大便失禁的治疗

大便失禁的治疗 徐克成　叶平 中国实用内科杂志 CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 2000　Vol.20　No.10　P.591-594 　　大便失禁(fecal incontinence)系指粪便经肛门不随意地排出(involuntary passage)， 轻者粪便泄出污脏内裤， 重者直肠内容完全排出。大便失禁需与肛溢(anal discharge)相区别， 后者系指粘液、 脓液或血液从肛门溢出［1］。 　　大便失禁的发病率尚不明， 在自然人群中约占70%左右， 随年龄增大发病率也增加， 65岁以上的男女性显性大便失禁的发病率为年青人的5倍［2］。 1　大便节制和失禁的机制 　　正常人大便节制(fecal continence)系通过下列机制维持， 主要有： ①直肠对膨胀压的感知(rectal sensation)， 激发维持排便节制的动力学反应； ②肛门内括约肌的张力， 使肛管在大部分时间处于关闭状态； ③肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力， 使得在肛门内括约肌松弛期间， 维持肛管-直肠角的存在， 并使肛管处于闭锁状态； ④直肠适应性(rectal accommodation)， 使得在直肠内压不致过高情况下， 允许直肠充盈。上述机制中一种或几种达到破坏， 便可引起大便失禁［1， 3］。 2　大便失禁的原因 　　引起大便失禁的因素甚多， 既有局部病变， 也有全身性原因， 既有器质性， 也有功能性异常［1， 3］。 2.1　解剖学异常　肛门直肠先天性异常， 瘘， 直肠脱垂； 肛门直肠创伤： 损伤、 分娩时损伤、 手术(包括痔核切除术)； 肛门直肠感染， 克罗恩病(克隆病)等。 2.2　神经性疾患　(1)中枢神经系统受累： 痴呆、 镇静状态、 精神发育迟缓、 中风、 脑肿瘤、 脊柱损伤、 多发性硬化、 脊髓痨。(2)外周神经系统受累： 马尾损害； 多发性神经炎： 糖尿病、 Shy-Drager综合征、 中毒； 损伤性神经病变： “特发性”大便失禁、 会阴下降、 产后。(3)直肠感知性改变(损害部位不明)： 粪便嵌顿； “延迟感知”综合征(delayed sensation' syndrome)。 2.3　骨骼肌疾患　重症肌无力， 肌病， 肌营养不良。 2.4　平滑肌功能异常： 直肠顺应性异常： 炎症性肠病、 放射性直肠炎、 直肠缺血、 粪便嵌顿； 肛门内括约肌功能不全： 放射性直肠炎、 糖尿病、 儿童大便失禁(childhood encopresis)。 2.5　其他　严重腹泻、 肠易激综合征、 特发性甲状腺功能减退、 肥大细胞增生病、 急性心肌梗死、 脾肿大等。 3　治疗 　　多数具有大便失禁症状的病人经过治疗症状可消失或减轻。治疗方法主要有： 3.1　一般治疗 3.1.1　去除病因　如果病因能够找到， 应设法予以去除。例如在糖尿病性神经病变引起的大便失禁者， 有效地控制高血糖常可使症状改善。 3.1.2　间歇性刺激排便　如果无明显原因可寻或病因无法去除， 应设法培养病人定时的排便习惯， 以使直肠和肛门保持空虚。利用胃-结肠反射的原理， 鼓励病人在餐后30分钟排便。初期， 可在进餐结束时直肠内置甘油栓剂， 该药藉其渗透压作用， 可吸收肠腔内水分， 引起直肠扩张， 进而促发反射性排便。如果甘油栓剂无效， 可代之以比沙可啶栓剂(bisacodyl suppositories)， 或用温水或磷酸盐溶液浣肠。不轻易使用泻剂， 因为对该类药的作用很难预测。有人在脊柱裂的儿童和年青患者采用上述模式治疗大便失禁， 结果显示大便节制能力明显改善， 有79%的病例大便失禁次数减少［4］。上述治疗应用愈早， 效果愈好， 对球海绵体肌和皮肤结肠反射存在的病人， 效果尤为明显。 　　也有人主张采用含有多库酯钠(docusate sodium)和聚乙二醇甘油直肠内灌注， 在一组有大便失禁症状的脊柱损伤病人应用此法， 发现排便作用发生得比应用比沙可啶栓剂更快［5］。 3.1.3　控制腹泻　对于合并腹泻的病人， 应设法控制腹泻， 以使粪便成形， 更易被节制机制所控制。大容积纤维性物质， 如欧车前(psyllium)， 或非特异性止泻剂， 如地芬诺酯(diphenoxylate)或洛呱丁胺(loperamide)也可使用。 3.1.4　心理支持　大便失禁病人常有心理障碍， 惧怕社交， 由此引起孤寂和抑郁， 因此应给予心理支持， 鼓励他们回到社会。可嘱病人穿弹性紧身裤， 以增加大便节制能力。 3.1.5　皮肤护理　长期卧床的大便失禁病人常有会阴部或臀部损伤， 应给予皮肤护理， 也可使用大便失禁袋(fecal incontinence pouches)收集液态大便， 防止污染肛周皮肤。 3.2　药物治疗　在理论上， 某些能导致大便回纳入直肠或作用于直肠和肛门内括约肌、 骨盆底骨骼肌或肛门外括约肌的药物， 均可改善大便失禁。但实际上， 能较有效地导致大便回纳入直肠的药物只有阿片类止泻剂。 　　肠蠕动抑制剂对大便失禁有改善作用。在一份双盲、 交叉研究中， 比较了地芬诺酯-阿托品(Lomotil)和安慰剂对门诊大便失禁病人的效果， 结果显示治疗组大便重量和频度均减少， 但两组间节制试验(tests of continence)(直肠内输注生理盐水或固体小球)的结果无差异［6］。另一份安慰剂对照研究显示， 洛呱丁胺4mg， 3/d， 可明显减少大便失禁次数和紧迫感， 轻度增加基础肛门括约肌压力， 改善节制试验(直肠内浣注盐水)结果［7］。有人在结肠切除、 回肠-肛管吻合和回肠造瘘病人也发现， 洛呱丁胺能增加基础肛门括约肌压力， 减少夜间大便失禁次数。上述资料提示洛呱丁胺除具有止泻作用外， 尚可能直接增强大便节制能力［8］。 　　当一个病人表现为慢性腹泻伴大便失禁时， 洛呱丁胺可能为首选药物， 但如果病人表现为固体大便失禁时， 该药是否也适用， 尚不清楚。用于治疗大便失禁的药物剂量不宜大， 一般使用低于用于止泻的剂量， 可按需要间歇性给药， 例如在离家上班前给予。用药期间应根据症状改善情况及时调整剂量， 以防发生便秘。 　　近年来一些新的抗大便失禁药物已用于临床。一份初步研究显示， 丙戊酸钠(valproate sodium)能作用于γ-氨基丁酸受体， 增加基础肛管压。有人应用此药治疗作过回肠-肛管吻合术病人的大便失禁， 治疗后大便次数减少， 大便失禁改善［9］。 3.3　生物反馈疗法　生物反馈疗法(biofeedback training)指对大便失禁病人进行排便生理过程训练。这种训练可以让病人自发反应性适应(operant conditioning)， 也可借助于仪器来完成。训练的目的是达到在直肠扩张时肛门外括约肌收缩。常采用一连接于压力计的气囊测压装置， 将气囊置于直肠内， 然后扩张气囊， 让病人观察压力记录仪， 令其当发现压力上升时， 便收缩肛门外括约肌， 如此反复， 逐步训练病人根据直肠内压力上升的感觉来收缩肛门外括约肌。气囊扩张的压力逐步减少， 以病人能感受到直肠内扩张为准。最后， 撤除压力记录仪， 让病人仅凭感觉规律地收缩肛门外括约肌。 　　约70%大便失禁病人在接受上述训练后， 自发性大便失禁减少或显著减少［10］。多数病人在一次训练后便收到效果， 且能维持长时间的疗效。某些病人虽然不能完全消除大便失禁， 但严重度明显减轻。对该疗法有反应者， 感受直肠膨胀的压力阈值(40～15mL)逐步改善， 而无反应者则否。 　　生物反馈疗法安全， 疗效出现快， 价廉， 只要病人有信心， 能合作， 具有感知直肠膨胀(虽然高于正常容量)和随意收缩肛门外括约肌的能力， 均适合作此治疗。虽然肛门直肠压力测定有助于直肠膨胀容量的设计， 但由于影响大便节制的因素并非一种， 因此单纯压力测定不能预测疗效。 3.4　电刺激　经肛门电刺激(electrostimulation)能改善某些大便失禁病人的大便节制能力。方法是： 将一连接到轻便刺激器的电极插入肛门内， 间断地通电(每天一般30分钟)， 以刺激肌肉收缩。在一份非对照研究中， 15例接受电刺激的病人在10天治疗后， 10例有不同程度改善， 肛门随意挤束压(voluntary squeeze pressure)上升［11］。但另一份研究显示的结果不乐观， 10例病人接受每天2个30分钟刺激， 共12周， 仅2例症状改善， 肛门括约肌压力无改善［12］。 3.5　手术　如果大便失禁经上述治疗无改善， 或肛门直肠区有明确的解剖学异常存在， 则需手术治疗。手术方法很多， 但没有一种手术适用于所有病人， 也没有一种手术不会产生并发症， 因此， 术前应对病人全面评价， 按病人具体情况， 个体化地设计适合的手术方法。 3.5.1　括约肌成形术　适用于肛门外括约肌损伤性破坏(产科性或医源性)病人， 切除疤痕化括约肌， 将活存的括约肌肌肉扎紧， 造就一完整的肌环。约75%的病人术后大便节制能力增加， 肛门挤压上升［13］。可同时作肛门内括约肌迭瓦术(imbrication)或折叠术(plication)。 3.5.2　全骨盆底修复术　适用于神经病变所致的大便失禁， 其方法是将耻骨直肠、 坐骨尾骨和坐骨尾骨肌相互缝合(肛后修补)， 将肛提肌和肛门外括约肌向前折叠。在一份前瞻性研究中， 41%接受该手术的病例获得完全性大便节制， 55%获得稳定改善［14］。本手术尤适用于中度神经病变患者。 3.5.3　肌肉移位或移植　如果肛门括约肌损害十分明显， 估计上述手术难以收效， 往往需作肌肉移位或移植构建“新括约肌”。常从大腿部移植薄片肌肉。结果各家不一。在一组对22例回顾性调查中， 18例在术后6个月症状改善， 但仅1例获得完全性大便节制［15］。有人主张同时埋设刺激器， 对移植肌片施加电流刺激， 认为能提高疗效。根据欧洲的报告， 该手术有效率73%～83%， 术后病人肌管内压明显上升。随着排便节制能力的提高， 电流刺激可逐步停用［16］。 3.5.4　肛门环缩术　适用于肛门外括约肌无活肌肉存在的病人。该手术可增加排便阻力， 减少大便泄漏， 而不会引起梗阻症状， 但结果不一定理想。 3.5.5　自体脂肪肛周注射　可以被动地增加肛管内阻力。一组14例病人接受取自腹壁的脂肪50～60mL注射，其中10例取得症状改善［17］。 3.5.6　姑息性手术　用于上述治疗均失败或难以施行者， 常采用大便转位术(结肠造口或回肠造口)。也有人主张盲肠插管， 进行顺行性灌肠以清洗结肠， 减少大便失禁发生。该手术适用于神经障碍性儿童患者， 一组报告有效率71%， 但并发症也较多［3］。 作者单位：徐克成(深圳养和医疗中心　518052) 叶平(深圳市罗湖人民医院) 参考文献 1，Schiller LR.Fecal incontinence.In：Feldman M，Scharschmidt BF，Sleisenger MH，eds.Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease.6th ed.Philadelphia：WB Saunders Co，1998：160 2，Drossman DA，Li Z，Andruzzi E，et al.Householder survey of functional gastrointestinal disorders：prevalence，sociodemography，and health impact.Dig Dis Sci，1993；38：1569 3，Barnett JL.Anorectal diseases.In：Yamada T，Alpers DH，Laine L，et al.eds.Textbook of gastroenterology.3rd ed.Philadelphia：Lippincott Williams & 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