老年用药原则

null老年人用药原则老年人用药原则null一. 临床药代动力学 (Clinical Pharmacology Clinical Pharmacokinetics) null 概 述 药物的体内过程 药代动力学基本原理 临床药代动力学研究进展null体内药物浓度随时间变化的规律药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄，应用药代动力学的原理和完善给药。概 述第2节 药物的体内过程第2节 药物的体内过程吸 收 absorption 分 布 distribution 代 谢 metabolism 排 泄 elimination1、吸 收1、吸 收指药物未经化学变化而进入血流的过程。 通常认为，只有吸收的药物，才能发挥预期疗效，因此，药物吸收的多少与难易，对药物作用有决定性的影响。null静脉内给药无吸收过程 其它给药途径按吸收速度排序： 吸入→舌下→直肠→ 肌注→皮下→口服→皮肤 影响药物吸收的因素影响药物吸收的因素1．胃肠道pH值 分子型药物比离子型药物易于吸收 2．胃排空速率 胃排空速率主要受内容物影响 3．首关效应:口服药物在胃肠道吸收后，首先进入肝门静脉系统，某些药物在通过肠粘膜及肝脏时，部分可被代谢灭活而使进入人体循环的药量减少，药效降低。首关效应 （First Pass Effect）首关效应 （First Pass Effect） 药物在通过肠粘膜和肝脏时，因经过灭活代谢而进入体循环的药量减少现象。2、分 布2、分 布 药物吸收进入循环后，向各个脏器和组织的转运称为分布。 药物在体内的分布与药物作用的强度、速度、持续时间及副作用、毒性和组织的蓄积性都有密切关系 null血浆蛋白结合率 药物向组织分布及蓄积 药物向中枢神经系统中的分布 胎盘屏障 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率药物与血浆蛋白结合的程度常以结合药物的浓度与总浓度比值表示，称为血浆蛋白结合率。 ①酸性药物主要与白蛋白结合； ②碱性药物主要与α1酸性糖蛋白或脂蛋白结合； ③许多内源性物质及维生素等主要与球蛋白结合 这种结合是可逆的，结合与解离处于动态平衡。null举例： 某些大分子、水溶性或解离型药物难于进入脑组织； 有机酸或碱性药物进入脑组织缓慢； 而乙醚、硫喷妥等脂溶性很高的药物，则能迅速向脑内转运，血液中浓度与脑内浓度几乎瞬间达到平衡，这些药物向脑内的转运仅与进入脑内的血流量有关。 胎盘屏障胎盘屏障胎儿与母体循环系统之间的屏障称为胎盘屏障（Placental barriers ） 孕妇服药应非常慎重3、代 谢3、代 谢定义：药物进入体内后，发生化学结构上的变化，这就是药物代谢过程，也可称为生物转化。 药物被代谢后： ①多数可能转化为无活性物质； ②也可能从原来无药理活性的物质转变 为有活性的代谢物； ③有时生成不同活性的代谢物； ④甚至有时可能生成有毒物质。 代谢过程并不等于解毒过程药物的代谢影响因素药物的代谢影响因素 1．年龄 胎儿和新生儿肝微粒体中药物代谢酶活性很低，对药物的敏感性比成人高，常规剂量就可能出现很强毒性。老年人的药物代谢功能也会降低。 2．遗传差异 不同种族和不同个体间由于遗传因素的影响，对同一药物的代谢存在极为显著的差异。 3．病理状态 4．药物诱导和抑制 4．药物诱导和抑制 许多药物对肝药酶具有诱导或抑制作用，直接关系到药物的清除速率，改变药物作用的持续时间与强度。 ①诱导剂：包括苯巴比妥和其他巴比妥类药物、苯妥英钠、卡马西平、利福平、水合氯醛等 共同特点是：亲脂、易与细胞色素P450结合并具有较长的半衰期。 ②抑制剂：包括氯霉素、对氨基水杨酸、异烟肼和保泰松等 药物代谢的抑制常与抑制剂的血药浓度有关。 4、排 泄4、排 泄定义：药物的原形或其代谢产物通过排 泄器官排出体外的过程称为排泄。 途径：药物可通过肾、肺、胆囊、唾 液、乳腺、汗腺排泄。null1．肾排泄 肾脏是最重要的排泄器官 null肾脏结构二.老年人组织结构改变对药物作用的影响 二.老年人组织结构改变对药物作用的影响 随着年龄的增长，机体的组织器官功能逐渐衰退。由于器官 功能衰退，老年人对药物的吸收、分布、代谢和排泄较青壮年人 减退 对药物的敏感性与青年人也不同，以致老年人容易发生药 物不良反应 因此，根据老年特点合理用药甚为重要 null(一)神经系统  中枢神经系统的神经无再生能力，随增龄而功能细胞减少，神经细胞呈退行性变及数量减少，这使神经系统的调节作用在老年期受到明显抑制，对外环境因素包括药物的耐受性降低，有时疗效不明显时，可能副作用已明显出现  (二)内分泌系统  (二)内分泌系统 老年人葡萄糖耐量减低，这是静脉输液时必须考虑的因素  (三)循环系统  (三)循环系统 老年人血流动力学参数发生明显变化，每搏心输出量和动脉顺应性下降，外周阻力和脉压都明显增加，循环时间延长，肝、肾、脑和肌肉组织循环血量都随增龄而下降 心脏对各种刺激如缺氧、高碳酸血症、儿茶酚胺等反应性也明显下降 (四)消化系统 (四)消化系统 老年人的胃肠道粘膜老化萎缩，胃酸 分泌减少(20％—25％)，影响对药物的解离和溶解 老年 胃肠道动脉硬化，导致血流量减少(40％)，从而影响药物从胃 肠道吸收人血液中 老年人胃肠道运动减弱，胃排空 速度减慢，药物在胃肠停留时间延长，又有利于药物的吸收 总的对大部分药物的吸收影响不大 null老年人由于血浆蛋白量减少(可能是肝脏的 功能减退，合成蛋白质的能力降低所致)，老年人并用药物又多于年轻人，更减少药物与血浆蛋白的结合 所以使用同一剂量的药物，在老年人的血液中呈游离状态部分要比青年人的水平高，作用也就较青年人强 同理也就容易发生中毒反应 null肝脏是药物代谢的主要场所 随增龄而老化,功能肝细胞数量减少，肝合成蛋白质的能力降 低；药物代谢酶的活性降低，解毒功能明显下降 因此，药物在 体内的代谢减慢，如80岁老人，用药后的多数药物的半衰期 (药物减少一半的时间)延长，青霉素由20分钟延长40分钟， 链霉素由40分钟延长到90分钟，药物易在体内蓄积，产生毒副 作用 所以老年的用药剂量及次数与青年人应有所不同(五)呼吸系统 (五)呼吸系统     呼吸肌力量减弱，支气管纤毛活动减退，支气管平滑肌及腺组织明显萎缩，管腔扩张，肺泡张力降低，泡壁变薄或融合，肺泡死腔增多，肺通气量减少 (六)泌尿系统 (六)泌尿系统      老年人肾实质萎缩，肾脏重量、肾 血流量减少，肾小球滤过和肾小管 再吸收机能也随之降低，调节酸碱 平衡和电解质平衡的能力都减弱 null药物主要是通过肾脏排泄 而老年人由于肾动脉硬化，肾血流量减少(40％)，肾小球滤过率降低 (50％)，这样血液经过肾小球时，其中的药物、代谢产物等的滤 过减少，因而随尿液排出体外的也减少，常容易引起药物在体内 蓄积而发生中毒。如地高辛的血浆半衰期，30岁以下和60岁以上组比较，分别为51和73小时；庆大霉素为93和216分钟  三、药物治疗的不良反应  三、药物治疗的不良反应 几乎所有的药物有多重药理作用，在体内吸收后，既会产生治疗作用也会有不良作用 一般药物安全范围大，在成年人，常规用药产生疗效时，多不会出现不良反应 老年患者不良反应却较常见。特别是衰老与疾病并存时，组织对药物的耐受性大大降低，药物治疗的不良反应更多见 四、临床常见老年病四、临床常见老年病1.肿瘤 2.心血管疾病 3.糖尿病 4.骨质疏松症 5.老年性痴呆症 6.帕金森病五.老年人用药的原则五.老年人用药的原则 1．不要滥用药 对于诊断明确、必须用药的老年患者，选用药物必须疗效肯定 避免滥用药、多用药而发生不良毒性副作用，给老人增加痛苦 2．用最小有效量2．用最小有效量由于老年人血浆蛋白随增龄而降低，药物与蛋白质结合减少，因此，具有药理活性的非结合部分(游离)药物浓度相对增加，加之，由于老年人肝脏对药物的代谢功 能减退，肾脏对药物的排泄功能降低，而导致药物在体内半衰期 延长。 null老年人用药剂量应低 于成年人为宜 一般情况下，60-79岁老年人用成人量的1/2- 2／3 80岁以上老年人用成人量的1／3—1／2 对于有明显肝脏病、肾脏病、肝肾功能减退者，则更要因人而异   3．用药种类宜少  3．用药种类宜少最好不超过3—4种最多不要超过5种 防止由于药物 相互作用而产生严重不良反应 据统计:同时应用1—5种药物者，不良反应发生率 为18．6％ 用5种以上不良反应的发生率增加到81．4％4．选用药物要适当4．选用药物要适当对老年人来说，许多药物治疗量和中毒量相 当接近 如地高辛，因此，在应用地高辛时应尽量避免同时应用 排钾利尿剂、皮质激素而诱发洋地黄中毒，也应避免应用提高洋 地黄类药物血浓度的药物如异搏定、硫氮草酮、胺碘酮、奎尼 丁 如抗胆硷药和抗组织胺药均具有抗胆硷作 用，并用时使抗胆硷作用增强，易导致加重前列腺肥大患者的排 尿困难，诱发或加重青光眼 血管扩张药、降压药和利尿药并用，可引起体位性低血压反应 5．用法剂量易简单易行5．用法剂量易简单易行老年人记忆和顺应性差，故如隔日—次、每周2次，每口4—6次，或停2-3天再服3—4天等 间歇服药方案，老年患者易遗忘不易坚持，也不愿顺应 一般除 精神病治疗可晚间1次服药外，其他药物最好采取每日晨服1次 的办法，或饭后各1次的办法为宜，并让患者家属知道按时服药 方案，以便很好配合治疗 6．随时调整药物6．随时调整药物  老年患者用药易发生毒副反应 因此，医护人员除观察疗效外，更要注意用药的毒副作用，根据病情及 药物的毒副作用等情况，随时调整药物及剂量 六.老年人与药为伴, 需注意四大要点 六.老年人与药为伴, 需注意四大要点 1尽量不依赖药物治疗手段 例如，当出现失眠、抑郁等症状时，可首选调整生活习惯、生活环境、人际关系而加以改善 老年性便秘为相当多见的症状，可通过食用含纤维素丰富的食物，加强腹肌锻炼进行改善2 .尽量采用口服给药方式 2 .尽量采用口服给药方式 控释制剂释放药物受胃肠道动力和酸碱性影响小，较适宜老年人选用 如果必须选用输液方式，应根据病人年龄、病情、药物特点等情况确定给药速度，一般在20～40滴/分 3. 慎用新药和毒副作用大的药3. 慎用新药和毒副作用大的药 新药上市后的早期应用，可视之为更大规模的临床验证，其间仍然可能出现严重的不良事件，例如酮康唑致肝损害 因此新药并不就是好药，必须选用时应注意用药情况并监测药品不良反应 疗效确切但毒副反应较大的药物，例如磺胺药、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、苯妥英钠、卡马西平、安定、多塞平、雷公藤多甙、地高辛、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，在病情需要选用时要慎重使用 禁用过敏药。老年人要留心保存好详细的病史、用药记录。如果对某种药物过敏，在选用药物时一定要了解所用药物的成分。特别是当所用药物以商品名显示时，应该认真阅读药物#说明#，了解药物成分 4. 识别药物不良反应4. 识别药物不良反应　 除常见的皮疹、恶心、呕吐等一般症状外 老年特发表现有精神症状、易跌倒、大小便失禁、不思活动、生活能力丧失等 如使用镇静药、安眠药时，应调整剂量，延长间隔时间，并尽量使用短效类药物 用高效广谱抗生素且疗程较长时，应监测肝、肾及造血功能，注意防止二重感染null有些容易发生蓄积中毒、有依赖性和成瘾性的药物，如巴比妥类、地西泮、硝西泮等应及时停药 糖皮质激素类应有一个逐渐减量停药的过程，不宜骤停null总之，老年人用药虽是一个复杂的问题，但希望您学一点用药常识，学会观察疗效、副作用和毒性反应 以利于发挥药物的最佳治疗效果，毒副作用降至最低限度null 谢 谢null