功能性大便失禁的研究進展

功能性大便失禁的研究進展 瀘州醫學院附屬醫院消化科（四川 瀘州 646000） 彭 燕 李昌平 關鍵詞：功能性大便失禁；診斷；治療 摘  要： 內  容： 功能性大便失禁(functiona1 feca1 incontinence,FFIC)指持續性或反復發作性排便失控至少1個月以上,且無明顯的神經或解剖結構異常。FFIC不包括神經源性損傷、直腸粘膜脫垂、不良衛生習饋、故意排便污染衣物所致的大便失禁,但可與神經源性或解剖結構異常所致的大便失禁同時存在。近20年來,隨著對功能性胃腸疾病的認識與發展,肛門直腸盆底功能障礙已逐漸引起人們的重視。很長時間內大便失禁的概念和分類不統一。狹義的肛門失禁是指由於肛門括約肌對糞便及腸道內氣體排出失去控制能力的一種表現,而大便失禁是各種原因導致的直腸內容物以及氣體的蓄控能力喪失。目前認為大便失禁可分為器質性和功能性兩種,本文主要對後者作一綜述。 　　 　　1 流行病學 　　 　　 FFIC尚無明確的流行病資料。多數報道認為普通人群大便失禁的發生率為1%~2.2%,在兒童中與糞便嵌塞相關的FFIC的發生率是1.4%,在美國和歐洲成年入中發生率2%~7%,其中成形大便失禁的發生率0.7%,在美國和英國的福利院中各種原因所致大便失禁的總發生率估計達1o%一30%。FFIC主要的危險因素是年齡、性別、糞便嵌塞、IBS,患者認知能力減退、活動減少、濫用藥物、腹瀉等也是老年性大便失禁的重要危險因素。隨著年齡的增加,大便失禁的發病率增加,65歲以上大便失禁的發病率為年青人的5倍。女性遠高於男性,尤其多產婦,男女之比為1;3-8。 　　 　　2 病因及發病機制 　　 　　 排便與控便是一繫列復雜的生理過程,包括肛門直腸和盆底的正常運動、神經和體液對結直腸平滑肌及盆底橫紋肌運動功能的調節,任何因素引起控便與排便功能障礙都可導致大便失禁。已知器質性大便失禁的常見原因有神經源性和肌源性肛門直腸和盆底損傷,而FFIC目前尚無明確的病因。Curi等報告204例不同程度大便失禁者的病因,特發性大便失禁占37.7%,居首位,其次為外科手術後19.6%,直腸粘膜脫垂13.7%,絕經後11.2%,產後損傷9.8%,神經源性4.9%,外傷2.9%。FFIC的發生機制尚不清楚,Lonuschkin等認為兒童功能性大便失禁(encopresis),50%由腸道舒張與收縮的感覺障礙引起,30%為直腸順應性異常或排便反射障礙所致,15%由括約肌功能障礙引起。研究顯示FFIC的發病機制與下列因素有關: 　　 　　2.1 肛門括約肌功能障礙 FFlC主要由於肛門外括約肌(EAS)協調性運動異常和/或肛門內括約肌(IAS)功能障礙所致。肛門括約肌功能障礙可致肛管靜息壓(IAS basal pressure,ⅠASP)與最大擠束壓(maximun squeeze pressure,MSP)降低,導致控便不能。其次IAS自發性松弛頻率增加也可能是其致病因素之一。Clark等報道1例伴隨月經周期發生大便失禁的患者,大便失禁隻發生在月經期前的1周之內,測定其黃體期與分泌期孕激素含量與肛門壓力變化有關,推測其大便失禁的發生與孕激素松弛肛門平滑肌有關。 　　 　　2.2 恥骨直腸肌無力 由於恥骨直腸肌無力,使肛門直腸角無論靜息狀態或腹壓增加時,均呈鈍角,失去其屏障及活瓣作用,使大便失禁。有些大便失禁患者同時有恥骨直腸肌和肛門括約肌無力,故同時有尿失禁存在。 　　 　　2.3 直腸順應性減低 許多研究指出,大便失禁者直腸順應性低於正常。老年人FFIC的發生與肛管壓力、直腸順應性、直腸的貯糞功能降低以及便秘有關。便秘可致大便失禁,主要由於便秘者總是長時間反復用力排便,久之可繼發粘膜、 神經和盆底肌群的損傷,導致肛門直腸感覺運動功能障礙,其次便秘常繼發糞塊嵌塞,這時液體成份可從糞團邊上流過並經肛管漏出。這種因便秘或糞塊嵌塞引起的大便失禁稱溢出性失禁,又稱反常性腹瀉,主要見於盆底肌協調障礙。在慢性便秘者中,盆底肌協調障礙占30%-50%。溢出性失禁的機制可能還包括缺乏鍛煉、使用抗膽堿能藥物和麻醉藥等因素。有部分溢出性失禁患者,自服抗腹瀉藥物如洛呱丁胺,其結果使病情更加嚴重。 　　 　　2.4 胖立腸怒黨運動功能失調 直腸對擴張的反應有一潛伏期,正常小於2s,若潛伏期延長,可致大便失禁。成人和兒童FFIC均可見直腸對膨脹的感覺障礙。某些FFIC患者,其肛管對糞便的識別功能減低或消失,患者不能感知和識別通過肛管的糞便,因此就不能起到控便的作用。Siproudhis等測定97例大便失禁患者對直腸膨脹的感覺功能,發現1/3患者存在感覺異常。研究顯示腹瀉可能降低女性肛門直腸感覺閥值,少量大便刺激即可導致肛門括約肌持續性松弛,因此容易出現大便失禁。 　　 　　2.5 精神因素 部分成人大便失禁患者可見精神緊張、心理壓力增加、社會活動能力減低,推測精神因素可能引起肛門直腸及盆底肌肉之間協調性減弱,導致控便不能。精神因素能影響結、直腸運動,有的人精神紊亂時.腸蠕動增強引起排便異常。大腦長時間與經常抑制排便,可使直腸對糞便刺激的敏感性降低或消失,易產生便秘及大便失禁。精神因素到底是FFIC的原因,抑或是其後果,尚在進一步研究中。 　　 　　2.6 結直腸運動失調 研究顯示,兒童FFIC主要由於結直腸運動失凋,導致大便瀦留、直腸擴張及反射性肛門松弛引起。功能性腹瀉也口I致大便失禁,其發生機制尚不清楚,可能與結腸蠕動增加導致大量液體或半液狀內容物到達直腸增多,超過直腸吸收力有關。以腹瀉為主的IBS有明顯的腹痛及便急感,有些患者的便急往往來不及控制,容易出現大便失禁。 　　 　　3 臨床表現 　　 　　 大便失禁時,患者因不能隨意控制排出糞便和氣體,肛門會陰部長期潮濕不潔、污染衣物而影響日常的生活及工作_患者由於大便失禁的輕重不同表現為程度不等的排便或排氣失控。內褲偶爾弄髒,並有時喪失對排氣和液性糞便的控制能力稱為輕度大便失禁。重度大便失禁是指對成形便無控制能力,糞便流出的次數可為零星的或較頻繁(每日數次)。輕度失禁現像在直腸敏感性低的老年人中相當常見,不少IBS患者也時有發生,絕大多數這類患者自訴為腹瀉。大便失禁也常伴有便急、便秘、尿失禁現像。大便失禁對患者有很深的精神影響,患者常隱藏自己的癥狀,變得越來越孤獨,並且頻繁入廁,有的患者因餐後大便失禁增加,往往不願在公眾場合進餐。體格檢查包括盆底檢查,肛門直腸指檢,神經繫統檢查如精神狀態、 骨反射、會陰感覺等,其中直腸指檢甚為重要,檢查內容包括會陰皮膚、會陰下降、肛管長度、肛管有無畸形等,直腸檢查通過粗略估計肛管IASP和MSP,可評價盆底肌肉協調收縮情況,如果肛管壓力降低,可確定盆底肌肉收縮協調障礙。溢出性失禁患者常在直腸內捫及大量糞塊或在腹部能捫及結腸。 　　 　　4 輔助診斷方法 　　 　　4.1 肛直腸測壓法 肛門直腸測壓常作為評定FFIC患者肛門直腸生理病理功能的首選方法,能反映肛門括約肌的功能和直腸敏感性、直腸順應性以及它們與一些疾病的關繫,並能指導大便失禁的生物反饋治療。檢測內容包括:(l)肛管靜息壓與最大擠束壓;(2)肛直腸感知性(anorectal sensation)及觀察直腸肛門抑制反射;(3)直腸順應性:國外正常人直腸順應性指數為6~20ml/min;(4)宜腸內外括約肌協調運動。 　　 　　4.2 影像學撿查 　　4.2.1 排糞造影(defecography八用放射造影的方法研究排糞時的盆底肌和直腸運動。方法:從肛門灌入直腸150-200ml硫酸鋇後,在X線監視下,動態觀察靜息狀態和鋇劑排出時的惰況。由此可得到某些肛直腸疾病的病理學證據,還可提供肛直角的情況。Piloni等通過排糞造影測量82例大便失禁患者靜息狀態、縮榨時、排便中的平均肛直角分別為116°,95°,141°,均顯著大於正常組的104°,84°,133°,靜息時差別最大,並提示肛直角與大便失禁嚴重程度有關。 　　 　　4.2.2 肛直腸腔內超聲檢查:可確定大便失禁患者肛門括約肌損傷及缺損的存在及其範圍。有資料提示肛內超聲也是指導生物反饋治療的一種新方法,但需要操作者有一定經驗。 　　 　　4.2.3 MRI或CT:Malouf等比較MRI與肛內超聲檢查(EUS)對大便失禁的診斷價值,MRI對診斷EAS病變與EUS相似,但對IAS的診斷不及EUS。對於大便失禁的診斷,肛門部MRI檢查與術後診斷符合率40%,EUS為80%。這些檢查費用昂貴、費時,就我國目前情況不主張作為常規檢查手段,國外學者觀點也有爭議,大部分趨向於進一步比較探討其應用價值。 　　 　　4.3 肌電圖 用直腸肌電和盆底肌電描述法,可了解直腸平滑肌的電活動和盆底肌的電活動,協助診斷FFIC。肛腸肌電圖作為大便失禁生物反饋治療的一種監測手段,在大便失禁的治療中取得了很好療效。國外肛腸肌電圖的應用較我國為早,但目前國內外對於肛腸肌電圖尚處於研究應用階段,對盆底的肌電圖的研究較多,已取得了一些經驗。 　　 　　4.4 直腸敏感性測定:宜腸敏感性的評定可用氣囊法,也可以通過恆定電流刺激,測定肛門直腸粘膜敏感閾值。研究報道有些IBS患者其直腸肛門敏感性是增高的,這些患者一旦.有少量糞便即有便意,嚴重者長此下去,可能伴發FFIC。 　　 　　4.5 疲勞速率指數(FRI)這是肛門外括約肌功能評估的一種新方法。具體方法是在靜止狀態下,肛門外括約肌最大限度地收縮.40s,測定其縮榨壓力下降的速度。有關實驗研究表明便秘和大便失禁患者的疲勞速率指數低於正常人,尤其是大便失禁的患者。 　　 　　4.6 直乙結腸鏡 觀察肛門、直腸有無肛裂、炎癥、變形或腫瘤等,以排除機械性梗阻所致的大便失禁。 　　 　　5 診 斷 　　 　　 l999年在羅馬召開的國際胃腸功能性疾病會議制定了FFIC新的診斷標準(羅馬Ⅱ標準):反復發作的大便失控至少1個月以上,年齡超過4歲,並伴有下列表現:(1)大便嵌塞;或(2)腹瀉,或(3)無器質性的肛門括約肌功能障礙。FFIC可以與器質性異常如肛門括約肌損傷、神經損傷等所致的便秘或腹瀉重疊存在,但有3種導致污染衣物的原因必須除外:(1)直腸粘膜脫垂的分泌物;(2)精神異常;(3)故意排便。FFIC的羅馬Ⅱ標準較羅馬Ⅰ標準(羅馬Ⅰ標準:功能性大便失禁是指3歲以上的患者的排便失控,常合並糞便嵌塞、巨結腸、巨直腸。該定義不包括肛門外括約肌薄弱、直腸感知擴張功能障礙、直腸順應性下降以及腹瀉所致大便失禁)有較大變化,表現在:(l)診斷標準中患者的最低年齡從原來的3歲提高到4歲,是為了與美國精神病學協會制定的診斷和統計學手冊標準一致;(2)該標準放寬至包括便秘及腹瀉相關的大便失禁,IBS中大約25%的以腹瀉為主所致的大便失禁屬此範疇;(3)此前,診斷標準包括直腸膨脹的感知閾的提高,但是研究發現直腸感知閾的提高是與器質性原因如脊柱損傷、外傷、糖尿病末梢神經炎所致的大便失禁相關,因此不能作為FFIC的診斷標準。FFIC應與神經、結構異常所致的器質性大便失禁鋻別。 　　 　　6 治 療 　　 　　 隨著對人類排便與控便重要性的認識,對大便失禁的治療已經注意到腸道動力學、直腸與結腸的貯存功能和感覺功能、盆底肌協調運動功能、神經及反射功能的調整,各種原因便秘引起的溢出性失禁近年來已備受臨床醫師關注。 　　 　　6.1 一般治擰 飲食調整(限制乳品和乳制品,適當攝入水和纖維成分食物),增加活動,老年人應適當加強身體鍛煉。溢出性大便失禁應設法培養患者定時的排便習慣,利用胃結腸反射原理,鼓勵患者餐後30min排便。對於兒童溢出性大便失禁,處理的第一步是家庭和父母的教育,指導孩子不要憋大便,要定期到衛生間完全排空直腸,必要時可用清潔灌腸,每周1次。對於肛門化學性皮炎,應幫助患者掌握避免物理性損傷肛門及其周圍皮膚的衛生技術,用溫和的洗劑清潔肛門和乳劑加以保護。 　　 　　6.2 藥物治療 無論肛門直腸的功能如何,對於合並腹瀉的FFIC,應設法控制腹瀉,可使用大容積纖維物質如歐車前(psy11ium),或非特異性止瀉劑如地芬諾脂(diphenoxylate)等。對於腸道運動功能失常所致的FFⅠC,可用可待因、苯乙 啶和洛 丁胺(1operamide)治療,洛 丁胺可改善每日大便次數和緊迫感,增加IASP,增加大便節制能力,常用劑量每天晚上2-4mg,最大可用16mg/d,注意該藥量大時可致嚴重便秘等不良反應。成形便的失禁如果用抗運動性藥物可能使癥狀加重。對於膽鹽性原因所致的大便失禁,梢膽胺能改變大便稠度,對許多患者有顯著效果,但至今尚無嚴格臨床試驗證明這-作用。滲透性緩瀉藥適用於溢出性失禁,如老年人可用乳果糖10m1,每天2次,加每周1次清潔灌腸，有效率達90%以上。對便秘明顯者適當應用輕瀉藥或軟化大便的藥物。通過清潔腸道後,大約60%的兒童能在1年內達到完全自制,另外有23%的患者大便溢出頻率明顯減少。 　　 　　6.3 ，心理治療 心理治療的目的是在於闡明和變更緊張因素,或改變患者對待緊張因素的態度。此類患者首先必須克服心理障礙,因為大便失禁患者常擔心外人知曉,不願與人相處,有的恥於求醫,拖延病情。歐美國家設有患者鼓勵團體,幫助患者克服羞怯心理。對心因性因素明顯者,必要時可采用繫統脫敏試驗治療。此外可囑患者穿彈性緊松褲,以增加大便節制能力。 　　 　　6.4 盆底肌肉電刺激 通過盆底肌肉電刺激,誘導肛門ESA收縮,治療FFIC,文獻有關療效報道結果相差較遠,多數認為無效。 　　 　　6.5 生物反饋療法(biofeedback therapy)生物反饋療法治療FFIC,主要是采用肌電圖生物反饋和肛管壓力生物反饋,通過肛腸肌電圖或測壓技術分析肛門直腸功能,采取訓練的方法來治療大便失禁。每次生物反饋治療約需50min，期間進行50次排便訓練,每周1~3次,治療1~6周,常根據個人情況及具體治療效果決定療程長短。生物反饋治療對大便失禁有效率為50%~90%,長期隨訪顯示,生物反饋治療後1年以上多數患者仍維持良好的自發排便。生物反饋療法無痛苦、非創傷性、無藥物不良反應、不受患者年齡等因素影響,其成功率高而復發率低,是治療FFIC的安全有效方法。 參 考 文 獻（略）