甲状腺功能减退

11 老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能减退症 22 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 •• 概概 述述 •• 分分 类类 •• 诊诊 断断 •• 治治 疗疗 •• 特殊问特殊问题((((((((老年甲状腺功能减退症等老年甲状腺功能减退症等)))))))) 33 概概 述述 44 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, hypothyroidism, 简简 称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少 或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 定定 义义 55 患病率患病率 普通人群普通人群 约约1.0%1.0%1.0%1.0%1.0%1.0%1.0%1.0%（女性较男性多见）（女性较男性多见） 随年龄增加而上升随年龄增加而上升 66 分分 类类 77 根据病变部位分类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的占全部甲减的95%95%95%95%95%95%95%95%以上；以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSHTSHTSHTSHTSHTSHTSHTSH或或TRHTRHTRHTRHTRHTRHTRHTRH分泌减少所致；分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后 大出血大出血 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 88 根据病因分类根据病因分类 药物性甲减药物性甲减 手术后甲减手术后甲减 放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减 特发性甲减（老年人多见）特发性甲减（老年人多见） 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 99 根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidismovert hypothyroidism）） 亚临床甲减（亚临床甲减（subclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidism）） 1010 诊诊 断断 1111 病病 史史 甲状腺手术甲状腺手术 甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗 GravesGravesGravesGravesGravesGravesGravesGraves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 1212 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现临床表现 �病情轻的早期病人可以没有特异症状病情轻的早期病人可以没有特异症状病情轻的早期病人可以没有特异症状病情轻的早期病人可以没有特异症状 �典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减减减减 退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊 乱，或者月经过多、不孕乱，或者月经过多、不孕乱，或者月经过多、不孕乱，或者月经过多、不孕 1313 典型病人典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍， 面色苍白、颜面和面色苍白、颜面和//或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕， 皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮 肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率 缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 体格检查体格检查 1414 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）） �� 原发性甲减血清原发性甲减血清TSHTSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关 �� 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSHTSH增高增高 血清血清TT4TT4、、FT4FT4、、TT3TT3、、FT3 FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）、甲状腺球蛋白抗）、甲状腺球蛋白抗 体（体（TgAbTgAb）） �� 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 �� TPOAb TPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断实验室诊断 1515 治治 疗疗 1616 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSHTSH、、TT4TT4、、FT4FT4值维值维 持在正常范围内持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSHTSH作为治疗作为治疗 指标，而是把血清指标，而是把血清TT4TT4、、FT4FT4达到正常范围作为治达到正常范围作为治 疗的目标。疗的目标。 治疗目标治疗目标 1717 左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-T4L-T4L-T4L-T4L-T4L-T4L-T4L-T4）（主要））（主要） 甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物替代治疗药物 1818 服药方法服药方法 •• 一般从一般从25-5025-50μμg/g/天开始，每天开始，每1-21-2周增加周增加 2525µµgg，直到达到治疗目标，直到达到治疗目标 •• 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量 宜慢，防止诱发和加重心脏病宜慢，防止诱发和加重心脏病 1919 监测指标监测指标 治疗初期，每间隔治疗初期，每间隔4-64-64-64-64-64-64-64-6周测定激素指标周测定激素指标 治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-126-12个月复查一次激个月复查一次激 素指标素指标 2020 甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题 •• 1.1.1.1.1.1.1.1.老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能减退症 老年人甲状腺功能异常较多见 临床表现不典型 甲减多数起病缓慢 有时长达10101010余年后始有典型表现 精神神经系统表现如记忆力减退 智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、 有时多虑而有神经质表现 严重者可发展为猜疑型精神分裂症 2121 普通人群中的亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%4-10%。。 ��美国为美国为4-8.5%4-8.5% ��我国为我国为3.1%3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见患病率随年龄增长而增高，女性多见 超过超过6060岁的妇女中患病率可以达到岁的妇女中患病率可以达到20%20%左右左右 2.2.亚临床甲减亚临床甲减 2222 老年人亚临床甲状腺功能减退对心血管系统的影响老年人亚临床甲状腺功能减退对心血管系统的影响 •• 11111111、影响心肌构型和心肌收缩功能、影响心肌构型和心肌收缩功能 •• 这种改变可通过左旋甲状腺素替代治这种改变可通过左旋甲状腺素替代治 疗而逆转疗而逆转 •• 亚临床甲减患者在冠状动脉血运重建亚临床甲减患者在冠状动脉血运重建 后，胸痛、夹层和再阻塞的倾向增加后，胸痛、夹层和再阻塞的倾向增加 2323 •• 22222222、血脂代谢紊乱、血脂代谢紊乱 •• TCTCTCTCTCTCTCTC增高、增高、HDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-C减少、减少、LDL-CLDL-CLDL-CLDL-CLDL-CLDL-CLDL-CLDL-C增高增高 •• 因此增加了动脉粥样硬化和因此增加了动脉粥样硬化和CHDCHDCHDCHDCHDCHDCHDCHD发生发生 的危险的危险 •• 并且早期用并且早期用LT4LT4LT4LT4LT4LT4LT4LT4治疗可能降低治疗可能降低TCTCTCTCTCTCTCTC浓度浓度 2424 •• 33333333、凝血功能障碍、凝血功能障碍 •• 各种凝血因子升高、血粘度增高各种凝血因子升高、血粘度增高 •• 增加了增加了CHDCHDCHDCHDCHDCHDCHDCHD的发生率的发生率 2525 •• 44444444、亚临床甲减和甲减常致、亚临床甲减和甲减常致CHDCHDCHDCHDCHDCHDCHDCHD ••抗甲状腺抗体阳性而抗甲状腺抗体阳性而TSHTSHTSHTSHTSHTSHTSHTSH增高的患增高的患 者发生心血管事件的危险性增加者发生心血管事件的危险性增加 2626 亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗 甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 2004 2004年，美国甲状腺学会（年，美国甲状腺学会（ATAATA）、美国临床内）、美国临床内 分泌医师学会（分泌医师学会（AACEAACE）和美国内分泌学会（）和美国内分泌学会（TESTES）） 达成下述共识达成下述共识 �� TSHTSHTSHTSHTSHTSHTSHTSH＞＞10mIU/L10mIU/L10mIU/L10mIU/L10mIU/L10mIU/L10mIU/L10mIU/L。主张给予。主张给予L-T4L-T4替代治疗。治疗的目替代治疗。治疗的目 标和方法与临床甲减一致标和方法与临床甲减一致 �� TSHTSHTSHTSHTSHTSHTSHTSH处于处于4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L4.0-10mIU/L之间之间。不主张给予。不主张给予L-T4L-T4治疗，治疗， 定期监测定期监测TSHTSH的变化的变化 2727 3.3.粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一 步恶化所造成步恶化所造成 多见于老年患者多见于老年患者 通常由并发疾病所诱发通常由并发疾病所诱发 预后差，死亡率达到预后差，死亡率达到20%20% 2828 临床表现临床表现 •• 嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍 白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力 衰竭等衰竭等 2929 治疗治疗 去除或治疗诱因去除或治疗诱因 补充甲状腺激素补充甲状腺激素 保温保温 伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸 低血压和贫血严重者输注全血低血压和贫血严重者输注全血 静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松200-400mg/200-400mg/天天 其它支持疗法其它支持疗法 3030 病例讨论病例讨论 •• 临床临床资料资料::::::::黄黄××××，男，，男，6262626262626262岁，因阵发性急躁伴胸闷岁，因阵发性急躁伴胸闷11111111月加月加 重重22222222天而入院有时伴乏力、嗜睡，无胸痛及天而入院有时伴乏力、嗜睡，无胸痛及咳嗽咳嗽、、下肢非下肢非 凹陷性凹陷性水肿水肿。。既往体健，既往体健，33333333年前查心电图示心肌缺血，但年前查心电图示心肌缺血，但 一直无临床症状。无家族一直无临床症状。无家族遗传遗传病史。病史。 •• 入院查体入院查体:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg:BP85/55mmHg，精神尚好，面部无水肿，颈，精神尚好，面部无水肿，颈 静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺无异常，心界不静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺无异常，心界不 大，心音低钝，心率大，心音低钝，心率5656565656565656次次/min/min/min/min/min/min/min/min，心律齐，各瓣膜听诊区，心律齐，各瓣膜听诊区 未未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，双下肢无闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，双下肢无 水肿水肿 。。 •• 心电图示心电图示::::::::窦性心动过缓，低电压。窦性心动过缓，低电压。XXXXXXXX线胸片、头颅线胸片、头颅CTCTCTCTCTCTCTCT、、 超声心动图及动态血压监测均无异常。动态心电图示超声心动图及动态血压监测均无异常。动态心电图示 ::::::::偶偶 发房性早搏，慢性冠状动脉供血不足。血常规检查正常。发房性早搏，慢性冠状动脉供血不足。血常规检查正常。 胆固醇胆固醇:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L:7.11mmol/L，甘油三酯，甘油三酯:2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L :2.09mmol/L 3131 •• 入院诊断入院诊断::::::::①①冠心病冠心病;;;;;;;;②②高脂血症高脂血症 •• 给予扩冠、营养心肌、降脂等治疗给予扩冠、营养心肌、降脂等治疗1414141414141414天，天， 症状不见好转症状不见好转 •• 查甲状腺功能，其中查甲状腺功能，其中T 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/LT 3 <0.01nmol/L，， T 4 T 4 T 4 T 4 T 4 T 4 T 4 T 4 为为13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L13.74mmol/L，，FT 3 FT 3 FT 3 FT 3 FT 3 FT 3 FT 3 FT 3 为为 0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L0.93pmol/L，，FT 4 FT 4 FT 4 FT 4 FT 4 FT 4 FT 4 FT 4 为为2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L2.62pmol/L，， TSHTSHTSHTSHTSHTSHTSHTSH明显升高，为明显升高，为112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L112.34mIU/L 3232 ••最后诊断最后诊断:::::::: •• ①①原原 发性甲状腺功能减退症发性甲状腺功能减退症 •• ②②高脂血症高脂血症 3333 治疗治疗 •• 给予左旋甲状腺素片给予左旋甲状腺素片 •• 从小剂量开始，第从小剂量开始，第11111111周周2525252525252525μμg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/d，每周增加，每周增加 2525252525252525μμg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/d，渐增至，渐增至200200200200200200200200μμg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/dg/d •• 治疗治疗22222222月后月后 •• 患者急躁、胸闷、乏力等症状消失，患者急躁、胸闷、乏力等症状消失， 复查动态心电图无心肌缺血改变复查动态心电图无心肌缺血改变 3434 谢 谢!