13呼吸衰竭的机械通气治疗

nullnullSandyzhx@21cn.com课前提问课前提问1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？ 为什么有这样的参数？ 2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？ 3.机械通气主要为解决什么问题？ 4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？概 念概 念呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。 在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下, PaO2<8kPa(60mmHg) 和/或 PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭. 病 理 生 理 分 型病 理 生 理 分 型Ⅰ型呼吸衰竭 ： PaO2<8kPa(60mmHg), PaCO2正常或降低 A/V分流 V／Q比率失调 换气障碍 弥散障碍 Ⅱ型呼吸衰竭 ： 通气障碍 PaO2<8 kPa (60 mmHg)， 弥散障碍 PaCO2>6.67kPa(50mmHg). 从通气治疗的角度分型：从通气治疗的角度分型： 肺衰竭 ：低氧血症（A/V比例失调） ARDS是典型代表 呼吸衰竭 通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志 由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致 null吸气时： - 胸内Pressure - 腹内Pressure 自主呼吸中“呼吸泵”的作用机械通气时 自然进程的破坏： “呼吸泵”作用的丧失 回心血量降低 对左心和肺血管的压力 心排量CO  低血压 其他副作用……自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气吸气呼气病 因病 因中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓 疾 病 ： 外伤、创伤、胸水或气胸 呼吸道疾病 ： 慢支炎、哮喘、 肺部感染、 ARDS、肺TB 肺 血 管 疾病： 肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓呼吸衰竭的病理生理 呼吸衰竭的病理生理 肺泡通气不足 弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制 通气／血流比率失调 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留 弥散功能障碍及通气／血流比率失调 缺氧。呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理V/Q<0.8 V/Q=0.8 V/Q>0.8 V/Q<0.8通气血流比例对气体交换的影响基本病理生理改变基本病理生理改变 缺 氧二氧化碳潴留中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 血液系统 泌尿系统 临 床 表 现临 床 表 现（一） 临 床 表 现（一） 急性呼吸衰竭临床表现明显，慢性呼吸衰竭有时表现不太明显。 1、呼吸困难 ：缺O2 f (呼吸急促) CO2 f （呼吸浅慢） 2、紫绀 紫绀不一定与缺氧完全平行，贫血时可没有紫绀，红细胞增多使紫绀加重。 临 床 表 现（二）临 床 表 现（二） 3、神经精神表现 急性缺氧时中枢神经症状出 现迅速且凶猛。---吸入纯氮，20秒钟内即出现深昏迷及抽搐。 慢性缺氧症状出现较为缓慢，早期可能表现为注意力不集中，智力及定向力减退，随着缺氧的加重可引起烦躁、谵妄、昏迷、高碳酸血症常引起头痛，并可出现嗜睡、肌肉震颤、脑水肿和昏迷。 临 床 表 现（三）临 床 表 现（三）4、循环系统表现 心动过缓、心律失常、血压上升，晚期可引起心律缓慢、血压下降甚至心跳聚停。 5、其它 呼吸衰竭可引起消化道出血、肝肾功能损害、严重缺氧导致代谢性酸中毒、DIC等。 有无单纯的PaCO2升高？为什么?有无单纯的PaCO2升高？为什么? O2↓ CO2↑..O2↓..RCO2↑↑O2↑↑COPDRPaO2正常 PaCO2>6.67kPa治 疗 治 疗 保持呼吸道通畅* 氧疗 呼吸兴奋剂的使用 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 控制呼吸道感染 如何保持呼吸道通畅 如何保持呼吸道通畅 排痰：雾化、药物、补液 解痉：支气管扩张剂---氨茶碱 β受体兴 奋剂 人工气道的建立：气管切开或插管 机械通气 * 机械通气 机械通气 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。 机械通气的具体目标 机械通气的具体目标 ①提高氧合作用：PEEP ②改善通气：机械通气全程 ③减少呼吸作功； ④减少心肌作功； ⑤使通气方式正常化 适应症 适应症 急性呼吸衰竭 1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。 3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。 血气分析指标血气分析指标慢性呼吸衰竭者当血气分析示： PH〈7.20-7.25 PaO2<50mmhg PCO2>70-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者 立即机械通气 机械通气禁忌症 机械通气禁忌症 1．自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2．出血性休克未补充血容量前。 3．大咯血或严重活动性肺结核。 4．多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故是只是相对的。 常规参数设置常规参数设置潮气量 通气模式 通气频率 触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波吸气时间 吸氧浓度 吸气流速 PEEP触发形式触发形式 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度1~3L/min 压力触发：气道内压力的改变触发 机械通气频率 触发敏感度 -0.5~-2.0cmH2O 由病人控制 或低于PEEP 1.5cmH2OPaw-1cmH2OMissing effort通气模式 通气模式 定容型 辅助／控制（A／C） 同步间歇指令通气 容量控制通气（VC） （SIMV） 分钟指令通气 （MMV） -----容量达预置值时，由吸气转呼气。 定压型 压力控制通气 （PC或A／C） 压力支持（PS） 双水平正压（BiPAP） MMV ------可建立CPAP，PEEP，PS＋SIMV或PS＋MMV（定容型） 一些新通气模式一些新通气模式ASV（Adaptive Support Ventilation） 适应性支持通气 =P-SIMV+PSV 容量支持通气（volume support ventilation，VSV） =PRVCV +PSV Bilever （Europe-BiPAP） Automode 自动转换模式 APV(Adaptive Pressure Support ) 适应性压力通气 PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气 VAPSV (volume assured pressure support ventilation) 容量保障压力支持通气 三、压力支持通气 （Pressure support ventilation） 三、压力支持通气 （Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。 PSV 图示PSV 图示 Pressure(10cmH20)pressurePressure (5cmH20)ventilatorVC、PC和PS之间比较 VC、PC和PS之间比较 null四、控制通气 （Control Ventilation， CV） 四、控制通气 （Control Ventilation， CV） 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。 用于自主呼吸消失或微弱者。 本质上 : CV = CMV, IPPV, MV 五、辅助通气（AV） (Assisted Ventilation)五、辅助通气（AV） (Assisted Ventilation) 触发：患者自主 限制 切换呼吸机控制Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C)Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C) 当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时, 用Assist,否则Control. 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。null 六、呼气未正压通气（PEEP） 和持续 气道正压通气（CPAP） 六、呼气未正压通气（PEEP） 和持续 气道正压通气（CPAP）CPAP=PSONT+PEEP PEEP PSV（IPSP=EPSP时，PSV=PEEP）null七、同步间歇指令能气（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation七、同步间歇指令能气（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation患者通气总f = 机械通气f +自主呼吸f， 主要用于撤机。 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。患者触发nullPN2000PN2000T-BIRD机图示T-BIRD机图示LTV1000LTV1000八、压力控制反比通气PC-IRV）八、压力控制反比通气PC-IRV）是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/1—4/1。通过控制压力，降低气道峰压（PAP），但平均气道压（MAP）增加，易引起气压伤及影响心功能。 PC-IRV延长吸气时间→僵硬的肺泡单位开放， →维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。 ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP（吸气气道峰压），和PEEP（可致气压伤、心排血量减低）安全。九、经鼻（面）罩双水平气道压通气 （BiPAP） 九、经鼻（面）罩双水平气道压通气 （BiPAP） BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为： ①无创性，不需气管插管或切开； ②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持（PSV）可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 呼气正压起PEEP作用； ③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用； ④同步性能好； ⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。 Europe-BiPAPEurope-BiPAP10cmH2O5cmH2oAmerican-BiPAPAmerican-BiPAP10cmH2o5cmH2oINSPIRATIONEXPIRATION什么是 BiLevel通气?什么是 BiLevel通气?BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似 BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸什么是 BiLevel通气?什么是 BiLevel通气?在通气的任一时相中病人均可自主呼吸 自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值＋ PEEPL高于所设 PEEPH, 高压相自主呼吸也将得到一定的PST高、低拐点高、低拐点肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT什么是 APRV?什么是 APRV?APRV 是一种独特的通气方法 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 APRV 也是一种反比通气 通过释放而不是增加容量来增强通气 AirWay Pressure Release VentilationBIPAP通气机BIPAP通气机nullnull伟康BiPAP通气机十、体外负压通气（NPV） 十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPV－ECCO2R）十、体外负压通气（NPV） 十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPV－ECCO2R）如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。 ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。 十二、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation) 十二、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation) 用于: ARDS ,对提高PaO2有肯定疗效， 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。 HFV ：f>60 次/分 VT<150ml UHFV ：f.=100~900次/分 ----- HFJV f.=100~200次/分 -----HFOV f.=200~900次/分 nullnullnull十三、手压简易呼吸囊 十三、手压简易呼吸囊 不受电源、设备的限制。 是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。 必须为每个急诊科人员熟练掌握。 自动化通气Automatic Ventilation自动化通气Automatic Ventilation ASV --- Adaptive Support Ventilation PaO²: FiO2 & PEEP PaCO² : Minute Ventilation Minute ventilationMinute ventilation05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MVMV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR)Minute ventilationMinute ventilation05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MV = 10L/min1000 x 10: ?500 x 20: ?250 x 40: ?MV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR)ASV 与 P-SIMV +PSVASV 与 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f 和 PS ，预先设定不可变 ASV: f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关， Otis公式计算fASV 与 P-SIMV +PSVASV 与 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f 和 PS ，预先设定不可变 ASV: f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关， Otis公式计算f  【 撤 机 】  【 撤 机 】 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。 应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数： 撤机时呼吸生理参数： 1.呼吸机制方面 撤机时呼吸生理参数： 1.呼吸机制方面 1)自主呼吸时VT(潮气量) 4~5ml/kg。 2)  f<25/min。 3) 自主呼吸时VE（静息每分钟通气量）5~10L/min。 4)  VC（肺活量）10~15ml/kg。 5) MVV（最大自主通气量）是VE的2倍。. 6)NIP（最大吸气负压）>20cmH2O。 撤机时呼吸生理参数： 2．气体交换方面 撤机时呼吸生理参数： 2．气体交换方面 1)      pH 7.35~7.45。 2)      PaCO2 35~45mmHg(4.6~6kPa)。 3)      PaO2 60~100mmHg(8~13.3kPa)。 4)      FiO2<0.5。 5)      PEEP<5cmH2O。 撤 机 失 败撤 机 失 败目前认为呼吸肌疲劳是撤机失败的基本原因。 停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气再恢复机械通气参数 再恢复机械通气参数 1)    f>30/min或较原基数增加10/min。 2)    VE增加5L/min。 3)    VT〈250~300ml。 4)    PaCO2 增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降。 5)    pH<7.35。 6)    PaO2<60mmHg(8kPa)。 7)    SaO2<85%. 再恢复机械通气参数再恢复机械通气参数8)    HR>110/min或较原基数增加20/min。 9)    心律：室性早搏>6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。 10)    BP：舒张压>13 .3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降>2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。   无创通气深受重视并得到推广无创通气深受重视并得到推广BiPAP CPAP=PSONT+PEEP PEEP PSV（IPSP=0时，PSV=PEEP）机械通气的社会问题机械通气的社会问题 社会需要 道德与科学的矛盾 实际效益 What is a meaningful life? What is a valuable life ? null月圆人好