常见心理障碍

第四章 心理健康与心理障碍 ·183· 第三节 常见心理障碍 第一单元 常见心理障碍的主要症状表现 一百多年来，精神病学家们对精神障碍(心理障碍)患者的心理症状做了精细的观察 和描述，包括意识、感知、思维、情感、行为、智力等方面，并创造和运用了许多专门术 语和名词。这些心理症状是诊断心理障碍的主要根据，是精神科医生和心理咨询家必备的 基础知识。 在心理咨询和心理治疗工作中，严重的意识障碍和智力障碍是不易见到的。明显的怪 异行为和急性的兴奋躁动状态也不会求助于心理治疗家。在本书中，对这类症状不拟多加 介绍，读者可参考有关的精神病学专著。下面所介绍的心理症状大多是在心理咨询工作中 时常遇到的或可能遇到的。熟悉这些症状，有助于做出医学诊断，有助于鉴别哪些适用于 心理咨询、哪些是不适于心理咨询范畴的。 一、认知障碍 (一)感知觉障碍 1．感觉过敏：患者对外界各种一般强度的刺激如光、声、冷、热以及某些不适感的感 受性增高以至于不能忍耐。这些虽然不是严重的心理症状，但可使患者烦躁不安；容易激 怒。多见于神经衰弱或由于其他消耗性原因引起的身体虚弱状态。 2．错觉：是歪曲的知觉，即外界存在某种事物，但感知到的是另一件事物。错觉也可 见于正常人，例如在疲劳或光线不充足时，把衣架看成一个人，把桌上的帽子看成小动物。 焦急地等待着儿子归来的母亲，可能把别人说话错听为儿子的语声等等，这都是人们日常 生活中经验过的。这类错觉时间都较短暂，物像也不清晰，集中注意即可否定。而病理的 错觉持续时间一般较长，形象清晰。 ； 3．幻觉：外界不存在某种事物而感知到这种事物，这种虚幻的知觉叫做幻觉。幻觉在 各个感官都可出现，如幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触及内感受器幻觉等。反复出现的幻 觉肯定是病理现象。在精神分裂症中，幻听较多见。在心理咨询门诊工作中，如果发现来 求助的咨客有肯定的幻觉而不自知其虚幻，应细心进行精神检查以确定诊断，这些求助者 大多不是心理咨询和治疗的对象。 (二)思维障碍 正常情况下思维具有以下特征：①思维的具体性，是指思维具有与客观事物相符合的 具体，反映思维的真实性。②思维的目的性，指思维是围绕一定目的，有意识地进行 的。③思维实际性，具有实际的效用性。④思维实践性，能够通过实践予以验证。⑤思维 逻辑性，思维过程符合逻辑规律。思维过程和内容通过语言和文字表达出来，处于精神病 理状态时可出现思维障碍，上述五个思维特征发生紊乱。通过交谈检查和观察病人所书写 的内容及相关的行为表现，可以发现思维障碍症状。 国家职业资格培训教程·心理咨询师 在心理咨询工作中，可能见到的思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。 思维形式障碍包括思维的量和速度的变化、思维联想过程的障碍以及思维逻辑障碍。 常见的症状有： 1．思维贫乏：思维内容空洞，联想贫乏，语量少。患者不主动讲话，回答问题也很简 单。患者对他的这种表现并不自觉到异常，也不为此感到着急，多见于精神分裂症。 2．思维迟缓：也叫抑制性思维。外表看来和思维贫乏不易区别，也是说话少，不主 动。但仔细观察就可发现，患者的思维内容并非空洞、贫乏，而是联想困难。想事时似乎 很费劲。问他什么可以回答，但很缓慢。患者自己也感到“脑力好像转不动”，并对此着 急。常伴有抑郁情绪，多见于抑郁症。 3．强制性思维：患者感到脑子里出现大量的思维内容，完全不受自己支配，好像是一 种外力强加给自己的。思维也没有固定的内容，患者也不设法去控制它。这个症状多见于 精神分裂症。 思维内容障碍包括妄想、超价观念和强迫观念。 1．妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念，发生在意识清晰的情况下，是病态 推理和判断的结果。具有如下特点：①所产生的信念无事实根据，但患者坚信不移，不能 以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。②妄想内容与切身利益、个人需要和安全密切 相关。③妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。④妄想内容受个人经历和时代背 景的影响。患者的妄想内容带有浓厚的文化背景和时代色彩。如科学发达时代多有物理影 响妄想；落后地区患者的妄想则具有迷信的内容。 患者把和他无关的事物和现象看做和他有关的，叫作关系妄想。例如，认为周围人的 一举一动、街上的广告、报纸上的新闻、广播的消息都是针对他的。患者毫无根据地认为 某些人或某个集团在打击他、陷害他，甚至要致他于死地，称为被害妄想。患者感到自己 的心理活动受外力控制、干扰和操纵，或感到有一种外力刺激他的身体使他痛苦、不适。 内容多是被害性质的，称为影响妄想。 2．超价观念：是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。此种 观念片面而偏激，但在逻辑道理上并不荒谬。超价观念的内容往往与切身利益有关，并带 有强烈的情感作用，影响其行为。如艺术家对自身天才的超价观念。多见于人格障碍和心 性障碍。 3．强迫观念：某一固定的观念在脑子里反复出现，这些观念是患者不愿意想的，且伴 有主观的被迫感觉和痛苦感觉。往往越想控制，这些念头越出现。患者体验到这些念头是 自己想的，不是外力强加的。所以，一方面在理智上想控制它，另一方面在内心深处又要 去想，好像有两个力量在较量。患者希望摆脱这种状态并主动求医治疗。这个症状主要见 于强迫症。有些不典型的强迫观念也可见于抑郁症。 (三)记忆障碍 记忆是既往事物经验的重现，是感知过或经历过的印象和体验保持下来，并把这些印 象和体验再现出来的心理活动。它是使贮存在脑内的信息重复出现于意识的功能，是以往 经验的保存和回忆的过程，包括识记、保持、再识及回忆。 临床常见的记忆障碍有以下几种。 第四章 心理健康与心理障碍 ·185· 1．记忆减退：是指记忆的四个基本过程普遍减退。由于大脑器质性病变引起的记忆减 退都较严重，是真正的记忆减退。患者不仅记不住病前能记住的事，也记不住一般人都能 记住的事。例如，记不住刚见过面的人、刚做过的事。而且，在严重的时候，患者对自己 的记忆减退状况大多不能自觉，不承认自己记性不好。这种情况多见于各种器质性痴呆， 如老年性痴呆。非器质性原因引起的记忆减退相当多见。例如神经衰弱患者经常诉说的健 忘现象，大多不是真正的、普遍性的记忆减退。他们对一般的事难以记住，但对引起他们 烦恼的事却又恢复到以前的平衡状态。 2．错构：这是一种病理性的记忆错误。通过别人的提醒和对证，也不能纠正。患者回 忆起来的事不但在时间、地点上与事实有出入，在内容上也是错误的。例如，本来是别人 做过的事、说过的话，回忆成是他所做所说的，或相反。错构见于精神分裂症和老年性痴 呆。 3．虚构：没有做过的事，没有经历过的经验，而患者坚持认为他做过或经验过。患者 常表现出非常认真并非有意说谎。虚构可以说是用想象的内容来填补记忆的空白，但患者 自己并不承认，多见于老年性精神病和酒精中毒性精神病。 (四)注意障碍 注意是指心理活动对一定对象的指向性和集中性。注意具有以下特征：①注意的广度， 亦称注意范围，是指在一瞬间能清楚地把握对象的数量，即瞬间知觉活动。②注意的强度， 即注意的集中性，是注意指向一定事物时的聚精会神程度。③注意的稳定性，是指注意保 持在某种事物或活动上的时间，其相反状态为注意分散。④注意的选择性，是指同一时间 内心理活动指向集中并保持在某些对象上而离开另外一些对象。当发生注意障碍时，上述 特征受损。多种精神疾患可发生注意障碍。 常见的注意障碍如下： 1．注意增强：为主动注意的增强，如有妄想观念的患者，注意增强指向外在的某些事 物，过分地注意别人的一举一动，以为是针对他的。有疑病观念的患者，注意增强指向患 者本身的某些生理活动，过分地注意自身的健康状况，或使他忧愁的病态思维。 2．注意涣散：为主动注意的不易集中、注意稳定性分散所致，多见于神经衰弱及精神 分裂症。 3．注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下 降。多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。 ．4．注意转移：主要指被动注意的兴奋性增强，注意稳定性降低，注意的对象不断地转 换。如双相情感障碍躁狂发作患者注意易转移。 5．注意衰退：患者不能留意观察和主动将注意集中于外界客观环境。也就是说外界客 观事物难以引起患者的注意。为精神分裂症基本症状之一。 (五)智能障碍 智能是一个复杂的综合精神活动的功能，是对既往获得的知识、经验的运用，用以解 决新问题形成新概念的能力。与感知、记忆、注意、思维有密切关系。 智能障碍分精神发育迟滞和痴呆两大类型。 二、情绪情感障碍 国家职业资格培训教程·心理咨询师 情感是指个体对客观事物的态度体验。情绪是指与个体受到生活环境中的刺激时，各 种需要是否得到满足而产生的直接反应，持续时间较短，其稳定性带有情境性，伴有明显 的生理功能变化和外部表现。情感体验则是与人的高级社会性需要相联系，如友谊感、情 爱感、道德感等。情感既具情境性又具稳定性和长期性。情感和情绪活动相互依存，二者 与人的认识、行为活动及社会交往均有着密切的联系。心境，是指一种较微弱而持续的情 感状态，为一段时间内个体精神活动的基本背景。 (一)情感淡漠 表现为情感活动的减退或丧失。患者对周围环境的变化丧失情感反应。严重时对自己 的身体健康漠不关心，生活懒散，不打扮自己，甚至不理发、不洗脸。对饥饿和疼痛反应 也不大。至于国家大事，令人兴奋的消息，家中的困难，家人的不幸遭遇等，对之也无动 于衷。情感淡漠这个症状是精神分裂症晚期或单纯型的主要症状，和思维贫乏同时存在。 (二)情绪低落 也可以叫情绪抑郁，是负性情感活动的增强。悲伤、抑郁的情绪经常占优势。什么事 情都不能令其高兴。较轻的情绪低落，仅表现对以前感兴趣的事物缺少兴趣，不愿和人来 往，但外观上对人的态度变化还不明显。严重的情绪抑郁则表现苦闷、悲伤、面带愁容、 行动减少。情绪抑郁见于抑郁性精神病或并发性抑郁。 (三)焦虑 · 过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。患者表现为紧张恐惧，顾虑重重。 认为病情严重无法治疗，或认为问题复杂无法解决，以致搓手顿足，坐卧不安若大祸临头， 惶惶不可终日。常伴有植物神经功能紊乱及疑病观念。多见于焦虑性神经症及更年期精神 障碍。 惊恐发作，为急性和严重的焦虑发作。发作时患者有濒死感、失控感和大祸临头感， 伴有明显的循环、呼吸、泌尿和植物神经系统症状。一般发作持续时间较短，数分钟至十 几分钟。 (四)情感脆弱 这是一种情感调节上的障碍。在外界轻微刺激下甚至无明显的外界因素影响下，情绪 容易引起波动，感动的伤心流泪或兴奋激动。性格懦弱的正常人也可表现为轻度情感脆弱。 但经常出现的情感脆弱表现则是病态的，这个症状多见于动脉硬化性脑病、外伤性精神障 碍、神经衰弱等。 三、意向行为的障碍 意向是人们在生活中产生的各种要求的总称，可分为低级意向和高级意向。低级意向 是指较为原始的本能要求，如食欲、性欲和防御本能。高级意向是随着人类社会的发展出 现的精神欲望，如要学习、要劳动、要文化娱乐活动、要对人类有所贡献等等。正常人谁 第四章 心理健康与心理障碍 · 也不能没有低级意向。在低级意向得到满足以后，在心理上占优势的是高级意向。为了满 足这些要求，必须有行动。 有目的有动机的行动就是行为。如果动机和目的反映了客观现实，这个人的行为就是 正常的，人们可以理解的。在复杂的社会环境中，要使各种要求都得到满足并不是容易做 到的。一个人根据某种动机和需要，自觉地确定目标并付诸于行动以实现预定的目标，这 个心理过程就是意志，它是认识过程、情感过程发展的结果。 在心理咨询的临床实践中可能遇到的意向、意志和行为的病理形式有以下几种o 1．意向缺乏：主要指高级意向的减退和缺乏。患者在学习、工作和生活中各种要求逐 渐降低。表现为不负责、不认真或无故不上学、不上班、没有干劲等。生活没有规律，早 睡晚起、不讲究卫生、不美容，甚至不理发、不洗脸、不换衣服等。患者对自己的这些变 化不能觉察，也不承认有这些变化。 ’ ’ 意向减退常和情感淡漠、思维贫乏同时存在，是精神分裂症慢性阶段的特征性症状， 精神分裂症单纯型早期，意向减退现象进展缓慢，有时在很长时期，例如几年内，不被人 认为是精神异常的表现。 2．意向增强：高级意向增强一般是由妄想引起的，例如一个有被害妄想的患者常常花 许多金钱和精力，不知疲倦地到处控诉他妄想中的敌人。一般所指的意向增强主要是低级 意向增强，患者表现为贪吃、性欲亢进，甚至不顾公共道德。有的患者表现出爱打扮，很 轻易地对异性产生性爱，发生性行为。这些都和本人病前的性格不同。低级意向增强见于 轻性躁狂性精神病和精神分裂症。 3．意向倒错：主要指食欲和性欲的倒错。食欲倒错表现为吃正常人不愿吃或厌恶的东 西，如土块、粪便、脏纸、昆虫甚至生吃蛇肉。性欲倒错表现为对动物产生性欲并作出性 行为。 · 4．强迫意向和强迫动作：患者有做出某种动作的强烈冲动，但不付诸行动，oq做强迫 意向。例如看到刀子，就想拿起来去砍别人或砍自己。走到河边或桥上就有一种强烈冲动 要跳下河去，但不会真的做出这类行动。患者担心控制不住这些冲动而焦虑，只好避开这 类事物或处境。强迫动作是患者理智上不愿做出某种动作，但在行动上又要去做。因此， 一面做出这些动作，一面又要控制它，大多是控制不住。所以患者非常焦急。例如每天早 上穿衣服，要按照一定的次序，稍稍感到不合适，就要脱下来重新再穿，甚至重复多次。 手摸了门把手，便认为手被弄脏了，洗手一定要洗固定次数。此时如有人干扰未洗到满意 的程度，以后还要补上。这类动作往往要耗费很多时间和精力。患者理智上也认为无此必 要，但又不能不做。强迫意向和强迫动作都见于强迫症。患者对此类行为有病感，主动要 求医治。 四、自知力障碍 自知力是患者对自己实际存在的躯体病和心理异常的辨认和判断能力。任何躯体患者 都会感到自己患了病，感到痛苦。不论是否积极求治，都不希望这种病痛持续存在。因此 都是有自知力的。而心理障碍则不然。患有严重精神病，比如精神分裂症的人，在患病期 国家职业资格培训教程·心理咨询师 间，对他们异常的思维、情感和行为完全不能自己觉察和客观地判断，不承认自己有病。 各种严重的痴呆患者也是如此。他们对自己的智力低下也多能自己辨认。这种情况便是自 知力丧失或叫自知力障碍。 有些经过治疗病情有所好转的精神患者能够承认有过精神失常，对已经消失的明显症 状如荒谬的妄想和幻觉，能体验到并承认其异常，但对不明显的症状例如不十分荒谬的关 系妄想，仍然不能认识到是病态，或一般地承认有了精神病，但说不出具体内容。这种情 况说明患者的自知力是不完整的。精神病患者经过治疗不仅能认识并承认自己患了精神病， 还能站在正常人的立场上对自己病中的表现给以正确的、客观的、评价和判断，并为 自己的心理健康担忧，这时，才可以说自知力完整地恢复了。因此，自知力是判断精神障 碍患者好转程度极其重要的标志。 许多神经症，例如强迫症，患者尽管为自己烦人的观念和行动无法克制而苦恼，希望 摆脱，但内心里又承认做出那些行动是必要的、合理的。因此，这类患者对他们的病态行 为只能说有病感而不能说有完整的自知力。这点病感很重要，它是精神病如精神分裂症鉴 别的极其重要的标志，也正是由于这点病感，患者才主动找医生求治。 ’懂得并能清楚地确定各种心理障碍的自知力和它的损害程度也是心理咨询医生的基本 功之一。 第二单元 心理问题与心理紊乱 心理诊断的一项重要任务，是对非精神病性的心理问题与心理紊乱进行分析、判断和 分类。这种分类直接关系到确诊和治疗方法的选择，所以它是极为重要的诊断环节。精神 障碍国际分类标准(1CD-10)和中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD---3)，把精神病性 障碍和非精神病性心理紊乱做了严格区分。无疑，精神病性障碍属精神病学的研究对象， 而非精神病性的心理问题与心理紊乱则是临床心理学(包括心理咨询与心理治疗)的研究 对象。由于临床心理咨询与治疗在诊断和治疗中长期依附于精神病学，特别是对所谓”神 经症”这类心理紊乱的诊断治疗，始终是精神病学的一部分。所以，临床心理咨询自身一 直对非精神病性的心理问题与心理紊乱拿不出本学科的分类标准和本学科的科学概念，更 无法用本学科的专门术语去分析概括这类心理问题与紊乱现象。 由于临床心理学与精神病学有相当一部分交叉，所以临床心理学常常借用精神病学症 状分类法而提出某些“疾病单元”·(如强迫症、焦虑症、恐怖症等)。然而，作为一门独立 的学科，当它发展到一定水平时，提出最适当的概念去描述和概括本学科的工作对象，应 是学科发展水平的关键标志。为适应学科发展和临床实践的需要，我们将非精神病性心理 紊乱按其严重程度分为以下三种类型，即：心理问题，心理紊乱和边缘状态。 心理问题(mentaltrouble)与心理紊乱(Psycho--disturbance)，是非精神病性的，是指 人们在承受压力(Stress)的当时和过后，在心理和行为方面所产生的效应，即应激或应激 后效应(Stresstraumatic，Stressposttraumatic)；这种效应可使人的心理和行为偏离常轨，但 又不产生精神病性症状；由于压力强度不同和个人心理健康水平不同，这种效应的严重程 度也不同。依效应的强度可将临床相分为三大类：心理问题、心理紊乱和边缘状态。 第四章 心理健康与心理障碍 ，189· 心理问题，是指在时间性方面有近期发生而不太可能持久的特点。问题的内容尚未泛 化而只局限在引发事件本身；其反应强度不甚强烈，并没有严重影响思维逻辑性，如婚姻 家庭问题、人际关系问题、社会适应问题等。 心理紊乱，是指其反应强度剧烈并严重影响思维逻缉。初始反应强烈，如在暴怒情况 下，出现强烈的非理性行为，冲动毁物。心理行为异常持续的时间较长(一个月以上)，心 理负担长期难以克服。内容充分泛化，如“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。由于长期的精神折 磨，·有时伴有躯体化症状或人格上的问题，如心理生理障碍、退缩与攻击。 边缘状态是指这样一组临床相，既无法纳入精神病学(含神经症)诊断标准，又超越 了临床心理学诊断范围，只有心理学家和精神病学家会诊，方可确定是使用心理学治疗方 案，抑或使用精神病学治疗方案。 附：常见心理障碍的临床疾病分类 详细内容请参照CCMD—3，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版。 (一)精神病性障碍 精神病性障碍是一类严重的心理障碍。大多数患者在患病期间对自己的异常心理表现 完全丧失自我辨认能力，不承认自己有病，当然也就不会主动求治。有些精神病是由躯体 疾病引起的，如传染病、中毒、外伤及其他严重躯体病时出现的精神异常。在这种情况下， 心理症状是整个躯体疾病临床表现的一部分，躯体疾病治好了，心理症状也随之减轻或消 失。这类障碍需要精神科和相应的内、外科医生共同处理，不会求助于心理咨询医生。另 一些精神病如精神分裂症、心境障碍，其真正病因至今还不清楚，他们没有躯体疾病基础， 需要精神科专科医生来研究和诊治，不是心理咨询的服务对象。 1．精神分裂症 精神分裂症为最常见的一种精神病，约占精神病院住院患者的60％，患病率在我国为 0．1％--0．3％。长期随访结果表明，41％处于显著衰退或仅有部分工作生活能力，痊愈者 仅26％，可见其危害性之大。病因、发病机制迄今尚未明白，虽有各种假设，但未被公 认。一般认为与遗传有关，但非遗传性疾病，因仅有遗传素质与倾向。 主要临床表现是患者的思想情感和行为不同程度地与现实环境脱离，沉醉于自己的病 态体验中。对外界事物情感反应可有淡漠甚至情感倒错或歪曲。意向减退，行为懒散。这 是病的基本症状。’多数患者在发病后相当长的时期内，还可能保持和别人交往。但人们会 发现他们有些表现使正常人不能理解。早期常有关系妄想、被害妄想或幻觉。这些症状常 使患者做出各种怪异行为。一旦发病，便逐步发展、加剧，自发缓解的极少见。 本症常见的类型有：①青春型，以愚蠢欢乐、性本能选释为多见；②偏执型，以妄想、 幻觉为主；③紧张型，以精神运动性抑制障碍为主；④单纯型，缓慢进展，后果极差。治 疗方面，各种抗精神病药物均可选用，力争早期治疗，故长期随访服药。 2．偏执性精神病 偏执性精神病又名妄想性精神病。这是以妄想为中心的一组精神病，属于内因性精神 病范畴。除妄想外，人格常保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。 偏执性精神病，临床上主要分偏执狂及类偏狂性精神病。 国家职业资格培训教程·心理咨询师 偏执狂者主要有不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的“持久 性”。妄想发展逐渐完整，从而自成体系。若不了解这些情况，会误认其人格结构完整，故 很易被蒙蔽。对妄想对象可能行暴力伤害，因此带有一定的社会危害性。患者无幻觉。难 于治疗，必要时应长期收容疗养。 类偏狂精神病者也是以妄想为主，一般可伴有幻觉(以幻听、幻触为多见)，但妄想结 构不如偏执狂紧密，系统化程度较弱。人格也较完整；可保持一定的工作和生活能力。如 还有精神分裂症的基本症状，则属精神分裂症妄想型。如有明显精神因素，且因素消除后 能较快缓解者，则属反应性类偏狂。偏执性精神病要与正常的猜疑相区别。猜疑有一定客 观依据，或有可以理解的原因，经分析解释后不再坚持。偏执性精神病发病年龄较晚。 3．反应性精神病 反应性精神病又名应激性精神病，指的是一组有严重或持久的精神创伤所引起的精神 障碍。这种精神创伤是超强度的急性刺激，或强度虽一般，但持续时间较久者。精神创伤 是发生疾病的主要诱因，而且与临床症状密切相关。一待精神因素消除，精神症状也随之 消失。病前的人格多属情绪不稳定型。 临床表现围绕发病因素，有明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，有与经历事 件相关的不太荒诞离奇的妄想和幻听、幻视等，言语增多或沉默。急性发病者有轻度意识 障碍及举止呆木。根据起病缓急分急性与慢性两大类。本病者不论起病缓急，病程长短， 预后一般良好，甚至不治自愈，部分残留神经症症状。 4．器质性精神病与症状性精神病 精神疾病历来分为器质性精神病及功能性精神病两大类。功能性精神病指目前科学水 平下还未能发现脑部有明显的形态、结构或生化的改变者所患的精神疾病。器质性精神病 分为两类，一类指原发于脑部疾病者，另一类为精神症状继发于除脑以外的躯体疾病者。 现在习惯上把器质性精神病指脑器质性精神障碍，而把躯体疾病伴发精神障碍者，称为症 状性精神病。当然，这个分类是相对的，随着科学的发展，越来越多的精神障碍被发现有 器质性改变，最后必然导致“功能性障碍”的诊断范围缩小。 脑器质性精神障碍可由于脑部炎症、寄生虫、梅毒、肿瘤、脑血管病、脑外伤及脑变 性原因引起。其临床症状可分急、亚急及缓慢三种，如脑炎引起者起病急，而脑肿瘤引起 者一般而言起病较缓。但还需根据病变部位而定。患者主要有意识模糊、遗忘及痴呆。前 两者多见于起病之初，后者则是疾病的慢性表现。由于神经受损，常有神经系统损害的体 征或有脑电图、CT、气脑检查的阳性发现。 症状性精神病的病因范围极广，内分泌、营养代谢及除脑部以外的各脏器疾病等均可 引起。其临床表现中以谵妄等意识障碍最重要、最常见。也有部分表现为各种神经症症状 与精神病性精神症状，以及类精神分裂症、类躁郁症等。 器质性精神病与症状性精神病的诊断与鉴别，主要根据病史、体格检查与神经系统检 查(包括脑电图、CT等)及仔细观察。 (二)心境障碍 ， 心境障碍，又称情感障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障 碍，并有相应的思维和行为改变。也称为情感性精神障碍。大多数患者有反复发作的倾向。 第四章 心理健康与心理障碍 同心境高涨一起出现的症状有思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。有时会 出现易激惹、自负自傲、行为莽撞，这些症状表现持续一周以上，考虑为躁狂发作或躁狂 症。同心境低落一起出现的症状、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称“三低症状”。往 往伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适(精神运动性抑制)，症状持续两 周以上，称为抑郁发作，也常称为抑郁障碍或抑郁症。 心境障碍患者抑郁或躁狂的程度、其症状组合的形式有很大的差异，从极其轻微的心 境波动至精神病性症状的出现都可见到。其中心境障碍目前属于躁狂发作或者抑郁发作， 但是以前有相反的临床相或混合性发作，称之为双相障碍。 临床表现： 1．躁狂发作 躁狂发作可分为轻型躁狂症、无精神病性症状躁狂症、有精神病性症状躁狂症 性躁狂症等几种类型 2．双相障碍 复发 本病的特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现 为心境高涨、精力和活动增加(躁狂发作)，有时表现为心境低落、精力降低和活动减少 (抑郁发作)。发作间期通常以完全缓解为特征。 3．抑郁发作 抑郁发作以心境低落为主与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木 僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 包括轻型抑郁症，无精神病性症状抑郁症，有精神病性症状抑郁症，复发性抑郁症四 种类型。 4．持续性心境障碍 本类障碍表现为持续性，并常有起伏的心境障碍，每次发作极少(即或有的话)严重 到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年，有时甚至占据个体 一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。主要包括环性心境障碍 (反复出现心境高涨或低落)及恶劣心境(持续出现心境低落)两种类型。 (三)神经症性障碍 神经症(neurosis)，旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。它们没有精神病性障 碍，主要可表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状，或神经衰弱症状等， 病前多有一定的素质和人格基础，起病常与心理社会因素有关。其症状无肯定的器质性病 变基础。依其主要临床表现，又可区分为若干类型。 1．恐怖症 恐怖症又称恐怖性焦虑障碍，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神 经症。对某些情境、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人 认为难于理解，全无必要，有时本人也知道这是不切实际、不合情理的，但却不能摆脱， 引为苦恼。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物神经功能障碍的一类心理障碍。简称 为恐怖症。 恐怖症主要分为3种类型：(1)场所恐怖最初用这一名称描述对广场感到恐惧的综合 国家职业资格培训教程●Jb理咨询师 征。目前已不限于广场，还包括对人群拥挤场合、商店、剧院、车厢或机舱等感到恐惧， 也包括害怕空旷地方，害怕离家或独自一人在家。(2)社交恐怖常起病于少年，表现为害 怕被人审视、回避社交的情境。如在公共场所吃饭、讲话或与异性交谈感到紧张不安，害 怕被人观看、注视。(3)特定恐怖指特殊物体或情境引起的不合理焦虑。如接近某些动物、 登高、雷雨、黑暗、锐器、外伤或出血、害怕接触到某些疾病等。特定恐怖以儿童常见。 2．焦虑症 ’焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快 情绪。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。与恐惧不同，恐惧在面临危险时发生，而焦 虑发生在危险或不利情况来临之前。 焦虑症可分为以下两种类型： (”惊恐障碍：其基本特征是反复发作的严重焦虑(惊恐发作)，发作不限于某一特殊 情境或特殊场合，因而难以预料。主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、窒息感 和眩晕感。几乎所有惊恐发作患者都继发出现对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。 部分患者有出冷汗、手抖、站立不稳。 (2)广泛性焦虑症：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内 容的提心吊胆和紧张不安。除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及 运动性不安。 3．强迫性障碍 强迫性障碍是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征的 一组心理障碍，简称“强迫症”。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存 在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到，观念或冲动系来源于自我，但违反 他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制，患者认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。 病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能严重受 损。 临床上根据其表现，大体可将强迫症划分为强迫思想及强迫行为两类。 (1)以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观 念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力等； (2)以强迫动作为主的临床相，表现为反复洗涤， 反复的仪式化动作等。 4．躯体形式障碍 反复核对检查，反复询问，或其他 躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反 复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。患者有时有某种躯体 障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。 列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的 躯体形式的疼痛障碍等。 (1)躯体化障碍：躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。 (2)疑病症：突出表现为对自身健康状况过多关切，有各种主观症状，但各种检查均 不足以肯定其有任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因。医生的解释 第四章 心理健康与心理障碍 ，193· 不能消除其疑虑。 (3)躯体形式的植物神经功能失调：患者表现的症状似乎是由于植物神经支配的器官 或系统的躯体障碍所致，最常见的情况是心血管、呼吸和胃肠道症状，但并无有关器官和 系统存在躯体疾病的证据。 (4)持续的躯体形式的疼痛障碍：精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲 突有关的躯体形式的疼痛归入此类。持久、严重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或 躯体障碍完全加以解释，是这类障碍的突出表现。心理社会问题常是疼痛发生的主要原因。 5．神经衰弱 神经衰弱的主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，心情紧张、烦恼和易激 惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 神经哀弱的临床表现主要为：①精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状； ②回忆及联想增多且控制不住，对声、光敏感的兴奋症状；③易烦恼、易激惹的情绪症状； ④紧张性疼痛；⑤入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。 (四)反应性精神障碍及癔症 1．反应性精神障碍 又称应激相关障碍，是指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应而导 致的精神障碍。决定本组疾病精神障碍的发生发展因素有：①生活事件和生活处境，如剧 烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；②社会文化背景； ③人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等。 反应性精神障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍。 (1)急性应激障碍：是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后立刻 (1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者 为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在五个月内 缓解。预后良好，缓解完全。 (2)创伤后应激障碍：由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期 持续的精神障碍。主要表现为：反复发生的创伤性体验重现、梦境，或因面临与刺激相似 或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；持续的警觉性增高；持续的回避；对 创伤性经历的选择性遗忘。 (3)适应障碍：因长期存在应激源或困难处境，加上患者有一定的人格缺陷，产生以 烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能 受损。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。 适应不良的行为障碍，有退缩、不注意卫生、生活无规律等； 不好，食欲不振等。 2．癔症 生理功能障碍有如睡眠 癔症是指一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性 病变基础。癔症的起病常受心理社会(环境)因素影响，常见于青年期和更年期，女性较 癔症的解离症状是指部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，转换症状是指 ·194· 国家职业资格培训教程·心理咨询师 在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。 (五)人格障碍 人格障碍指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关 系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物 方面)，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，患者为此感到痛 苦，并已具有临床意义。患者虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数 患者在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或 终生。 个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种 偏离是广泛、稳定和长期的，表现为：对人和事物的感知及解释即认知的异常偏离；情感 反应的异常偏离；控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；人际关系的异常偏离。考虑人 格障碍须明确症状开始于童年后少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。 临床常见的人格障碍有 1．偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点。 2．分裂性人格障碍：以观念、行为、外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷 为特点。 3．反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为 4．冲动性人格障碍：以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为为特征，又称攻击性人格 障碍。 · 5．表演性人格障碍：又称为癔症性人格障碍，以过分感情用事或夸张言行以吸引他人 注意为特点。 6．强迫性人格障碍：以过分要求严格与完美无缺为特征。 7．其他类型：如依赖性人格障碍、焦虑性人格障碍等。焦虑性人格障碍特征是一贯感 到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感， 因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。依赖性人格障碍特 征是依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力。 (六)心理生理障碍 又称心理因素相关生理障碍，是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为 异常为主的精神障碍。包括进食障碍(神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐)、睡眠障碍 (失眠症、嗜睡症和发作性睡眠障碍)、性功能障碍(性欲减退、阳痿、早泄、性乐高潮缺 乏、阴道痉挛、性交疼痛)。 1．进食障碍 进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食， 及神经性呕吐。 神经性厌食是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重 降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。神经性贪 食是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，患者有担心发 第四章 心理健康与心理障碍 ·195· 胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端。可与神 经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制，及性别、年龄分布。神经性呕吐是指 一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃过的食物。 2．睡眠障碍 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。包括失眠症、嗜睡症和某些发 作性睡眠异常情况(如睡行症、夜惊、梦魇等)。 失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以 入睡、睡眠不深后醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失 眠可引起患者焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。 嗜睡症指白天睡眠过多。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某 种精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一部分。 3．性功能障碍 性功能障碍是指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍。常见为性欲减退、阳痿、 早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。 性欲减退指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失。阳痿指成年男性有性 欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起，如性交时阴茎不能勃起或勃起不充 分或历时短暂，以致不能插入阴道。但在手淫时，睡梦中，早晨醒来时可以勃起。性乐高 潮障碍指持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，女性较常见，男性往往同时伴有不射精 或射精显著延迟。早泄指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道 时就射精。 · 阴道痉挛指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。性交疼痛指性 交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道 痉挛引起。 第四节 心理卫生的基本问题 为维护和防止心理障碍，促进心理健康的发生，就必须讲求心理卫生。消极的心理卫 生是指预防各种心理障碍、心理疾病的发生；积极的心理卫生是指维护和增进心理健康， 培养健全人格，提高人类对环境的适应和改造生活质量。 一、心理卫生的概念 第一单元 心理卫生概述 心理卫生的本意是维护和促进心理健康，实际应用有三个含义：心理卫生学、心理卫 生工作、心理健康状态。心理卫生的狭义是指预防和治疗各种心理障碍、心理疾病，广义 而言是指维护和增进心理健康，培养健全人格，提高人类对社会生活的适应和改造能力， 可以实现三级预防功能。