糖尿病足

null糖尿病性足病伴感染糖尿病性足病伴感染 江大附院 内分泌科 刘敏 糖尿病足 糖尿病足根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病足是指糖尿病患者由于及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏 。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥或干细胸移植手术。 糖尿病足 糖尿病足 糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义），属于祖国医学“脱疽”范畴，1956年Oakley首先提出糖尿病足一词；1972年Catterall将糖尿病足定义为“已因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足称为糖尿病足”，是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。主要临床表现为足部溃疡和坏疽，严重者需要截肢，截肢率高达40% 。中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%～14.5%，国内本病的截肢率21%～66% 。 糖尿病足的表现 糖尿病足的表现足溃疡逐渐加重，重者截肢 足 溃 疡截 肢足 坏 疽 流行病学 流行病学 糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一，也是导致糖尿病人截肢残废的主要原因。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因，糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变，糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮肤损害和脚溃疡，肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤，轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽，以致最终不得不截肢。糖尿病脚的发病率明显增加，这与下列因素有关：①全球性糖尿病患病人数的增加，②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长，③老龄化人口的增加。糖尿病脚的患病率各国报告不一，约占住院糖尿病人的6%~12%，美国每年糖尿病截肢者超过40000人，实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍。 病人和医生往往只注重糖尿病脚溃疡，因为它可能导致截肢的可怕结局，而对神经性小损害不注意，但它们更常见而且能引起脚功能损害，而这些损害通过对病人进行教育和早期治疗是可以预防的。 发病机理 发病机理 1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础：肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾〔特别是第三、四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节 2、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足得发生： 下肢发生动脉硬化后引起足部缺血，特别是足趾，加上小血管及微血管病变，使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床，且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚。 3、感染是引起糖尿病足的导火索：神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨髓炎。根据缺血的程度而发生湿性、干性和混合性坏疽。 危险因素 危险因素 1、糖尿病病程超过10年； 2、长期血糖控制差； 3、穿不合适的鞋、足的卫生保健差； 4、足溃疡的既往史 5、神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或） 缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）； 6、神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）； 7、糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）； 8、神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形； 9、其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适； 10、个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）； 11、糖尿病诊断延误。 糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1~3周复查一次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。 临床分型 临床分型1、湿性坏疽：最常见，多发生在肢端动、静脉同时受阻，皮肤肿张、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。 2、干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成。皮肤变黑、干枯、疼痛消失。 3、混合性坏疽：同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽。一般病情较重，坏疽面积较大。 临床分级 临床分级0 级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。 临床症状 临床症状1、间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。 2、休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。 3、肢端溃疡坏疽，有三种类型： Ⅰ、湿性坏疽：肢端体表局部组织皮肤糜烂，形成浅溃疡，深入肌层，甚至烂断肌腱，破坏故质，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多的分泌物。常见的肢端水肿，为糖尿病肢端坏疽。 Ⅱ、干性坏疽：受累肢端末端缺血导致感觉迟钝或消失，局部皮肤呈现暗褐色，出现缺血性坏死，皮肤肌腱干枯、变黑，发展到一定阶段自行脱落，无分泌物，无水肿。约占糖尿病肢端坏疽的5.9%-7.5%。病理基础为中小动脉闭塞导致血流缓慢或中断。 Ⅲ、混合性坏疽：既有肢端的缺血干性坏死，又有足背底小腿部的湿性坏疽，约占18.1%-20%。微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，静脉阻塞及感染严重。 临床体征 临床体征1、小动脉阻塞和微循环障碍，足背及胫后动脉波动减弱或消失，干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失，湿性坏疽以微循环障碍为主，局部皮肤营养不良，毛发脱落，皮温降低，色泽异常，足抬高苍白，下垂说红紫。 2、神经营养障碍体征，皮肤干燥，角化，变脆，裂隙，痛觉消失，植物神经出汗减少，皮肤干燥裂痕，感觉神经减弱或消失，容易受到外伤感染，形成神经性损害顽固性溃疡。 实验室检查 实验室检查一、糖尿病的实验室各项检查：如尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量试验等。 二、缺血的检查 1、下肢体位试验：糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒钟后可见足部皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间（足部皮肤由苍白转红润的时间）在15秒以上，说明该下肢供血明显不足。 2、下肢动脉触诊：可在国窝（膝关节后面的窝）及足背处触诊国动脉及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而消失。 3、肢体血流图：可了解肢体供血情况及血管弹性，但其准确性欠佳。 4、超声检查：常用的是彩色超声多普勒（Dappler）检查股动静脉、国动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其每感性、持异性及准确性均较好，是一种无创伤性检查方法。 5、动脉造影：可了解下肢血管病变范围、血流分布以及有无侧枝循环。但此法是创伤性检查，会加重动脉痉挛使肢体供血不全，一般仅用于载肢手术前的定位检查。 三、微循环检查：一般是通过活体显微镜直接观察糖尿病病人手指甲皱的微循环变化，微循环异常常提示有微血管病变。 四、电生理检查：应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是糖尿病足的一个重要发病因素。 五、X线检查：可发现动脉壁钙化、骨质疏松和破坏、骨髓炎及骨关节病变等，一般作为常规检查。 治疗原则 治疗原则糖尿病足坏疽一般的治疗原则为：严格控制血糖；局部清创，加强足部护理；限制活动，抗感染；血管病变缺血性足溃疡，不严重，可使用扩血管药物，严重者行血管重建术；神经性病足，应积极改善神经功能，但无论是缺血性还是神经性足溃疡，如积极保守治疗仍发生坏疽，均应及时果断予以截肢。 健康小贴士 健康小贴士一、“10项纪律”： 1、穿软皮、棉或莱卡面料的平底鞋，样式要宽松，让脚趾能舒服地伸展开。 2、穿鞋前检查鞋内有无异物、粗糙接缝。鞋内衬最好是整块皮或棉布。 3、穿棉袜，每天更换袜子。 4、每天检查脚趾、脚缝间和脚底有无破损，必要时请家人帮忙。 5、每天晚上用温水泡脚10分钟-15分钟。 6、用护手霜、甘油或医院配制的尿素酯，每天洗脚后均匀地涂抹在脚背、脚底、脚后跟，但不要抹在趾缝间，保持趾缝干燥。 7、饭后快走或慢跑半小时，以加速血液循环，改善足部血液供应，促进双足皮肤营养。 8、睡前用左、右手手心分别搓右、左脚脚心，反复按摩各100下左右，直至脚心发热。 9、吸烟对糖尿病大血管尤其不利，必须戒烟。 10、每年至少一次专科检查，可及时发现糖尿病神经或血管并发症。 null二、“10个注意”： 1、不穿“小鞋”。尤其女病人，不要赶时髦穿尖头高跟鞋，久之会使骨骼变形、出现足茧。 2、洗脚前让家人帮忙试水温，30℃~40℃即可。洗脚后用浅色毛巾擦干，以及时发现皮肤破损、出血、渗出。 3、不用热水瓶或热水袋焐脚。尽量不用电热毯。 4、不要用鸡眼膏去鸡眼。 5、烤火时不要离火源太近。伴有神经病变的糖尿病人往往不能及时感知温度变化而易烧伤。 6、袜子应选全棉或羊毛的，松软合脚、透气性好、吸水性强。过小或袜口过紧会压迫足背动脉，影响足部血液循环。 7、趾甲边缘与脚趾的肉蹼相平；剪趾甲后将边缘磨成光滑的弧形，不留尖锐角。 8、足部皮肤已有损伤时不要运动。若已经有皮肤溃疡、流脓、发炎、坏疽等开放性病变，应卧床休息。 9、皮肤有小破损时，不要用粘性胶带包扎，以防拆除时拉破皮肤，造成破口增大、出血或新的损伤。 10、不到公共浴室修脚，不随意处理脚底的足茧，避免交叉感染。 预防 预防 1、合理搭配膳食，控制糖、蛋白质摄入量，避免加重糖尿病症状； 2、控制吸烟，吸烟可以加重动脉粥样硬化，可以引起小血管痉挛，加重下肢及足部缺血； 3、加强功能锻炼，尤其散步、游泳、骑自行车对促进足部血运有很大好处； 4、不要穿太瘦、太窄、太尖的鞋子，因为那样会挤压您的足部，加重足部缺血； 5、避免不必要的外伤，如：穿鞋前检查鞋击否有异物、隆起，避免刺伤和摩擦伤；不要穿凉鞋，更不能赤足行走，避免划伤、刺伤和切割伤； 6、不要交叉盘腿，避免减少足部血运； 7、当您的足部有感觉减弱或麻木时，不要长时间接触过热、过冷的物质，避免烫伤或冻伤； 8、发现自己患有糖尿病时，要规律地应用控制血糖药物，使血糖降至正常。并时刻关爱您的足部，。当出现足部皮肤颜色、温度觉、触觉等有异常改变时或一些细微的外伤时，请及时找专业医师来诊治。null 远离截肢——爱护你的脚 病人个人资料 病人个人资料★ 科别:内分泌 床号:13 ★住院号:263082 入院日期: 2011.11.04 ★姓名:姚建祥 性别: 男 年龄:47岁 ★婚姻:已婚 职业:正常在职 民族:汉 ★主诉:体检发现血糖升高13年，右足背红肿十天 护理评估:四史 护理评估:四史现病史：患者十天前饮酒后出现右足背红肿，皮温升高，疼痛，夜间明显，在当地医院诊断为“痛风”，给予“头孢唑唔”抗炎及“碳酸氢钠”碱化尿液，疼痛好转，但局部红肿减退不明显，并出现水泡，三天前出现破溃，局部有脓性分泌物，异味，为进一步诊治，到我院就诊，查血糖22.0mmol/L，拟“糖尿病、糖尿病足伴感染”收住入院。 既往史：原有高血压史13年，原有痛风史，腰椎手术史 过敏史：无药物、食物过敏史。 家族史：否认相关家族性遗传病史。 护理评估：五方面 护理评估：五方面饮食：平时以米面为主 睡眠：睡眠质量欠佳 大小便：均正常 嗜好：无不良嗜好 自理能力：需协助自理 辅助检查 辅助检查随机血糖：22.0mmol/L 甘油三脂：2.29mmol/L 糖化血红蛋白：11.6% 住院经过 住院经过2011-11-04 体检发现血糖升高13年，右足背红肿10天入院，测随机血糖22mmol/L，扶入病房，右足背可见10*12cm大小创面，局部红肿，破溃，有5*6cm的黑色结痂坏死棉，局部有渗出，异味，右足背动脉搏动较左侧微弱，足底触觉无减退。 2011-11-05 请骨科会诊创面换药，局部清创治疗，胰岛素泵强化治疗控制血糖。 2011-11-06 超微量C反应蛋白:4328.27ng/ml，支持感染诊断；X片未见骨质破坏。 2011-11-09 经创伤门诊清创、每天换药，足部红肿稍缓解，与胰岛素泵强化治疗，监测血糖较前好转。右足部创面敷料覆盖，局部红肿，破溃，局部渗出多，异味. 2011-11-15右足部创面敷料覆盖，局部红肿，破溃，局部渗出少，异味不明显。监测血糖满意，改锐30一天三次皮下注射。复查血常规、电解质正常，提示内环境稳定，予停用输液抗炎、改善微循环治疗，该头孢克洛口服治疗。仍予外科换药,密切创面变化。 2011-11-18右足部创面较前缩小，渗出少，无异味。 2011-11-20 患者中餐后出现低血糖3.1mmol/L。 护理诊断1 护理诊断12011-11-04 糖尿病足—与糖尿病引起足部血管神经病变及感染有关 护理目标:糖尿病足能得到有效处理。 护理措施： （1）局部创面处理：主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。各种处理都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而忽视无菌操作，致使感染反复加重。　　 （2）合理应用抗生素：对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱给予广谱抗生素以控制感染。　　 （3）注意外部环境：保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂轻柔地清洗，而后用棉球拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。 （4）积极控制血糖，消除糖毒性。 11-11-22 护理评价: 患者右足背创面缩小，无渗液，无异味，已长出新鲜肉芽组织。 护理诊断2 护理诊断22011-11-05 潜在并发症:低血糖—与使用胰岛素有关 护理目标：①患者发生低血糖时能及时发现并得到救治， ②患者能说出低血糖的表现及救治措施 护理措施： 1.向患者讲解低血糖的症状，如心慌，手抖，出汗，饥饿等及低血糖预防措施 2.讲解胰岛素使用的注意事项。 3.监测血糖变化，患者发生低血糖时应及时汇报医生并做好血糖记录，同时提供糖果，饼干等。 4.嘱患者餐前注射胰岛素，按时进餐，防止漏餐误餐 11-11-20 护理评价： 患者能说出低血糖的表现及救治措施 护理诊断3 护理诊断3 2011-11-04 自理能力缺陷—与足部感染疼痛活动不变有关 护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足. 护理措施： ①帮助病人接受必要的辅助. ②卧床期间协助病人洗嗽,进食,大小便,个人卫生等生活护理. ③卧床期间注意病人的安全护理，防止坠床。 11-11-22 护理评价：病人大部分日常生活能够自理. 护理诊断4 护理诊断42011-11-06 营养失调—高于机体需要量 与胰岛素缺乏及作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关 护理目标： 患者体重有所减少或逐渐趋于正常 护理措施： 每周监测体重变化 根据患者情况制定饮食计划，向患者讲解坚持糖尿病饮食的 重要性 嘱患者注意休息，适当 活动。 指导患者正确用药，不可自行减量或停药 11-11-16 护理评价： 患者体重减轻1公斤 护理诊断5 护理诊断52011-11-06 焦虑—与担心疾病预后有关 护理目标： 患者能表达焦虑症状，3天内焦虑感减轻 护理措施： 1评估患者焦虑的原因和 程度，鼓励患者说出焦虑和害怕的原因 2耐心解答患者提出的 问题，向患者解释病情及预后 3关心安慰患者，主动与患者交流沟通，建立良好的护患关系 4向患者讲解治疗的方式及意义，嘱其按时服药，不随意停药 11-11-09 护理评价： 患者焦虑感减轻 护理诊断6 护理诊断62011-11-07 睡眠形态改变：与担心疾病的预后及环境的改变有关 护理目标：3天内患者睡眠质量提高，每日达6小时 护理措施： 观察病人的睡眠情况及睡眠时间。 保持环境安静，减少噪音，适当限制探视。 给予心理护理，减轻患者的压力，放松情绪。 护理操作相对集中，做到“四轻”，避免影响患者睡眠。 5．可以采用促进睡眠的方法，如睡前热水洗脚、饮用热牛奶等。 护理评价： 2011-11-10 患者夜间睡眠时间可达6-7小时 护理诊断7 护理诊断72011-11-10 知识缺乏—与缺乏疾病基础知识有关 护理目标：患者能掌握糖尿病相关知识 护理措施： 1.评估病人知识缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育，并提供糖尿病的书面资料 2.开展病区小讲座，定期组织病员进行相关知识培训. 3.为病人制定糖尿病饮食计划，讲解饮食控制对血糖的重要性。 11-11-20 护理评价： 患者能掌握糖尿病的相关知识null