行动障碍等症状，严重的甚至会导致脑病或死亡。 （二）儿童铅中毒的分级 依据CDC儿童铅中毒指南，儿童血铅水平划可划分为5级。其中，II级以上即为铅中毒范围，此时BPb≥100μg/L。 （三）儿童铅中毒产生的原因 1、食品的污染。对儿童来说，食品污染是铅摄入的主要来源。蔬菜水果上残留的农药，罐装食品，膨化食品，旧方法制作的爆米花等，都是儿童喜爱的食品，而这些，含铅量都很高。尤其是膨化食品，薯片啊，虾条啊，儿童甚是喜爱，而这些不仅含铅量较高，含铝量，大肠菌群，细菌总数等均普遍超标，对儿童健康造成巨大影响。 2、大气污染。大量应用的含铅汽油是造成铅污染的主要原因之一。 3、家庭因素。铅作业工人对家庭人员健康的影响的相关研究指出，铅作业工人的子女的血铅水平要明显高于在同一学校上学、居住在同一区域非铅作业工人的同龄子女。 4、工业污染。 （四）儿童铅中毒的危害 1、儿童的神经系统对铅十分敏感，中毒损害对胎儿亦有所影响。Huel等人发现母亲孕期内血铅浓度的高低将会对未来孩子的语言能力、定量能力、总感知能力等指数造成巨大影响，几乎呈负相关。在孕期妇女体内，胎盘对铅几乎没有阻挡作用，因此铅可以轻松通过胎盘，并进入胎儿体内，从而对胎儿的发育造成很大影响。而胎儿脑内皮细胞无法阻止铅进入脑组织，母体血铅浓度过高将对胎儿脑部发育甚至全身发育造成多种严重的远期后果。 2、儿童的脑部对于铅积累所引起的毒性比成年人要敏感，特别是在接触高浓度铅引起的中毒易累及脑部而引起中毒性脑病，其主要症状有兴奋或嗜睡、运动失调、肠胃不适、头痛，甚至昏迷。此病进展缓慢，而且基本没有特征性。此病也可能导致血-脑屏障功能受损或病理性脑水肿。儿童接触到高浓度的铅也可造成脊髓运动细胞M1的损坏，影响运动功能和姿势的平衡，从而导致功能障碍。 3、儿童长期接触低浓度铅可引起行为功能上的变化，如运动失调，模拟学习困难，综合空间能力下降，冲动，无法集中注意力，侵略性的增强和智力下降等。 二、儿童铅中毒防治临床研究 1、铅中毒的主要诊断方法 儿童体内铅负荷是指体内含铅的量，在毒理学中，这是内剂量标示，也是铅毒性作用的最主要判断因素。铅负荷状态的检测分为两种，一种是直接通过测试组织中的铅浓度来直接判断，另一种是测定其他一些易受铅浓度影响的生化指标来间接判断。其中，组织铅含量的测定较为准确，已成为体内铅负荷状况评价的主要手段.     铅经呼吸道和消化道进入血液，然后随血液流遍全身。因此组织铅含量主要通过检测血液，尿液，骨骼及牙齿中的铅含量来测定。 （1）血铅 。 血液检测是人体化学物质检测的常用手段。理论上真正反映铅毒性的铅正是血液向组织传递的。然而，绝大多数的铅储存在血液中的红细胞中，导致测出的血浆铅水平只占全血量的0.1％-0.5％，因为含量太少，不仅传统的分析方法无法测量，但也容易被外界或含铅红细胞污染影响。因此，血液中的铅测定要用​​全血标本。而且，在采集血液的时候，防止污染就显得很重要。穿刺部位的皮肤清理和消毒要彻底，而且相关器械如注射器，试管等，要保证无铅。      最常用的方法是原子吸收光谱法，灵敏度可达1.4微克/1，并有2％-5％的准确性。还有电化学方法，如阳极溶出电位法，也被广泛使用，其敏感性和准确性与AAS法是相似的。 （2）骨铅 骨骼系统是体内铅的主要储存场所，包含超过75%- 90%总铅含量，历来被认为是反映体内铅负荷的最客观的指标。也有使用骨活检获得骨组织，然后灰化后用原子吸收法骨铅定量，但这种创伤的方法有明显的局限性。 （3）齿铅        脱落的乳牙中的铅含量可反映出生牙齿脱落前的铅的积累量。但是在大多数情况下，测定牙必须是离体的牙齿。但也有用于X射线荧光光谱法直接测定体内齿铅报告。 (4)尿铅 尿量铅和铅负荷总是有一定的关系，体内铅负荷水平高低可以通过尿中的铅含量来反映。然而，在一般情况下，长期接触低浓度的铅因为没有血铅浓度较大变化，并不会从尿铅中现出来，因而难以发现异常。此外，通过尿液排铅往往还会受到患者肾功能的影响，从而使测定结果说服力不强，因而使用价值受限。临床研究中，尿铅测定经常作为驱铅试验的一部分，即在应用乙二胺四乙酸二钠钙后，收集在一个特定时间的尿液进行尿铅测定，确定在体内代谢的铅含量。。 5）发铅 头发铅测定有标本采集方便，运输方便，适合任何年龄的儿童等优势。每一段头发铅含量可以反映毛发生长时的铅含量。接近头皮部分铅含量可以反映最近的铅暴露的情况，靠近发梢部分的头发中的铅含量能够反映过去铅暴露状况，头发越长，就可以追溯越长的时间。 三、儿童铅中毒防治 处理儿童铅中毒的3个手段分别是健康教育、环境干预和临床治疗。主要是根据血铅水平，来判断中毒强弱，继而把握治疗时机，找到合适的方法治疗。而对于目前儿童的主要铅中毒原因，限制儿童对膨化食品的的大量食用也是防治儿童铅中毒的重要方式。 （一）环境干预 含铅汽油的使用是铅污染的主要来源。报告表明，一般汽油中铅的最高容许量在0．4g／L以下，即使如此每天将会有大约2的吨铅被排放到大气中，而我国一般在0.5~0.7克/ L。一些研究表明，铅浓度最高处正好是在1~6岁儿童的呼吸区，因而儿童更容易呼吸进空气中的铅。而这一年龄组的儿童神经系统正处于快速发育的时期，很容易受到外界不良因素而导致持续的不可逆转的损害。因此预防儿童铅中毒就要从控制工业污染和减少含铅汽油的使用下手。北京市和平里医院在对无铅汽油对儿童血铅水平的影响的相关调查时发现，在北京市推行无铅汽油的使用之后，儿童的铅中毒率下降了1412个百分点，成功说明了无铅汽油能降低儿童铅中毒率。 1997年，我国在上海第一次推广了无铅汽油，近几年，更是向全国全面推广使用，努力减少汽油中的含铅量。目前全国已有18个城市使用无铅汽油，这对于保护儿童的身心健康，减轻环境污染无疑是很有意义的。 （二）健康教育 预防儿童铅中毒的重要前提便是提高父母对铅中毒儿童铅中毒的预防意识，主要方式是对父母进行预防铅中毒的相关教育。密尔沃基的研究了431个铅中毒的6岁儿童，其中195的儿童接受家访教育，236名儿童的对照组。健康教育的主要包括：合理膳食营养摄入，房间清洁卫生，行为的改变等，结果表明，在除去季节，年龄等混杂因素的干扰后，健康教育组儿童血铅水平平均下降了30#克/升（P=0.001）。国外大量研究已经证实了健康教育对防治轻度和中毒铅中毒有很大帮助。 国内沈晓明等人同样进行了类似实验，结果表明听讲座，看视频，幻灯片和扩大教育材料等方式，让家长了解儿童铅中毒的危害、环境中铅的来源、铅中毒的临床表现等，对铅中毒的预防和治疗有显著地帮助。 除了对家长进行血铅中毒的知识介绍外，还要加强家长对孩子的行为指导。如养成勤洗手勤剪指甲的好习惯，防止环境中的铅尘进入体内等。而且，对于孩子使用的玩具，餐具等要仔细挑选，并定时清理。 （三）注意膳食。 增加钙的摄入量可以降低体内的血铅水平，并且可逆转体内铅积累的情况，因此，可以通过引用牛奶或食用钙补充剂来预防铅中毒。研究表明，充足的钙能有效减少肠道吸收铅。不能从食物中获得足够钙质的儿童则铅中毒的患病风险明显增加。赵伟等人对食物摄入钙对儿童铅水平的影响进行了实验。他们将60血铅水平在200~450克/升中度铅中毒儿童随机双盲法分为盛宴试验组和对照组，每组30例。实验组服用糖浆添加钙，对照组服用安慰剂，每月均随访1次。结果表明：钙治疗组血铅下降幅度（75pg/升）远高于安慰剂组（35pg/升）（P<0.05）。两组试验者均未出现高血钙引起的肝肾功能障碍等不良反应。 南京医科大学曾做过关于食物中铅及营养素摄入对儿童血铅的影响的相关实验，结论表明，摄入更多的总能量，纤维素，维生素B1和B2，镁，磷，尤其是糖类和视黄醇，可以降低儿童的血铅水平。 然而，要改善儿童的饮食问题，膨化食品便是第一道难关。儿童普遍对膨化食品极其喜爱，而膨化食品的质量并不乐观。 2010年国家质检总局对160多种膨化食品进行了专项监督检查，结果发现：不符合相关的产品高达22种之多，其中菌落数目，大肠菌数，铅、铝残留量等项目均有不合格的现象出现。膨化食品在制作过程中要使用铅锡合金制成的的金属管道，高温下，这些铅易气化从而污染膨化食品。很多膨化食品还违规使用糖精钠、人工色素等问题，对儿童肝脏，胃肠消化等造成不良影响。 除了膨化食品之外，皮蛋、罐装食品、不合格的牛奶等也都是含铅量很高的食物。传统的松花蛋中含铅量相当高，儿童最好禁食。罐装饮料等的罐体都是用含铅的锡焊接的，铅容易进入食品中，而污染食品。而一些蔬菜长在路边，易受汽车尾气的污染而含较高的铅。 因此，食品卫生与食品安全在解决儿童血铅水平中有着重要作用。家长应该多注意儿童的膳食，让孩子少吃膨化食品，罐装食品等含铅量较高的食品，并注意补充营养。同时，质监局对食品，尤其是儿童食品的检查也要加强管理。 （四）临床治疗 严重的铅中毒儿童，需要驱铅治疗。Ⅲ级属于中度铅中毒，需要1周内复查血铅，如果铅浓度依然很高，就需要由环境监测专家来找出铅的来源并寻求解决方式，同时进行驱铅试验。若驱铅试验呈阳性，就要进行治疗；若阴性就要每月复查一次，如果血铅水平的持续在该范围内，1 -3个月后要重复驱铅试验。Ⅳ级是一种严重的铅中毒，应在48小时复查血铅，如果得到证实，要及时入院，用依地酸二钠钙螯合疗法，并组织实施环境干预。儿童铅中毒的研究应尽快制定出符合我国国情的儿童铅中毒的诊断和治疗标准。 结语 儿童铅中毒是一个全球性的问题。我国儿童铅中毒较广泛，特别是那些生活在工业区的儿童，青年，铅中毒对神经行为和心理发展有严重影响影响。为了有效切实的减少儿童铅中毒的情况，首先要加强对父母孩子的相关健康教育，大力宣传有关铅中毒防治的主要措施；其次，应推广无铅汽油的使用，以及限制一些工场的铅的使用量；再者，国家应尽快制定出适合我国国情的儿童铅中毒诊断标准,加强临床的治疗。通过以上一些方法来改善儿童铅中毒的情况。 关键词：铅中毒 儿童 防治