狂犬病ppt

null狂犬病 河北省沧州中西医结合医院 李卫民 狂犬病 河北省沧州中西医结合医院 李卫民 狂犬病（rabies）概论狂犬病（rabies）概论又称恐水症（hrdrophobia），是由狂犬病毒引起的一种累及中枢神经系统的人兽共患急性传染病。 人主要经犬科咬伤感染、发病。 特有临床表现：高度兴奋、恐水、怕风、流涎、咽肌痉挛、进行性瘫痪。 预后险恶。内 容 内 容 狂犬病流行病学 狂犬病病原学 人类狂犬病的发病机理及临床表现 狂犬病的诊断、治疗处理 狂犬病的免疫预防 狂犬病流行病学狂犬病流行病学1.掌握其传染源、传播途径 2.熟悉病毒特征建国以来全国狂犬病发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况null狂犬病的主要传染源 狂犬病的主要传染源 区域 主要宿主 亚洲 狗，狼，猫，猫鼬， 非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲 狗，蝙蝠 北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ，蝙蝠 东欧 狐狸，狗 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。 狂犬病的传染源狂犬病的传染源狂犬病的传播 狂犬病的传播 狂犬病的传播途径狂犬病的传播途径人被患狂犬病的动物咬伤、抓伤或经粘膜感染均可引起狂犬病-破损创口、粘膜。 呼吸-气溶胶传染。 进食-染毒肉类。 接触-　狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致 亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。 狂犬病病原学 狂犬病病原学 结 构结 构弹状病毒科狂犬病毒属 未分段的单股负链RNA包膜病毒 子弹头形状: 75~180 nm RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体 狂犬病病毒蛋白狂犬病病毒蛋白野毒株-固定毒株野毒株-固定毒株狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现嗜神经病毒-亲和力病理病机病理病机无病毒血症 扩散－局部、横纹肌繁殖(1~2W)-潜伏期 侵入中枢神经－轴索-背根神经节-脑干、小脑（向心） 离心扩散侵及器官－唾液腺 味蕾 嗅觉神经上皮 IX、X 、XII急性弥漫脑脊髓膜炎、脑实质、膜水肿、充血，微小血管出血（背根神经节脊髓段、大脑基底节、海马回、脑干）- 内基小体Negri body-嗜酸性包涵体-神经细胞内病毒集落-特异诊断狂犬病致病机理狂犬病致病机理nullnull舌咽神经（Glossopharyngeal nerve）为颅神经第9对神经，属于混合神经。编号IX。 舌咽神经（Glossopharyngeal nerve）为颅神经第9对神经，属于混合神经。编号IX。 功能-主要控制茎突咽肌，腮腺体，部分味蕾和收集来自耳部后部的感觉等。 损伤-舌咽神经损伤表现为舌后1／3味觉消失，舌根及咽峡区痛觉消失，咽肌收缩力弱，泌涎障碍。 舌下神经hyPoglossal nerve主要由躯体运动纤维组成 舌下神经hyPoglossal nerve主要由躯体运动纤维组成 功能-支配全部舌内肌和舌外肌 损伤-伸舌偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。 迷走神经(n.vagus) 为混合神经，含有四种纤维成分。迷走神经(n.vagus) 为混合神经，含有四种纤维成分。特殊内脏运动纤维起于延髓的疑核，支配咽、喉的横纹肌。 一般内脏运动纤维起于延髓的迷走神经背核--发出的副交感节前神经纤维，在脏器内或其附近的副交感神经节内换神经元后--发出副交感节后神经纤维--胸、腹腔的脏器，--控制平滑肌、心肌和腺体。 一般内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔下方的下神经节内--中枢突止于孤束核，周围突也分布于胸、腹腔的脏器。 一般躯体感觉纤维数量最少，胞体位于颈静脉孔内的上神经节内，中枢突止于三叉神经脊束核，周围突分布于硬脑膜以及耳廓和外耳道的皮肤。 病机病机迷走神经交感神经-唾液分泌、出汗 迷走神经、交感节-心血管紊乱、猝死 迷走神经、舌咽神经、舌下神经-吞咽困难、呼吸肌麻痹，呼吸困难、恐水怕风临床表现 临床表现 潜伏期 前驱期 临床症状 (急性期)-兴奋期 哑型 麻痹期 潜伏期潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 – 60 天 主要的影响因素： 感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状 前驱症状 持续数天 非特异症状 不适、消化道 乏力 头痛、烦躁、恐惧、敏感、咽喉紧缩感 发热 警示性主诉：已愈合暴露部位疼痛或感觉异常（麻、痒、蚁走感）急性发作期 急性发作期 持续数天（1~3d） 两种类型 脑炎型(狂躁型) 狂犬病, 约80%麻痹型(哑型) 狂犬病, 约20%情绪波动 (激动/抑郁, 攻击性) 恐惧发作 (恐水 恐光 恐风) 自主功能障碍 (瞳孔散大、P、R、BP)格林－巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪瘫痪麻痹期-6~18h 麻痹期-6~18h 弛缓瘫痪、安静 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 由于呼吸循环衰竭而死亡临床表现临床表现狂犬病的诊断狂犬病的诊断 流行病学史 + 临床症状 入院后的诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RT－PCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在Negri 小体 脑组织标本中分离到病毒 狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台） 3.1 流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。 3.2  临床症状 3.2.1        愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2        “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。 3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。 3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。 狂犬病的免疫预防 狂犬病的免疫预防 内 容 内 容 暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测 暴露后免疫暴露后免疫预防免疫，越早越好人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则) WHO 对暴露后处理的指导原则 WHO 对暴露后处理的指导原则 如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗暴露后被动免疫－ 局部伤口处理 暴露后被动免疫－ 局部伤口处理 目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒立即 用流动的水/20％肥皂水/0.1%苯扎溴铵（不要肥皂混合）强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO），30分钟（国内）； 冲洗后以75%酒精/60。白酒/5%碘酒烧灼伤口 要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白、抗狂犬病免疫血清已按要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。 抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。 剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重 使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。 剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。 不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫 – 主动免疫（参照） 暴露后免疫 – 主动免疫（参照） 肌肉 接种（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案 儿童大腿前外侧肌注射示意图妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析 暴露后免疫失败分析 伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下 通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结: 暴露后免疫的3个主要步骤 小结: 暴露后免疫的3个主要步骤 伤口处理 被动免疫-伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白 主动免疫-按疫苗的说明书使用 暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点 保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白 目标人群 目标人群 持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种 儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人 暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐： 三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射 * 第28 天的注射也可以在第21天注射D0D7D28*病例讨论病例讨论某，3d前发热、乏力、头痛、纳差、烦躁失眠，左前臂蚁走感，饮水喉头紧缩，目前加重 2月前左前臂野狗咬伤、未接种 T38.8。C，神清，精神惊慌、吐字不清，流涎、大汗null初步诊断 依据 应作检查-病毒抗体（快速荧光焦点抑制试验、酶联免疫吸附法）、病原学（分离、脑组织内基小体、RT-PCR核糖核酸、免疫荧光抗体） 治疗狂犬病狂犬病null