骨质疏松性骨折

nullnull骨质疏松性骨折 现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的难（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则 骨质疏松骨折现状骨质疏松骨折现状骨质疏松影响着全球约2亿人1，80%为绝经后女性2。 到2050年估计全球髋部骨折发生率男性将增加310%，女性将增加240%3。 50岁以上女性每3个中有1 个将经历一次骨质疏松性骨折。60岁以上脊椎骨折发生率女性约是男性的2倍4，5。Bone 2006;38:S4-S9. National Osteoporosis Foundation Fast Facts. http://www.nof.org/osteoporosis/diseasefacts.htm. Accessed September 12, 2007. International Osteoporosis Foundation. http://www.iofbonehealth.org/health-professionals.html JAMA 2001;2 85:785-95. J Bone Miner Res 2002;17:716-24.女性骨质疏松骨折发病率与其他疾病比较女性骨质疏松骨折发病率与其他疾病比较Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995 Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association Cancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society中国骨质疏松症患病率中国骨质疏松症患病率九五攻关课题调研结果发现：中国人群骨质疏松患病率为22.6%,骨量减少患病率为13.3% 薛延等，骨质疏松症的流行病学概况，新医学 2007，1（38）1：7-8中国骨质疏松症骨折患病率中国骨质疏松症骨折患病率九五攻关课题中对50岁以上人群进行调查问卷结果发现：50岁以上人群 不同部位骨质疏松骨折发生率北京地区50岁以上人群患者 髋部骨质疏松骨折发生率薛延等，骨质疏松症的流行病学概况，新医学 2007，1（38）1：7-850岁以上女性椎体、髋部、腕部骨折发生率50岁以上女性椎体、髋部、腕部骨折发生率Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则骨质疏松骨折后患者活动受限骨质疏松骨折后患者活动受限Magaziner J, Fredman L, Hawkes W, et al. Changes in functional status attributable to hip fracture: a comparison of hip fracture patients to community-dwelling aged. Am J Epidemiol 2003;157:1023-31.骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨质疏松性骨折 骨量丢失制动骨转换加速骨吸收>骨形成快速骨丢失交感性 营养性 应力性局部骨吸收增加局部骨量丢失null制动后发生急性骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，骨形成受到持续抑制，导致骨丢失 制动后急性骨丢失量大、快速、持续 患者每周骨丢失约占骨总量的1％，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 半年内骨丢失量可达总人体骨量的30％ 钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙刘忠厚主编．骨质疏松学．第1版．北京：科学出版社，1998，250．null急性骨丢失导致 骨折患肢与正常肢体骨密度均有下降Petersen MM, et al. Loss of bone mineral of the hip assessed by dexa following tibia shaft fratures. Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用 DEXA分析骨折术后BMD的丢失，随机入选12名胫骨干骨折患者，评估骨折后0－6个月内髋部、腰椎以及胫骨骨密度的变化，结果显示：患肢髋部、腰椎BMD下降，胫骨近端骨矿含量(BMC)下降；对侧股骨颈BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P≤0.03 vs 基线值股骨颈股骨颈伤腿正常腿基线值3个月6个月****急性骨丢失可使患者 陷入骨质疏松恶性循环急性骨丢失可使患者 陷入骨质疏松恶性循环不良后果：再骨折，致残，死亡骨质疏松 骨折骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则骨质疏松骨折愈合时间较 非骨质疏松骨折延长骨质疏松骨折愈合时间较 非骨质疏松骨折延长纤维骨痂软骨骨痂骨性骨痂纤维骨痂软骨骨痂骨性骨痂非骨质疏松骨折2 - 4个月较非骨质疏松骨折愈合时间延长骨质疏松骨折软骨骨痂向骨性骨痂 转变缓慢破骨细胞活跃，骨吸收旺盛 胶原纤维形成不足 矿化相对较少 骨形成迟缓 骨痂成熟迟缓骨质疏松性骨折愈合形态学特点骨质疏松性骨折愈合形态学特点胶原排列紊乱 板层骨形成迟缓 骨小梁纤细 软骨性骨痂→成熟骨痂迟缓 骨痂质量较差 null骨质疏松骨折的愈合：骨小梁质量差刘忠厚，《骨矿与临床》。中国科学技术出版社，2006，P229骨质疏松骨折的骨折处骨密度降低骨质疏松骨折的骨折处骨密度降低Wang Jianwei 研究Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-11642只骨质疏松大鼠和42只假手术对照大鼠进行左侧胫骨骨折，髓内钉固定，骨折后第2周、4周、6周、12周和18周时进行骨密度以及组织形态学评估。null骨质疏松骨折骨愈合处最大负荷降低骨质疏松组对照组* P＜0.05，骨质疏松vs 对照组骨折处最大负荷(牛)12周18周Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116 骨折后时间*Wang Jianwei 研究骨质疏松患者骨折愈合延迟 引发多种严重并发症骨质疏松患者骨折愈合延迟 引发多种严重并发症 卧床时间延长 增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症 引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟 皮质骨与松质骨骨量减少 内固定与植入物松脱危险性增高 再骨折危险增加 肢体功能及全身体能康复延迟 肌肉萎缩 关节僵硬 体能恢复延缓骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则nullKarachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86-B:350-358骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重骨骼的骨质疏松程度 文献报道，20％的再发骨折发生在术后的1年之内，55%的再发骨折发生在术后3年之内骨质疏松易导致骨折再发的风险增加骨质疏松骨折的严重后果—再发骨折骨质疏松骨折的严重后果—再发骨折绝经后女性脆性骨折首次发生后，再发骨折风险增加3倍以上 椎体骨折后，其他椎体再发骨折风险增加5倍。髋部骨折发生率增加2倍 椎体骨折女性在骨折后一年内20%会再发椎体骨折 预防初次骨折发生，是治疗的关键Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999 Lindsay et al., JAMA, 2001既往椎体骨折与再发椎体骨折的关系既往椎体骨折与再发椎体骨折的关系Adapted from Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320研究第一年 2725 绝经后女性随机入组 椎体骨折数量不同的患者骨折风险进行比较，评估再发骨折风险 *P=0.002 **P<0.001椎体骨折发生率 (%)基线状态椎体骨折发生数010510RR=2.6 (1.4, 4.9)15RR=7.3 (4.4, 12.3)N=1076N=4951.94.6*1骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则骨质疏松骨折后严重后果—致残率增加骨质疏松骨折后严重后果—致残率增加髋部骨折后1年只有40%患者能保持无辅助独立行走。 Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993;307:1248-50. 椎体骨折数量与死亡率的相关性椎体骨折数量与死亡率的相关性Kado DM et al., Arch Intern Med 1999,159:1215P for trend < 0.001死亡率 (每1000 患者年)0510152025303540012345+椎体骨折个数45前瞻性、队列研究，共 9575名65岁以上女性入组， 分析椎体骨折患者的死亡风险以及原因研究结果明：在对其他影响因素如吸烟等进行校正后，椎体骨折患者肿瘤（肺癌）死亡率以及肺部感染死亡率与无骨折患者比较有显著提高累积存活率1累积存活率11 Center JR et al., Lancet 1999, 353:878 2 Johnell O, Kanis JA, Odén A, et al. Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2004;15:38-42. 年龄男性存活率606570758085年龄女性存活率606570758085虽然骨折后随着时间延长，患者死亡风险有所降低，但是椎体以及髋部骨折后5年内死亡风险仍很高2。 临床骨折相对死亡风险 骨折干预研究 (FIT)*临床骨折相对死亡风险 骨折干预研究 (FIT)**6459 名55-81岁绝经后女性平均随访3.8年任何症状性骨折年龄因素调整后的死亡风险 (95% CI)012516非椎体骨折其他骨折前臂骨折椎体骨折髋部骨折106.78.6Cauley JA et al., Osteoporos Int 2000, 11:556骨质疏松骨折严重后果—经济负担增加骨质疏松骨折严重后果—经济负担增加 欧洲2000年骨质疏松性骨折直接相关费用为317亿欧元。 女性直接医疗花费为275亿欧元，主要是髋部骨折费用198亿欧元。 预计2050年相关费用将增加到767亿欧元1。 Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int 2005;16:229-38. 骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗 十分必要，与手术治疗同样不能忽视！骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的治疗难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折的治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则 骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 中华医学会骨质疏松学会 《骨质疏松骨折临床诊疗指南》 骨质疏松骨折的治疗四大原则： 复位 固定 功能锻炼 抗骨质疏松治疗国际组织骨质疏松诊疗指南 强调全面衡量骨折风险国际组织骨质疏松诊疗指南 强调全面衡量骨折风险国际骨质疏松协会（IOF），美国国家骨质疏松基金会（NOF）强调：应全面评估骨折风险，进行骨质疏松治疗，不应单纯依靠骨密度结果1，2 International Osteoporosis Foundation. http://www.iofbonehealth.org/health-professionals.html. Accessed September 12, 2007 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95.骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的治疗难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折围手术药物治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 正确掌握适应症选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 正确掌握适应症骨质疏松性骨折患者的特点 卧床或制动导致骨量丢失加剧 老年患者存在多系统并存症 骨质量差，外科治疗存在困难 骨折愈合延迟，康复时间延长 老年患者骨折再发率高选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 正确掌握适应症选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 正确掌握适应症对治疗药物的要求 疗效 抑止制动后快速骨丢失 增加骨量，改善骨质量 降低骨折再发 快速强效止痛 安全性,顺应性 安全使用 使用方便 对骨折愈合过程无不良影响 骨质疏松性骨折现状与治疗骨质疏松性骨折现状与治疗一：骨质疏松性骨折患者需要进行骨质疏松治疗 骨质疏松性骨折的现状 骨质疏松性骨折目前面临的治疗难题（骨骼系统本身） 患者活动受限，急性骨丢失加重 骨质疏松性骨折愈合延迟 骨质疏松性骨折再发风险高 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松性骨折需要进行骨质疏松治疗 二：指南强调骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则 三：骨质疏松性骨折围手术药物治疗 药物治疗选择原则 手术治疗原则骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症； 骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果； 内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收； 骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合； 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大； 多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性； 致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命； 《骨质疏松骨折治诊疗指南》骨折制动患者骨丢失严重骨折制动患者骨丢失严重急性制动后 患者每周骨丢失约占骨总量的1％，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙 骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40骨质疏松使骨折处骨密度降低骨质疏松使骨折处骨密度降低Wang Jianwei 研究Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116骨质疏松患者骨折愈合延迟 引发多种严重并发症骨质疏松患者骨折愈合延迟 引发多种严重并发症 卧床时间延长 增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症 引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟 骨质量降低 内固定与植入物松脱危险性增高 再骨折危险增加 肢体功能及全身体能康复延迟 肌肉萎缩 关节僵硬 体能恢复延缓骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折临床表现 1.骨折表现 2.骨质疏松表现骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折影像学检查 X线 CT MRI骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折骨密度检查 DXA骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折实验室检查 1.血、尿常规，肝肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、 25（OH)VitD、甲状旁腺素 2.骨代谢和骨转换指标 低骨密度、 高骨转换率提示骨折风险增加鉴别诊断鉴别诊断 与继发性骨质疏松骨折鉴别治疗骨质疏松性骨折的基本原则治疗骨质疏松性骨折的基本原则 复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。 《骨质疏松骨折治诊疗指南》治 疗治 疗非手术治疗 手术治疗 根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和全身状况决定治 疗治 疗以尽早恢复伤前生活质量为目的 强调方法简单、安全有效 不强求骨折的解剖复位，着重于组织修复和功能恢复 尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法手术治疗手术治疗骨质疏松骨质量差、愈合缓慢 1.特殊内固定材料 2.应力遮挡低的内固定 3.特殊的内固定技术 4.内固定强化技术 5.骨缺损者考虑骨填充物应用 6.酌情应用外固定重视预防和治疗合并症重视预防和治疗合并症深静脉栓塞 坠积性肺炎 泌尿系感染 褥疮脊柱骨折脊柱骨折最常见 胸腰段骨折占90% 椎体压缩和爆裂性骨折 治疗 1.保守 椎体高度丢失<1/3、疼痛轻 2.手术 椎体高度丢失>1/3、疼痛明显 微创（PVP、PKP)，开放手术髋部骨折髋部骨折致残率高、康复慢、病死率高 股骨颈骨折和转子间骨折股骨颈骨折股骨颈骨折非手术治疗 骨折移位轻或嵌插骨折、一般情况差 手术治疗 内固定和人工关节 转子间骨折 转子间骨折 非手术治疗 手术治疗 内固定和人工关节谢 谢谢 谢