骨髓涂片检查对神经母细胞瘤诊断的意义

文章编号:1673-8640(2011)06-0394-04 中图分类号:R446． 11 文献标志码:A 骨髓涂片检查对神经母细胞瘤诊断的意义 韦善求1， 莫武宁2 (1． 南宁市第四人民医院检验科，广西 南宁 530023; 2． 广西医科大学第一附属医院临床医学实验部，广西 南宁 530012) 摘要:目的 探讨神经母细胞瘤(NB)骨髓侵犯的细胞形态学特征。方法 对 19 例经骨髓涂片拟诊并最后 确诊的 NB患儿临床资料进行总结。结果 19 例患儿中，年龄 ＜ 5 岁者占 78． 9%。主要临床表现为中、重度贫 血、白细胞减少和(或)血小板减少，部分患者血涂片见中晚幼红细胞或晚幼粒细胞。骨髓象有核细胞增生明显 活跃 ～极度活跃占 78． 9%，其中 NB细胞占 30% ～87%，可见到不同形态及不同分化阶段的 NB细胞，以原始未 分化阶段为主，73． 7%的病例骨髓涂片中 NB细胞团呈典型 Homer wrigth假菊形排列。结论 根据临床表现，在 骨髓涂片中找到 NB细胞并呈假菊形排列的 NB细胞团，对 NB诊断具有重要指导意义，结合病理活检、影像学及 生物化学检查可确诊。形态不典型者还需结合细胞表型或免疫组化等检查协同诊断。 关键词:神经母细胞瘤;骨髓涂片;骨髓侵犯 Significance of bone marrow smear examination in the diagnosis of neuroblastoma WEI Shanqiu1，MO Wuning2 ． (1． Department of Clinical Laboratory，Nanning Fourth People' s Hospital，Guangxi Nanning 530023， China;2． Department of Clinical Laboratory，Guangxi Medical University First Affiliated Hospital，Guangxi Nanning 530012，China) Abstract:Objective To investigate morphological characteristics of neuroblastoma (NB) in bone marrow involvement． Methods The clinical data were analyzed in 19 cases of NB children patients who had been suspected by the bone marrow smears and finally identified with NB． Results The 78． 9% of NB patients were less than 5 years old． The main clinical manifestations included moderate-severe anemia，leukopenia and (or)thrombocytopenia． Late immature red cells and metamyelocytes presented in some peripheral blood smears． Bone marrow smear examination showed that nucleated cell proliferating distinctly actively to extremely actively accounted for 78． 9%，of which NB cells accounted for 30%-87% ． The NB cells displayed various shape different stages with original undifferentiated stage as main part． 73． 7% cases in the group showed NB cell mass with typical Homer wrigth false daisy-shaped arrangement． Conclusions Basing on clinical manifestations，NB cell and cell mass cells with typical Homer wrigth false daisy-shaped arrangement are found in bone marrow smears，which are significant in NB diagnosis． The diagnosis can be made with the further combination of biopsy，imaging and biochemical examination． If the form is not typical，it will be needed to have a synergetic diagnosis combining cell phenotype or immunohistochemistry examinations． Key words:Neuroblastoma;Bone marrow smear;Bone marrow involvement 作者简介:韦善求，女，1964 年生，学士，副主任技师，主要从事血液学检验工作。 神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是年龄较 小儿童常见的实体肿瘤。该疾病发病隐匿，恶性 程度高，初诊时约有 80%以上患儿已发生转移， 其中以骨髓转移最常见［1，2］。NB 细胞一旦侵犯 骨髓则弥漫浸润且易聚集形成 Homer wrigth 假菊 形团状排列，往往在 x 线可见骨质改变之前即可 在骨髓涂片中找到瘤细胞，阳性检出率达到 80% ～90%［3，4］。为此，我们将广西医科大学第一附 属医院临床医学实验部细胞室及南京市第四人民 医院检验科 2006 年 1 月至 2009 年 11 月拟诊并 最后确诊的 19 例 NB病历资料进行归纳总结。 材料和方法 一、一般资料 临床资料来源于病历。19 例患者中男 12 例，女 7 例;年龄最小 2 岁 1 个月，最大 11 岁;＜ 5 岁 15 例(78． 9%) ，6 ～ 7 岁 3 例，＞ 10 岁 1 例。 二、方法 骨髓穿刺前常规进行血液细胞学分析，其中 9 例进行末梢血涂片。血涂片经瑞—姬复合染色 ·493· 检验医学 2011 年 6 月第 26 卷第 6 期 Laboratory Medicine，June 2011，Vol 26． No 6． 后先在低倍镜下观察，然后转油镜确认。 采集骨髓液涂片 6 ～ 9 张，选取自然干燥的涂 片 3 ～ 4 张进行瑞—姬复合染色，必要时将涂片全 部染色后镜检。低倍镜观察涂片全貌，估计有核 细胞增生度 ，计数巨核细胞数;油镜分类计数有 核细胞 200 个并确认病理细胞。根据需要做细胞 过氧化物酶染色。 结 果 一、主要临床表现 见表 1。血液及相关生化检验，见表 2。 表 1 NB主要临床表现 (%) 临床表现 (阳性例数 /病例数) 症状特征 发热 89． 5(17 /19) 腹部肿块及疼痛 68． 4(13 /19) 骨或关节疼痛 57． 9(11 /19) 头痛伴呕吐 10． 5(2 /19) 颅骨肿物 5． 3(1 /19) 慢性腹泻 5． 3(1 /19) 淋巴结肿大 36． 8(7 /19) 肝脏肋下触及 21． 0(4 /19) 肿瘤原发部位(影像) 后腹膜 36． 8(7 /19) 肾上腺 26． 3(5 /19) 盆腔 10． 5 (2 /19) 纵隔 10． 5(2 /19) 不明 15． 8(3 /19) 表 2 血液及相关生化检验 (%) 血液学检查 (阳性例数 /检查例数) 血液常规 中、重度贫血 78． 9(15 /19) WBC≤4． 0 × 109 /L 42． 1(8 /19) PC≤100 × 109 /L 31． 6(6 /19) 血涂片 幼稚红细胞 77． 8(7 /9) 幼稚粒细胞 44． 4(4 /9) 生物化学检查 尿 VMA↑ 50． 0(3 /6) 免疫组化染色 NSE 100． 0(2 /2) 注:白细胞(WBC) ;血小板(PLT) ;香草扁桃酸(VMA) ;神经 特异性烯醇化酶(NSE) ;中、重度贫血:31 g /L≤血红蛋白(Hb) ≤90 g /L 二、骨髓象 1． 有核细胞增生度 本组骨髓增生活跃 2 例，NB细胞占有核细胞 ＜ 5%，造血细胞基本正常 或仅红系轻度减低;骨髓增生明显活跃 ～极度活 跃 17 例(78． 9%) ，NB 细胞占有核细胞 30% ～ 87%，造血细胞两系或三系同时减低，增生极度活 跃者涂片中仅见少量造血细胞散在分布于瘤细胞 间隙;骨髓增生极度低下 2 例，经换部位多次穿剌 后均找到具有特征性排列的 NB细胞团。 2． 瘤细胞形态 多形性，不同病例之间差异 显著，甚至在同一涂片中可见到不同形态及不同 分化阶段的瘤细胞。本组病例 NB 细胞均以原始 未分化阶段为主，典型者胞浆量少或裸核，浆淡蓝 ～灰蓝，无颗粒;核大，椭圆形或不规则形，常见 “人”字形、“八”字形核及多核，染色质细致或呈 沙粒状，核仁或模糊或多个显现。依细胞形态其 中原始粒细胞样瘤细胞 1 例(图 1)、原始淋巴样 瘤细胞 1 例(图 2)、星形神经原始瘤细胞 10 例 (图 3)、原始神经瘤细胞 7 例(图 4)。根据瘤细 胞浆内颗粒多少及神经纤维丝有无可将 NB 细胞 分低、中、高 3 个分化阶段(图 5) ，可见部分瘤细 胞处于低 ～中分化阶段。 注:细胞圆或略椭圆形，大小不一 ，核圆或椭圆，染色质淡紫 红色、细致，核仁模糊，胞浆淡蓝量少，绕于核周，无颗粒 图 1 原始粒细胞样瘤细胞 注:细胞圆或椭圆形，大小不等，核圆或蚕豆状 ，紫红色染色 质粗索条状，可有核仁 1 ～ 2 个，胞浆淡蓝色，量多少不一，无颗粒 图 2 原始淋巴细胞样瘤细胞 ·593·检验医学 2011 年 6 月第 26 卷第 6 期 Laboratory Medicine，June 2011，Vol 26． No 6． 注:细胞圆形或类圆形，大小不一，成堆出现，核染色质紫褐 色，犹如大沙粒，核周染色质凝块呈星状向外突出，可有小圆核 仁，位于核中央或稍偏，胞浆甚少或缺如 图 3 星形神经瘤细胞 注:细胞圆或椭圆形，有的为蚕豆形，周边整齐 ，核椭圆，占 细胞绝大部分，紫红色染色质粗索网状，表面散有很小核仁向外 凸出犹如小泡疹状，胞浆量少，淡蓝色，无颗粒 图 4 原始神经瘤细胞 注:胞体稍大，胞浆较多蓝色或浅蓝色，可见少量紫红色颗 粒，有的可见伪足，核圆形或类圆形，染色质稍粗糙，核仁可见或 不清 图 5 低 ～中分化阶段 NB细胞 3． 瘤细胞排列 在 19 例骨髓涂片中找到呈 典型 Homer wrigth假菊形排列的 NB细胞团 14 例 (73． 7%) (图 6) ，呈砌墙样排列的 NB 细胞 3 例 (图 7) ，另 2 例分别似原粒和原淋细胞样散落分 布在正常造血细胞之间。 注:瘤细胞锥形向心聚集，呈菊团型多层环状排列，胞浆彼此 融合，中心包绕嗜酸性粉红色原纤维物质 图 6 NB细胞呈 Homer wrigth假菊形排列 注:瘤细胞密集排列形如砌墙样;以上涂片光镜倍数均为 (1 000 ×) 图 7 NB细胞呈砌墙样排列 讨 论 汤静燕等［5］提出符合以下条件可诊断 NB: (1)病理活检确诊;(2)典型的影像学表现加骨髓 细胞学检查或尿 VMA明显升高。 虽然肿块活检是确诊 NB的金指标，但 NB原 发灶隐匿，早期无特珠症状且极易发生转移，因 此，在临床上以肿块活检首诊的病例不多见。NB 细胞侵犯骨髓后广泛浸润且具有聚巢成团倾向， 特征性改变是成群瘤细胞呈典型多层环状或锥形 排列的菊团状，中心包绕嗜酸性粉红色原纤维物 质，在骨髓涂片中容易找到这种包合体特征的 NB 细胞团，确诊符合率很高，是诊断 NB 的重要依 据。本组患者有 14 例(73． 7%)瘤细胞具有此排 列特征，最后 100%确诊(活检证实 5 例，结合影 像学确诊 9 例)。但是，也有些病例 NB 细胞形态 与其他恶性肿瘤及某些血液病细胞没有显著区别 标志，因此，形态学特征不能作为确诊的单一条 ·693· 检验医学 2011 年 6 月第 26 卷第 6 期 Laboratory Medicine，June 2011，Vol 26． No 6． 件。影像学检查可探测肿瘤部位、生长方式、转 移、邻近器官及血管受累情况等，对 NB 辅助诊 断、分级及治疗发挥重要作用［6］。本组有 16 例患 者据此探明肿瘤部位并确诊。NB 细胞具有合成 分泌儿茶酚胺类物质的特点，分化差的 NB 细胞 因失去儿茶酚胺合成及代谢的多种酶，多巴和多 巴胺水平较高，而分化好的 NB 细胞则去甲肾上 腺素和肾上腺素水平较高。高香草酸(HVA)和 VMA分别是其代谢终产物。当肿瘤原发灶或转 移灶不能确定时，尿 HVA、VMA 含量同时升高是 确诊神经母细胞瘤的重要指标 ［7］。本组有 3 例 肿瘤部位不明患者依据尿 VMA阳性确诊。 NB误诊率很高［4］，当瘤细胞侵犯骨髓中晚 期部分病例骨髓纤维化，骨穿取材显示“干抽”， 常被误诊为再生障碍性贫血、低增生性白血病或 骨穿失败。本组有 4 例取材达 3 次以上，这类涂 片经仔细观察片尾或周边常可发现散在或小团分 布的瘤细胞，经多部位穿刺一般都能找到具有特 征性排列的 NB细胞。当瘤细胞酷似原始粒细胞 或原始淋巴细胞时，常与白血病、恶性淋巴瘤、 Ewing瘤、小细胞未分化癌等混淆，可借助下列方 法鉴别诊断: (1)瘤细胞免疫组化 NSE 存 在于神经元及神经来源的细胞浆中，通过化学方 法使抗人 NSE透过细胞膜与之免疫结合，在细胞 浆内产生棕色颗粒反应，是一项具有高度敏感性 和特异性的标志物［8］; (2)瘤细胞表型抗原检 测 NB细胞表面表达黏附分子 CD56和神经节苷 脂 D2(GD2)抗原。CD56分布于非造血细胞表面， 在神经内分泌和神经外胚层恶性肿瘤诊断中起重 要作用，CD81广泛分布于造血细胞、神经外胚层细 胞和间充质细胞表面，在 NB 分子表面也呈强表 达，CD45是 WBC共同抗原但在 NB 细胞表面无表 达。采用流式细胞仪技术测定抗原组合 CD56 / CD81 /CD45或 CD56 /GD2 /CD45，当 CD56(+)/CD81 或 GD2(+)/ CD45(-)或 CD56(+)/CD2(+)/ CD45(-)即可定性 ［9，10］。 参 考 文 献 ［1］ 檀卫平，见须英雄，马渊理．神经母细胞瘤 60 例预 后因素分析［J］． 中山大学学报(医学科学版) ， 2003，24(1) :92-96． ［2］ 杨 昆，李 强，赵亚宁．小儿神经母细胞瘤 32 例 临床分析［J］．华西医学，2006，21(3) :453-454． ［3］ 陈霞静．儿童神经母细胞瘤 36 例诊断分析［J］．右 江民族医学院学报，2003，25(2) :225-226． ［4］ 莫武宁，廖 宁． 儿童神经母细胞瘤 55 例临床诊 断分析［J］．中国小儿血液，2002，7(6) :252-253． ［5］ 汤静燕，潘 慈，陈 静，等． 45 例儿童神经母细胞 瘤预后因素分析［J］． 中华儿科杂志，2006，57 (10) :770-773． ［6］ 甘 青，罗远建，金 科，等．儿童神经母细胞瘤的 影像学表现［J］．临床小儿外科杂志 ，2007，6(2) : 51-53． ［7］ 李 伟，吴惠毅．尿液香草扁桃酸和高香草酸检测 的方法学及临床意义［J］． 临床检验杂志，2009， 27(3) :238-240． ［8］ 刘 军． 神经母细胞瘤骨髓转移的细胞形态学及 免疫组化［J］． 临床血液学杂志，2005，18(4) :240- 241． ［9］ 汤燕静，徐 翀，潘 慈，等． 神经母细胞瘤患者骨 髓和外周血微量病灶监测方法的评估［J］． 中华 儿科杂志，2005，43(5) :395-396． ［10］ 汤永民，李民驹，钱柏芹，等． 用流式细胞仪对小 儿神经母细胞瘤的诊断与监测［J］． 中华儿科杂 志，2002，40(7) :434-437． (收稿日期:2010-08-09) (本文编辑:范基农 檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿檿 ) ·793·检验医学 2011 年 6 月第 26 卷第 6 期 Laboratory Medicine，June 2011，Vol 26． No 6．