主动脉夹层血管腔内治疗现状

【综　　述】 主动脉夹层血管腔内治疗现状 刘明伟 ,蒋立虹 【摘 　要 】　尽管主动脉夹层 (AD)在临床上不常见 ,但其发病凶险 ,许多患者死于院外或未明确诊断 ,约有 1 /3的患者 现为受累系统器官的症状。有些患者无发病体征 ,即使有体征 ,也是复杂多样的。临床上应高度警惕 ,以便对 AD作 出快速、准确的诊断。AD的治疗主要包括积极控制血压、外科手术。近年来 ,血管腔内治疗用于治疗 AD已取得了大量 理论和实践上的临床经验 ,其微创优势已被证实。但国外主动脉夹层发病率低 ,血管腔内治疗的近远期疗效仍需进一步 研究评价。未来的发展主要体现在器材创新方面 ,使解剖复杂尤其是需要杂交技术完成的夹层得到更加合理的治疗。 【关键词 】　主动脉夹层 ;血管腔内治疗 ;支架 【中图分类号 】　R543. 1　R654. 31　【文献标识码 】　A　【文章编号 】　167424152 (2010) 0120090203 The Sta tus Quo of C lin ica l Study on Endova scular Graft Exclusion of Aortic D issection　L IU M ing2w ei, J IANG L i2hong. D epartm en t of Em ergency, Kunm ing Yan’an Hospita l, Kunm ing 650051, Yu’nan, China 【Abstract】　A lthougha ortic dissection was uncommon, its outcome was frequently fatal, and many patientswith aortic dissection died before their visiting or p rior to clear diagnosis. More than one2third of patients may have the symp tom of involved organ and system. Some patients usually had no obvious sign, even if they had, the signs were always various. Keep ing a high clinical index of susp icion was necessary to accurate and rap id diagnosis of aortic dissection. The therapy of aortic dissection mainly included controlling blood p ressure and surgery. Recently, endovascular graft had been used for the treatment of aortic dissection in selected patients. In recent years, the treatment of endovascular graft exclusion of aortic dissection had been made a lot of clinical and p ractical experience, and its being m inimally invasive advantages had been identified. Abroad, because of the low incidence of aor2 tic dissection, short and long term effect of the treatment of endovascular graft exclusion made further study and evaluation. The fu2 ture development of the treatment was focused on innovation in the equipment. It allowed the patients a more reasonable treat2 ment. 【Key words】　A rotic dissection; Endovascular graft exclusion; Stent2graft 　　主动脉夹层 (A rotic dissection, AD )是主动脉腔内的循环血 液从主动脉内膜撕裂口进人主动脉壁内 ,使主动脉壁中层形成 夹层血肿 ,并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统 疾病 ,该病于 1820年由 Laennenel首次报道 ,年发病率 ( 5～ 10) /10万人口 ,男性比女性高 2～3倍 ,发病高峰年龄在 50～70 岁。AD其发病凶险 ,病死率高 ,早期诊断合理治疗可有效降低 患者的病死率 [ 1 - 2 ]。1994年 , Dake等报道以微创腔内隔绝术 治疗了 13例降主动脉扩张性疾病 ,包括真性、假性降主动脉瘤 及 Stanford B型主动脉夹层 ,从此将首先用于腹主动脉瘤的腔 内隔绝术拓展到了治疗胸主动脉病变。虽然微创的腔内隔绝 术是血管外科发展的方向之一 ,但在目前 ,还无法使用这一技 术完成对全部主动脉扩张疾病的治疗。 1　病因和病理 　　本病最常见的致病因素有四方面 , ①高血压 :尤其长期未 控制的严重高血压 ; ②结缔组织遗传缺陷性疾病 :如马凡氏 (MadFan)综合征、埃 - 当 ( Ehlers2Danlos)综合征、先天性主动 作者单位 : 650051云南省昆明市延安医院急诊科 (刘明伟 ) ; 650051 昆 明市 ,云南省心血管病医院心脏研究中心 (蒋立虹 ) 通讯作者 :刘明伟 ,电子信箱 : lmw2004210@163. com 脉缩窄、二叶式主动脉瓣畸形及二尖瓣脱垂等患者常有主动脉 壁结缔组织遗传性缺陷 ; ③动脉粥样硬化 :常发生于高血压、高 血脂、高血糖和高龄患者 ,动脉粥样硬化斑块从内腔破溃 ,可形 成夹层血肿 ; ④其他 :严重主动脉外伤 ,梅毒性主动脉炎、妊娠 末期和介入性心血管操作时均可引起主动脉夹层血肿。最近 有学者发现基质金属蛋白酶的活性在发病中起重要作用。主 动脉夹层的病理变化主要为囊性中层坏死 ,动脉中层弹性纤维 局部断裂或坏死 ,基质粘液样变和囊肿形成。 2　分类 　　目前 ,主要根据病变的解剖部位和发病时间分类。De2 Bakey根据主动脉内膜撕裂口和分离范围可分为 3种类型。① DeBakeyⅠ型 :裂口起自升主动脉 ,超越主动脉弓直至降主动 脉 ; ②DeBakeyⅡ型 :裂口起始并局限于升主动脉 ; ③DeBakeyⅢ 型 :裂口起始于降主动脉颊部 ,扩展范围累及降主动脉和 (或 ) 腹主动脉。Dailv和 M ilet根据手术需要提出了更简单的分类 法 , ①Stanford A型 :凡累及升主动脉的夹层病变 (包括 DeBakey ⅠⅡ型 )及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者 ; ②Stanford B型 :病变始于主动脉弓颊部及以远的夹层病变 (相当于 De2 BakeyⅢ型 )。根据发病时间 ,起病在 2周以内为急性 AD,超过 [ 17 ]　张淑秀 ,雷海胜 ,贾盛斌 ,等. 二甲双胍和阿卡波糖对糖耐量低减 患者的干预治疗效果 [ J ]. 中华预防医学杂志 , 2001, 35 ( 2) : 1412 142. 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All rights reserved. http://www.cnki.net 2周则为慢性 AD。 3　主动脉夹层的诊断 　　早年本病几乎均由尸检发现 ,在 1933年患者生前确诊率 仅 1. 8% ,至 1970年生前 80%可以确诊。近 20年来由于影像 技术的迅速发展 ,对已出现 : ①高血压患者突发胸背及上腹部 撕裂样疼痛 ,镇痛剂不能缓解。②疼痛伴有休克样表现 ,而血 压反而升高或正常或稍降低。③短期内出现主动脉瓣关闭不 全的体征 ,伴有心力衰竭。④突发急腹症、神经系统障碍、急性 肾衰竭或心包填塞等。予以高度重视 ,经螺旋 CT、MR I、超声心 动图等可对 AD进行有效的诊断。 4　主动脉夹层的腔内治疗 　　1994年 , Dake MD等 [ 3 ]首次成功地将涤纶覆膜和不锈钢自 展性支架型人工血管应用于降主动脉瘤患者的治疗。10余年 来随着技术日益成熟和推广、器材的不断开发和改进 ,全球开 展的例数也逐渐增多 [ 4 - 5 ]。对主动脉夹层最根本有效的治疗 是修复或吻合撕裂口的近端 ,使假腔封闭 ,保持血流从真腔经 过 ,避免夹层动脉瘤的形成、破裂和动脉直径的增大 ;同时扩大 后的真腔内血流也有助于缓解原先缺血的分支。N ienaber CA 等 [ 6 ]提出的支架型人工血管修复术指征得到广泛认可 : ①近端 撕裂口与左锁骨下动脉开口距离 > 1. 0～1. 5 cm; ②主动脉夹 层动脉瘤最大直径 > 5. 5 cm; ③存在持续开放的原始内膜撕裂 口 ; ④存在假腔进行性扩张趋势 ; ⑤反复发作性疼痛 ; ⑥至少一 侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血 ; ⑦至少一侧骼股动脉无 夹层分离 ,且该侧动脉无严重狭窄或扭曲等。随着腔内手术的 广泛开展、技术提高及经验积累 ,以上限制也有所突破 ,可通过 术前建立左颈总动脉 -左锁骨下动脉旁路术得到克服 [ 5, 7 ]。但 是 ,目前主动脉夹层腔内治疗已超出早期确定的第一裂口上缘 与左锁骨下动脉开口距离 > 1. 0～1. 5 cm的 Stanford B型夹层 的 ,一些文献已经报道腔内治疗处理弓部及升主动脉夹 层 [ 8 - 9 ]。 411　Stanford B型的治疗 　考虑到主动脉夹层急性期 (2周以 内 )主动脉壁的炎性水肿 ,夹层范围仍处于变化之中 ,血压不稳 定 ,而手术或腔内操作易引起夹层撕裂、裂口扩大或产生新的 撕裂口 ,水肿脆弱的血管壁也难以承受支架型人工血管的支 撑。日本一项临床实验表明 , 13例急性期接受人工血管内支架 修复术治疗的患者 ,术后 5个月的病死率为 46% ,其中伴发感 染的 5例患者均死亡 [ 10 ]。但 Stanford大学 Dake MD等 [ 3 ]认为 只要患者无严重的呼吸或心功能衰竭 ,采取全麻释放支架前控 制性降压等 , B型 AD的急性期治疗能取得较好的结果。 综合考虑患者年龄、夹杂症情况以及经济因素后 ,长期的药物 治疗对于那些无并发症的 B型 AD患者也是可取的 [ 11 ]。尽管 缺乏来自临床的随机试验数据 ,血管腔内治疗通常被认为具有 更高的技术成功率和安全性 [ 9, 12 ]。腔内微创治疗的特点使那 些一般情况和手术耐受差的老年患者有了治疗机会 ,但目前仍 有 (2. 3 ±0. 6) %的患者在住院期间仍需传统手术治疗 [ 4 ]。在 实践工作中 ,夹层病情的差异、真假腔血流之间复杂的关系、使 用的器材和治疗中心的经验等都会影响治疗的制定。进 入慢性期后 ,部分患者会逐渐形成夹层动脉瘤以及分支血管的 持续缺血症状 ,腔内治疗仍是首选方案。对于 B型 AD, 90%以 上患者腔内治疗术后 3个月胸段假腔血栓完全形成 ,腹腔段假 腔无扩大 ,发自假腔的内脏动脉仍由假腔倒灌供血 ,未出现缺 血性并发症 [ 12 ]。腔内治疗可明显改善这类患者的自然病程 , 且与手术组患者相比更具安全性。因此 ,血管腔内治疗对积极 延缓和阻止主动脉扩张具重要意义。统计显示血管腔内治疗 的患者约 (2. 5 ±0. 7) %在随访至 ( 19. 5 ±7. 1 )个月时需再手 术 [ 4 ] ,而药物及手术治疗组的再次手术率分别为 11% ～20%和 10% ～44% [ 13 ]。 412　Stanford A型的治疗 　Stanford A型主动脉夹层 ,特别是撕 裂口位于升主动脉和主动脉弓的患者最易发生破裂 ,这些患者 如不能及时手术治疗 ,几乎 100%会发生破裂而死亡。因此 ,积 极治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤是抢救患者生命、提高生存率 的关键。Stanford A型 ,特别是 DeBakey Ⅰ和 Ⅱ型主动脉夹层 和夹层动脉瘤 ,由于其解剖位置复杂 ,利用血管腔内治疗仍存 在较大的困难和危险 ,目前对这类患者多采用杂交手术。Uchi2 da N等 [ 14 ]报道 ,对 35例急性 Stanford A型主动脉夹层患者先 应用该技术进行主动脉弓置换 ,然后采用带膜支架置入治疗广 泛性降主动脉和胸主动脉的病变。另一种治疗方法为采用开 放手术进行主动脉弓上大血管移位术 ,然后再进行血管腔内带 膜支架的置入。Buth J等 [ 15 ]报道了 1例治疗主动脉弓瘤的成 功病例 ,先行升主动脉至左锁骨下动脉和左颈总动脉的 Y形旁 路手术 ,然后再将带膜支架经第 3条人工血管 (吻合于升主动 脉上方 )送入主动脉弓封闭动脉瘤 ,同时封闭了左锁骨下动脉 和左颈总动脉。Bergeron P等 [ 16 ]报道了一组利用该技术治疗 的病例 ,其中 15例先行主动脉弓上全部大血管移位术 , 10例行 弓上部分大血管移位术 ,然后利用带膜支架封闭或消除主动脉 夹层或动脉瘤 ,手术成功率为 92%。Dorros G等 [ 17 ]于 2000年 报道 1例该类型患者的腔内介入治疗。根据报道 ,相当多的 Stanford A型是属于撕裂口位于主动脉弓远段或降主动脉而累 及升主动脉的 ,对这些病例的手术治疗时机仍存有争议。有人 认为可先采取内科保守治疗 ,部分病例可自愈 ,只有在可疑出 现主动脉瘤破裂或主动脉夹层进行性扩张 ,或出现不能控制的 胸背部疼痛或高血压时 ,才考虑手术。对于 Stanford A型的病 例积极开展血管腔内治疗是可行和有效的。但头向血流血管 间旁路手术并发症无法完全避免 ,血管旁路的远期通畅性亦可 能会受到影响 [ 18 ]。弓部杂交手术失败可增加再次手术的难 度。 413　多裂口主动脉夹层的处理 　多数主动脉夹层患者不止一 个夹层裂口。以 B型为例 ,近端的夹层裂口常常靠近主动脉峡 部 ,是夹层假腔的入口 ,假腔在向远端发展的过程中遇到较大 的分支血管时常常使内膜从分支血管开口处断裂 ,形成第 2甚 至第 3个夹层裂口 ,从病理生理学角度 ,远端的夹层裂口通常 是夹层假腔的出口。在腔内修复术中 ,是否处理、如何处理远 端的夹层裂口取决于其与近端裂口的距离和血流量大小 ,对于 远端裂口位于肾动脉以上且裂口较大者 ,应与近端裂口同期处 理。对于与近端裂口距离较远 ,返流量不大的远端裂口可暂不 处理。当裂口位于内脏动脉开口附近时 ,无法同时封堵夹层裂 口和保留内脏动脉 ,而远端裂口封堵与否对夹层的远期效果也 不十分清楚 [ 19 ]。 414　内脏动脉受累的主动脉夹层的处理 　按照血管受累机制 为动力型阻塞、静力型阻塞和混合型阻塞 3类。动力型阻塞在 主动脉夹层腔内隔绝术后 ,由于假腔入口被隔绝 ,真腔血流恢 复 ,真腔的压力升高 ,管径扩大 ,血流量也随之扩大。故动力型 阻塞的患者在腔内修复术后分支血管的血流会明显改善。静 力型阻塞又可分为真腔供血型、双腔供血型和假腔供血型。其 中真腔供血型和双腔供血型在主动脉夹层修复术后不会出现 严重脏器缺血 ,而部分假腔供血型会出现脏器严重缺血 ,需要 行夹层远端隔膜开窗术或动脉旁路术。 415　主动脉夹层的腔内治疗并发症预防及处理 　腔内修复术 后从各种途径继续有血液返流入夹层假腔形成主动脉夹层腔 内修复术后内漏。术后假腔内血流可来源于移植物与主动脉 壁间缝隙、肋间动脉等分支动脉、移植物破损或微孔渗出以及 没有被封闭的远端破口。来自肋间动脉和远端裂口的返流在 多数情况下不需要处理 ,而应积极处理近端内漏 [ 20 ]。防治近 端内漏有以下几个要点 : ①合理选择锚定区和移植物 :术前影 像学评估锚定区条件不佳 ,则应考虑通过封闭左锁骨下动脉甚 至左颈总动脉扩展锚定区 ,术前提前做好这些动脉颅外转流重 建手术。②移植物释放后术中造影如果存在近端内漏可通过 球囊扩张、加袖套状移植物 ( cuff)等方法改善移植物或锚定区 的构型 ,使两者紧密贴合。受左锁骨下动脉和左颈总动脉开口 的限制 ,近端常常没有富裕的空间加 cuff,此时可在原有移植物 ·19·　　中华全科医学 2010年 1月第 8卷 第 1期　Chinese Journal of General Practice, January 2010, Vol18, No11　　 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 内套入短 cuff ( cuff2in2graft技术 ) ,即可起到改良主体移植物构 型、消除内漏的效果。B型主动脉夹层腔内修复术后再发 A型 夹层是最严重的术后并发症 [ 21 - 22 ] ,原因可能有以下几种 :术中 操作损伤升主动脉内膜 ,坚硬的移植物对主动脉内膜的损伤 , 移植物口径选择过大 ,患者本身血管壁脆弱 (如马凡综合征 )。 发生后可出现夹层破裂、心包填塞 ,导致患者猝死 ,急诊升主动 脉置换术是主要处理方法 [ 23 ]。移植物覆盖优势左椎动脉患者 的左锁骨下动脉主动脉弓斑块或附壁血栓脱落 ,术中控制性降 压或术中低血压时间过长 ,空气栓塞导致术后中风 [ 24 ]。针对 这些原因进行预防可降低术后中风发生率。术中的最大动脉 闭塞和术中长时间低血压可导致主动脉夹层腔内修复术后发 生截瘫 [ 25 ]。故在行腔内修复术治疗主动脉夹层时 ,移植物应 尽量避免覆盖粗大的肋间动脉 ,必要时还应行脊髓液测压和减 压处理 ,以降低截瘫发生率。腔内修复术后可发生腔内隔绝术 后综合征 [ 26 ] ,防治的根本措施是认真做好围术期特别是术前 和术中处理。术前处理越充分 ,术中处理越完善 ,腔内隔绝术 后综合征的发生率就越低 ,症状就越轻 [ 26 ]。 5　存在的问 　　对血管腔内支架型人工血管修复术治疗主动脉夹层也发 现有下列不足之处 : ①由于夹层的 H腔内治疗是近年成规模开 展的 ,目前尚未有腔内修复术治疗夹层的长期随访结果 ,因此 夹层的腔内治疗远期效果和安全性还有待评估。②限于夹层 较低的发病率、检出率 ,目前一般中期随访结果都是回顾性研 究 ,尚不足以证明腔内治疗的优越性。Eggebrecht H等 [ 27 ]研究 显示 ,腔内与传统手术治疗相比 ,患者术前的一般情况、夹杂症 是更主要的影响因素。并且目前非随机临床研究中 ,腔内治疗 组的患者一般情况往往优于手术组 ,尽管一项小样本的配比对 照实验显示了支架型人工血管修复术的安全性高于传统手术 , 但尚不具足够的说服力 [ 5 ]。③据统计血管腔内治疗患者术后 约一半的并发症是由手术本身造成的 [ 4, 28 ]。主动脉弓与降主 动脉交界处明显弯曲 ,移植物由于柔韧度不够 ,往往释放难度 大 ,易出现内漏。长期植入移植物的主动脉壁可能发生变性、 坏死或扩张 ,从而使移植物失去支撑而出现移位和内漏。约 25%的患者支架无法完全闭合假腔 [ 4 ] ,主动脉继续增大 ,需再 次腔内或者手术治疗。这些问题尚有待研究的进一步深入。 参考文献 [ 1 ]　刘明伟 ,蒋立虹. 主动脉夹层的诊断思维与技巧 [ J ]. 实用全科医 学 , 2008, 6 (6) : 6282629. 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