25呕吐

nullnull 呕 吐 刘凤斌null 一、概述 呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。 null 呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。 呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。 null源流： 《内经》对呕吐的病因论述颇详。 《素问·举痛论》：“寒气客于胃肠， 厥逆上出，故痛而呕也。” 《素问·六原正纪大论》：“火郁之 发，…疡痱呕逆”。 《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸， 暴注下迫，皆属于热”；null“厥阴司天，风淫所胜，…，食则呕”； “少阴之胜，…炎署至，…呕逆”； “燥淫所胜，…民病喜呕，呕有苦”；“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食引不化，阴气上厥，…呕而密默，唾吐清液”。 阐述了外感六淫皆可引起呕吐。 null 另外，呕吐与饮食停滞有关，以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。 仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂 呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。null《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》“ 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。” 呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。null 本病----以呕吐为主要临床见证，但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状， 反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证中，辩证时应分清主次。 null 呕吐是---常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等， 以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。 null 二、证候特征 呕吐临床症候特征不尽一致： 或干呕，或无声而呕吐或声高而呕吐，甚或呕吐如喷； 或食后即吐，或良久复出，或不食干呕； 或呕吐新入之食，或呕吐不化之宿食，或呕吐涎沫； 呕吐之物或多或少。null 呕吐常有诱因，如闻及特除殊气味，饮食不节，情志不遂，以及寒暖失宜等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加重。 本病常伴有脘腹满闷不舒，厌食泛酸、嘈杂等，呕吐多偶然发生，但也有反复发作者。 其证候特征尚由于寒、热、虚、实之异，而有不同的表现。 null 三、病因病机 胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。 外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃府，导致胃失和降，均可发生呕吐。null病位-胃，脏腑，尚与肝脾有关。 胃气之和降，有赖于脾气的升清运化，以及肝气的疏泄调达。 若脾失健运，则胃失和降，升降失职，肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。 null 病因病机 1.外邪犯胃 感受风寒暑热燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，发生呕吐。 《古今医统大全·呕吐哕》：“无病之人卒然而呕吐，定是邪客胃府，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”null 由于感邪不同，正气之盛衰，体质之差异，胃气之强弱，故外邪所致之呕吐，常因性质不同而表现各异，但以寒邪之病居多。 null 2.饮食不节 暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、醇酒辛辣，误食不洁之物， 致伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。 null《重订严氏济生方·呕吐论治》： “饮食失节，温凉失调，或喜餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，露卧湿处，当风取凉，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉。”null 另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，发生呕吐。 《证因脉治·呕吐》：“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。” null 3.情志失调 郁怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃，胃失和降。 《景岳全书·呕吐》： “气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”null或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。 另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐。 null 4.脾胃虚弱 脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度， 致耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆成呕。 null《古今医统大全·呕吐哕》：“久病吐者，胃气虚不纳谷也”。 若脾阳不振，不能腐、熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；null或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。 《证治汇补·呕吐》： “阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”null 呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脏腑虚弱均可致呕。 常相互影响，间杂致病。 如: 外邪可以伤脾，气滞可以食停，脾虚可以成饮。 所以临证当辨证求因。 null呕吐的病机无外乎虚实两大类： 实者，由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发； 虚者，由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。null 初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚； 或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。 null但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。 《景岳全书·呕吐》“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。null所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或因痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此结呕之实邪也。null 所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。” null 四、诊断： 1、症候特征：以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主证，一日数次不等，持续或反复发作。 常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。 null2、发病和诱因： 起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。 3、特殊检查：X线、内窥镜，有助于诊断和鉴别诊断。 null五、鉴别诊断 反胃： 均属胃失和降、气逆于上，有呕吐的表现。 ----脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。 表现：食入于胃，良久复出，吐后转舒。特点：朝食暮吐，暮食朝吐。null呕吐：有物有声。 实者：食入即吐，或不食也吐 虚者：时吐时止，或干呕恶心。 霍乱： 呕吐：以呕吐为主，不伴有腹泻 霍乱：腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。null 急性胃炎、心因性呕吐、 胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、 幽门痉挛、幽门梗阻、 十儿指肠壅积症、肠梗阻、 肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病 null 六、辨证论治 辨证要点 1.辨实呕与虚呕 实证呕吐，多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。null 虚证呕吐 脾胃虚寒、胃阴不足而成，起病 缓慢，病程较长 呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚 常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。 null 2.辨呕吐物 吐物的性质，常反映病变的寒热虚实，病变脏腑等，所以临证时应仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。null 如： 酸腐难闻，多为食积内腐； 黄水味苦，多为胆热犯胃 酸水绿水，多为肝气犯胃 痰浊涎沫，多为痰浊中阻 泛吐清水，属胃中虚寒或虫积 粘沫量少，多为胃阴不足。 null 3.辨可呕与止呕 呕吐，多为病理反应 正治：降逆止呕 （祛除病因+和胃止呕）null 但是： 如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时，不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体的保护性反应，是邪之去路，邪去则呕吐自止。 甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，不可降逆止呕，以免留邪。 null 4.辨可下与禁下 一般情况： 因为：呕吐不可用下法 病位在胃，不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚可排除积食、败脓等； 若属虚者，更不宜下； 兼表者，下之亦误。 故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。null 特殊情况： 也可用下法： 如： 胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。null如《金匮要略·呕吐下利病脉证治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。” “时已即吐者，大黄甘草汤主 之”。 可见： 呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。 null七、 治疗原则 呕吐病机：胃失和降，胃气上逆 治疗大法：和胃降逆 应分虚、实辨证论治： 实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法， 辅以和胃降逆，以求邪去胃安呕止之效。null 虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法 辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。 总之：在审因论证的基础上，辅以和胃降逆，则胃气自和，呕吐即止。 null 分证论治----实证 1.外邪犯胃 主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛 次症：胸脘满闷，不思饮食 舌象：舌苔白 脉象：濡缓。null治法：解表疏邪，和胃降逆。 方药：藿香正气散 藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏解表邪； 大腹皮、厚朴理气除满； 白术、茯苓、甘草等健脾化湿； 陈皮、半夏和胃降逆， ---- 疏解表邪，和胃止呕。 null风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒； 暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿； 秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；null风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃； 兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞； 暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。 null2.饮食停滞 症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌象：苔厚腻 脉象：脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆 null方药：保和丸 神曲、山楂、莱菔子消食化滞； 陈皮、半夏、茯苓和胃降逆； 连翘清散积热。 积滞化热：腹胀便秘，小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止。null胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆； 若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。 中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。 null3.痰饮内停 症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸， 兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声 舌象：苔白腻 脉象：脉滑。 治则：温化痰饮，和胃降逆null方药：小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏和胃降逆 茯、桂、术、甘温脾化饮。 气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满； 脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾； null痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤； 痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。 此外，可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。 null 4.肝气犯胃 症状：呕吐吞酸，嗳气频作 兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚 舌象：舌边红，苔薄白 脉象：弦 治法：疏肝理气，和胃止呕 null方药：半夏厚朴汤合左金丸。 厚朴、紫苏行气开郁； 夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕 黄莲、吴茱萸辛开苦降。 气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕；null腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑； 气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀； 中成药：金佛止痛丸。 null 分证论治----虚证 1.脾胃虚弱 症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止， 兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：脉濡弱。 治法：益气健脾，和胃降逆null 方药：理中丸 参、苓、术、甘健脾益气 砂仁、木香理气和中 陈皮、半夏合胃降逆。 胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降逆止呕；null中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。 病久及肾，肾阳不足：腰膝酸软，肢冷汗出，附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。 中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸。 null 2.胃阴不足 症状：呕吐反复发作，时作干呕， 兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食， 舌象：舌红少津 脉象：脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕null方药：麦门冬汤。 参、冬、粳米、甘草滋养胃阴； 半夏降逆止呕。 胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；null呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶； 阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。 静脉用参脉针、生脉针。 null 预后转归 实证：病程短，病情轻，易治愈。 虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。 失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重， 久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。null预防与调摄 避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭 避免精神刺激 避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物 呕吐剧烈者应卧床休息null 病 案 分 析 王某，男，50岁，干部。 患者有胃病史10余年，常常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴有嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾在当地医院，经胃钡餐X线透视，胃镜、头颅拍片检查，无异常发现。而诊断为神经性呕吐。最近1周，因工作不顺心，心情烦躁病情加剧。每日呕吐5-6次，仍质为清水涎沫，无口苦，时喜太息，头晕神疲，而来我院就诊。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无明显压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，胃中无振水声。胃镜示：慢性胃炎。舌质淡，苔薄白，脉濡细而沉。 null 讨 论null 吐 酸 吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸。 若随即咽下者为吞酸， 若随即吐出者为吐酸。 可单独出现，但常与胃痛兼见。 《素问·至真要大论》；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。null《证治汇补·吞酸》：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，倾刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。热和寒，与胃有关。 《寿世保元·吞酸》：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自身，故为酸也”。----肝气。null属热者多由肝郁化热，胃失和降所致； 因寒者多因肝郁犯胃，脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。 null热证 症状：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘胀满，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，和胃降逆 方药：左金丸加味，可加黄芩、枝子以清肝热，加乌贼骨、瓦楞子以制酸。 null寒证 症状：吐酸时作，嗳气腐酸，胸胁胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温中散寒，和胃制酸 方药：香砂六君子汤加吴茱萸为主方，可加苍术、藿香化湿醒脾。 null 嘈 杂 嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，也可与胃痛、吐酸兼见。 病因--胃热、胃虚、血虚。 null1.胃热 症状：嘈杂而兼恶心吐酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。 治法：清胃降火，和中化痰， 方药：温疸汤为主方，热盛者，可加黄连、枝子清热和胃。null2.胃虚 症状：嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮食，舌淡脉虚。 治则：健脾和胃 方药：四君子汤加山药、草豆蔻等。若气滞较甚者，可用香砂六君子丸； 若胃阴不足，饥不欲食，大便干结者，可用益胃汤益胃养阴。null3.血虚 症状：嘈杂而兼面白唇淡，心悸头晕，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。 治法：益气养阴，补益心脾 方药：归脾汤