2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要[1]

史堡!坠堡塞堂堂盘查!Q!!至堡旦箜!!鲞筮!翅垦!垫』曼!丛墼鱼虫z虫：：叁世!垫!!：!!!：!!：堕!：呈 ·157- ·信息高速公路· 2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要 S咖ari髓廿帆of2010gllideIiⅡefortlIemna龄mentofatrial丘b瑚lationoftlleEurope蛆SodetyofCa嘣olo科 张凤祥曹克将 2010欧洲心脏病学会(Esc)年会召开之际，公布了新的 心房颤动(房颤)治疗指南(新指南)，新指南是在2006年 ACC／AHA／ESC房颤治疗指南与2007年房颤导管消融专家 共识基础上，结合一些新的临床研究结果f面制定。与既往房 颤治疗指南相比，新指南的主要变化体现在r房颤抗凝 治疗、提升了导管消融在房颤治疗中的地位以及肯定了房颤 上游药物治疗等。 心房颤动定义 与2006年指南相比，新指南中房颤定义没有做较大修 改，但房颤定义描述更加简洁、易懂。房颤心电图体表特征 为：RR间期绝对不等；P波消失；心房激动周期一般< 200ms(>300次／min)。房颤与周期不规整的心房扑动(房 扑)和房性心动过速(房速)的鉴别诊断，主要在于心房激动 周期，新指南认为房扑与房速的激动周期一般≥200ms；房 颤对抗心律失常药物比房扑与房速敏感。 心房颤动分类 新指南将房颤分为5大类：(1)首次诊断的房颤：患者 第1次诊断为房颤。(2)阵发性房颤：房颤一般在48h内可 自行终止，最长持续不超过7d，房颤持续超过48h自行复 律可能性小，必须考虑抗凝治疗。(3)持续性房颤：房颤持 续超过7d，或需要药物或电复律终止的房颤。(4)长时间 持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要节律控制治疗。 长时问持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导 管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南 定义长时间持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节 律控制策略，即接受导管消融治疗。(5)永久性房颤：药物 或电复律均失败，医生与患者均能接受房颤存在。另外一种 特殊类型房颤叫静止性房颤，又称无症状性房颤，房颤发生 时没有任何症状，因出现房颤相关并发症如出血性脑卒中、 心动过速性心肌病或心电图检查而发现，5类房颤均可短暂 呈现静止性房颤。 心房颤动抗凝治疗 与2006年房颤治疗指南相比，新指南提出了血栓形成 风险新评估系统——cHA：Ds：一VAsc评分系统(表1)。该 系统在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为2 分，增加了血管疾病、65～74岁、女性3个危险因素。若房 颤患者cHA2Ds：一VASc评分为0分，可口服75—325mg阿 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007—6638．20l1．02．022 作者单位：210029南京医科大学第一附属医院心脏科 司匹林或不进行抗血栓治疗，新指南更倾向于不进行抗血栓 治疗；若cHA：Ds：一VAsc评分为1分，可口服抗凝剂或阿司 匹林，更倾向于抗凝治疗；若cHA：Ds：-VAsc评分≥2分，应 口服抗凝剂，如维生素K拮抗剂(华法林)长期抗凝治疗，维 持INR2．o～3．0。 表l 2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南推荐的 cHA2Ds2一VAsc评分系统 危险因素 分值 慢性心力衰竭／左心室功能障碍(c) 高血压(H) 年龄≥75岁(A) 糖尿病(D) 脑卒中／短暂性脑缺血发作／血栓栓塞病史(S) 血管疾病(如陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑 块)(V) 年龄(65～74岁)(A) 性别(女)(sc) 最高评分 9 与2006年房颤治疗指南相比，新指南首次提出了出血 风险评估系统——HAS—BLED系统(表2)。HAS-BLED系统 评分≥3分，意味着该患者的出血风险较大，使用阿司匹林 或维生素K拮抗剂抗凝时需非常谨慎。因此，对于房颤患 者，应先采用CHA：DS：一VASc与HAs—BLED系统评估血栓形 成与出血风险后再制定适当的抗凝治疗措施。 表2 2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南 推荐的HAs-BLED评分系统 万方数据 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 ·158· 主堡!坠堡塞堂堂盘壹!!!!生堡旦箜!!鲞筮!塑￡!也』垦!鲤堂皇型皿!：垒P巫!!!!!：!!!：!!：№：! 与2006年房颤治疗指南相比，新指南首次规范了具体 疾病的抗凝治疗。 庠发烂心房颤动 新指南推荐阵发性房颤抗凝应根据 CHA2Ds：．VAsc评分结果采用相应措施。 厨书期茄凝新指南推荐介入或外科术前应暂停维生素K 拮抗剂(华法林)，很多外科医生要求术前INR应调整 <1．5。术前(即使是门诊小手术)应评估出血与脑卒中、血 栓形成风险。因华法林半衰期36～42h，术前应停用5d以 上。若INR仍高于1．5，可考虑口服维生素K(1～2mg)调 整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林，剂量同 术前，不需要负荷量。对于有机械瓣或血栓形成风险较大的 患者，术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。 心房颤动合并稳定性血管性疾病 对于稳定镪冠心病、颈 动脉病变或周围动脉疾病患者，通常抗凝治疗是维生素K 拮抗剂+抗血小板药物(阿司匹林)。但新指南认为维生素 K拮抗剂+阿司匹林，不仅不能减少脑卒中或血管事件如心 肌梗死的发生，反而增加出血风险。 急性冠状动脉综合征与急诊经皮冠状动脉介入fPCI》急 性冠状动脉综合征和／或PCI术后传统的抗凝策略是：植入 裸支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周；植入 药物支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗6～12个 月。新指南推荐在上述二联抗凝的基础上加用维生素K拮 抗剂，三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加。但 Esc血栓工作组发布的专家共识认为此类患者应避免使用 药物支架，氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂三联短 期抗凝后，应采用维生素K拮抗剂+氯毗格雷75m昏／d或阿 司匹林75一100mg／d长期抗凝。若患者血管疾病稳定，如 过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者可 考虑单用维生素K拮抗剂抗凝。 择期经皮冠状动睬介入合并心房颤动 植人西罗奠司、锻 维莫司与他克莫司等药物涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹 林+维生素K拮抗剂抗凝治疗≥3个月；植入紫杉醇涂层支 架患者，氯吡格雷十阿司匹林+维生素K拮抗剂抗凝治疗 ≥6个月，随后选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg／d或 阿司匹林75—100m∥d长期抗凝，有胃黏膜出血倾向患者 可加服质子泵抑制剂、H：受体拮抗剂或抗酸药；植入裸支架 患者，冠心病病情稳定，合并房颤，维生素K拮抗剂+氯吡 格雷75mg／d或阿司匹林75～100mg／d抗凝治疗12个月。 为保护胃黏膜可选择质子泵抑制剂、H：受体抑制剂、抗 酸药。 急性菲sT段抬高性心肌梗死合并心房颤动急牲菲双段 抬高性心肌梗死患者合并房颤，脑卒中发生风险中到重度。 新指南推荐急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素 或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂 抗凝；抗凝治疗应不问断，PcI是首选治疗方式，长期治疗， 在初始阶段可选择维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格雷 抗凝治疗3～6个月，若患者出血风险极小可延长三联抗凝 时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择维生素K拮抗 剂+氯吡格雷75m∥d或阿司匹林75—100m∥d抗凝治疗 12个月，有胃黏膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H： 受体拮抗剂或抗酸药。 急性sT段抬高性心肌梗死+经皮冠状动脉介入合并心房 颤动急性期可选择氯吡格雷+阿司匹林+肝素治疗；血 栓风险很高患者可考虑加用比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲa抑制剂抗凝；若INR>2，则不应再加用比伐卢定或血小 板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂。术中尽量取出血栓。中、长期抗 凝治疗，在初始阶段，维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格 雷抗凝治疗3～6个月，若患者出血风险极小可延长三联抗 凝时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择维生素K拮 抗剂+氯毗格雷75mg／d或阿司匹林75～100mg／d抗凝治 疗12个月，有胃黏膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或 H：受体拮抗剂或抗酸药。 惫烂脑事币兮并心房颤动 急性脑卒中患者合并房颤的抗 凝治疗，目前循证医学资料有限。血栓性脑卒中急性期2周 内再发血栓风险很高，但若行抗凝治疗，脑出血的风险大大 增加。新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制 的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。 若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是 禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出 血，抗凝治疗应尽早开始。 无症{6c：脑孳手合并心房颤L动房颤患者容易发生脑栓塞， 头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著 高于窦性心律患者。脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无 症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此 类患者应尽早抗凝治疗。 心房扦动与以往指南一样，新指南中的房扑抗凝治疗同 房颤。 心房颤动复肇藐：凝冶，产房颤持续时间未知或房颤持续> 48h，需要用药物或电复律患者，复律前口服维生素K拮抗 剂(INR2．o～3．o)至少3周，复律后服用至少4周；若复律 失败或血栓形成高风险患者应长期抗凝。明确复律前房颤 持续<48h，复律前使用普通肝素或低分子肝素；无血栓风 险的患者，复律后不需使用抗凝治疗。血栓风险高的患者复 律后长期口服维生素K拮抗剂(INR2．O一3．0)。INR达标 之前，普通肝素或低分子肝素与维生素K拈抗剂应重叠使 用。明确复律前房颤持续>48h，血流动力学不稳定如心绞 痛、心肌梗死、休克与肺水肿等，需要立即复律。复律前应使 用普通肝素或低分子肝素，复律后普通肝素或低分子肝素与 口服维生素K拮抗剂应重叠使用，直至INR达标(INR 2．0～3．0)。口服维生素K拮抗剂，长期还是4周取决于血 栓风险高低。 心房颤动药物治疗 既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制 在60～80次／rIlin，而中度体力活动时控制在90—115次／ 万方数据 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 高庆祥 高亮 主堡!坠壁筮堂堂苤盍!Q!!生兰旦筮!!鲞簋!翅垦堕鱼』￡!些竺鱼虫z坐：垒P亘!呈Q!!：!尘：!!：塑!：兰 Inin。基于近期公布的RACEⅡ研究，新指南建议，对于无严 重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理 的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体 力活动时若心率过快需行运动试验及24h动态心电图检 查。药物选择包括B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和 地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心 室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应 用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。 节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反， 对于无明显症状的患者(或控制心率治疗后无症状的患 者)，通常不需要接受抗心律失常药物治疗。服用抗心律失 常药物维持窦性心律应注意：(1)治疗的目的在于减轻房颤 相关症状；(2)抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限； (3)抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是 消除房颤；(4)一种抗心律失常药物无效时可换用其他抗心 律失常药物；(5)药物的促心律失常效应和心外不良反应常 见；(6)与疗效相比，更应重视抗心律失常药物应用的安 全性。 房颤急性期心率与节律的控制：新指南推荐急性期心室 率控制在80～100次／min即可。急性期房颤复律的药物主 要包括胺碘酮、氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特与vemakal锄t 等。新指南推荐类别与等级如下：新近发生的房颤，若无器 质性心脏病，建议静脉注射氟卡胺或普罗帕酮等药物复律 (I类，A级)；新近发生的房颤，若有器质性心脏病，建议静 脉注射胺碘酮等药物复律(I类，A级)；新近发生的房颤， 若无严重器质性心脏病，可考虑口服大剂量氟卡胺或普罗帕 酮(Ⅱa类，B级)；新近发生的房颤，若有严重器质性心脏 病，但没有低血压或慢性心力衰竭，血清电解质与QT间期 均正常，可考虑使用伊布利特复律，用药后4h内应严密监 测患者，因伊布利特有致心律失常作用(Ⅱb类，A级)；同时 新指南不推荐地高辛、维拉帕米、索他洛尔、所有B受体阻滞 剂与阿加马林等药物用于新发房颤的复律。 心房颤动导管消融 与2006年房颤治疗指南相比，新指南中导管消融地位 稳步提升。对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患 者，新指南建议行导管消融。对具体患者而言，是否行导管 消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并心血 管疾病的严重程度；替代治疗(抗心律失常药物、心率控制) ·159· 以及患者意愿。对于无症状房颤导管消融是否亦能获益，目 前还缺乏相关资料。新指南导管消融治疗房颤推荐类别与 等级：房颤消融术前或术中记录到典型房扑，应行房扑消融 (I类，B级)；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，可 考虑行导管消融(Ⅱa类，A级)；药物治疗无效、有明显症 状的持续性房颤，可考虑行导管消融(Ⅱa类，B级)；对于 合并心力衰竭的房颤患者，包括胺碘酮在内的抗心律失常 药物不能控制症状时叮考虑导管消融(Ⅱb类，B级)；新指 南还首次提出对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤患 者，经严格心率控制无效可在抗心律失常药物治疗前直接 行导管消融(Ⅱb类，B级)；有症状的长时间持续性房颤患 者，若抗心律失常药物治疗无效，可考虑导管消融(Ⅱb类， C级)。 心房颤动上游药物治疗 房颤上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂 (AcEI)、血管紧张素受体抑制剂(ARB)、他汀类药物、螺内 酯等。新指南关于房颤一级预防的上游药物治疗推荐如下： 左心室射血分数(LVEF)下降或心力衰竭患者应服用AcEI、 ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，A级)；高血压，特别是合并 心肌肥厚虚服用AcEI、ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，B 级)；心脏手术无论瓣膜置换与否，应服用他汀类药物预防 新发房颤(Ⅱa类，B级)；心脏疾病尤其是心力衰竭患者可 考虑使用他汀类药物预防新发房颤(Ⅱb类，B级)；同时新 指南也明确规定没有心血管疾病患者不主张服用AcEI、 ARB与他汀类药物预防新发房颤(Ⅲ类，C级)。 新指南关于房颤二级预防的上游药物治疗推荐如下：复 发房颤患者服用抗心律药物同时，应考虑服用AcEI、ARB等 药物预防房颤再发(Ⅱb类，B级)。阵发性房颤或无严重器 质性心脏病的持续性房颤电复律治疗后，若同时合并高血压 病等有AcEI、ARB适应证患者，服用AcEI、ARB等药物预防 房颤复发可能有用(Ⅱb类，B级)。 总之，新指南是2006年AcC／AHA／Esc房颤治疗指南 与2007年房颤导管消融专家共识的延续与发展，新指南的 发布必将使房颤治疗向前迈出一大步，让更多的房颤患者 受益。 (收稿日]朗：2010．11一03) (本文编辑：林娜) 万方数据 2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要 作者： 张凤祥， 曹克将， ZHANG Feng-xiang， CAO Ke-jiang 作者单位： 南京医科大学第一附属医院心脏科,210029 刊名： 中华心律失常学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CARDIAC ARRHYTHMIAS 年，卷(期)： 2011,15(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxlscxzz201102022.aspx