支气管哮喘的治疗进展

临床进展 中国社区医师� 医学专业 2010年第 20期 (第 12卷总第 245期 ) � 11��� 支气管哮喘的治疗进展 林剑勇 533000广西右江民族医学院附属医院呼 � � � 吸内科 (白色 ) 摘 � 要 � 通过对近年来一些治疗支气管 哮喘的药物, 如长效吸入型 �2受体激动 剂 ( LABA )和吸入型糖皮质激素 ( ICS)以 及两药联合应用, 茶碱类、抗胆碱药物、白 三烯受体拮抗剂、免疫治疗剂等进行综 述, 以介绍支气管哮喘治疗药物的新进 展。 关键词 � 支气管哮喘 � 治疗新进展 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 20. 008 糖皮质激素 糖皮质激素可作用于炎症的多个环 节, 调控靶细胞的基因转录, 抑制多种炎 症细胞的活化及炎性因子的合成,抑制嗜 酸性粒细胞的趋化与活化, 提高 �2受体 的敏感性, 进而预防气道重塑, 改善哮喘 患者的肺功能、减轻气道高反应性、减少 发作频率, 提高生活质量。糖皮质激素给 药途径包括: 吸入 [ 1]、口服及静脉输注。 吸入性糖皮质激素 ( ICS)是目前最有效 的首选药物 ,其局部抗炎作用强, 全身不 良反应轻微, 可供选择的品种有丙酸倍氯 米松 ( BDP )、布地奈德和丙酸氟替卡松, 其中倍氯米松的不良反应较明显,布地奈 德和氟替卡松则较轻。口服治疗一般选 用半衰期较短的激素, 如泼尼松、泼尼松 龙等。严重哮喘急性发作时应静脉及时 给予大剂量琥珀氢化可的松或甲基强的 松龙, 病情缓解 3 ~ 5天内减量或改用吸 入剂型。 茶碱类 茶碱是一种具有扩张支气管、免疫调 节和抗炎作用的支气管舒张剂。除此以 外, 尚有兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利 尿及扩张冠状动脉作用,能抑制 Th2淋巴 细胞增殖, 减少支气管壁嗜酸粒细胞数。 近年, 推荐应用茶碱的控释片或缓释片, 二者能缓慢崩解吸收, 维持较稳定的血药 浓度, 使作用更持久, 不良反应也明显降 低, 应推广使用。对其他药物不能有效控 制的哮喘发作, 如无禁忌证, 可静脉滴注 氨茶碱, 药液浓度不可过高, 防止心律失 常、血压降低、甚至猝死等严重并发症。 �2受体激动剂 近年来, 长效 �2 受体激动剂如沙美 特罗和福莫特罗吸入剂 (干粉剂、定量吸 入器 )已引起更多的注意, 它们具有较高 的亲脂性和对 �2受体的选择性,易于穿 过胞膜储存而持续起效。福莫特罗既有 亲水性又有中度亲脂性, 因而起效迅速且 作用时间长,可用于治疗哮喘急性发作。 现有丙酸氟替卡松与沙美特罗的合剂及 布地奈德与福莫特罗的合剂, 供中、重度 患者长期应用。口服或皮下注射 �2受体 激动剂 (沙丁胺醇、肾上腺素 )可使其 �2 受体选择性明显降低, 不良反应增加, 故 仅在病情危重、吸入治疗无效时用。 抗胆碱能药物吸入剂 通过调低气道内迷走神经的胆碱能 阈值来发挥支气管舒张作用 ,也能阻断由 吸入刺激引起的反应性支气管收缩,作为 哮喘治疗的辅助用药, 如异丙托溴胺、氧 托溴胺、噻托溴铵等, 其中塞托溴铵对 M 1、M 3受体的选择性更强, 作用异常持 久。抗胆碱能药与 �2受体激动剂联合应 用 (如塞托溴铵加沙美特罗或福莫特罗 ) 有协同作用, 可使支气管舒张效应明显增 强, 尤其适用于重症哮喘和夜间哮喘患 者, 能显著改善症状和睡眠期氧合, 改善 肺内气体分布, 减少急性发作次数。 白三烯拮抗剂 临床研究已证实白三烯调节剂具有 支气管舒张作用, 能减轻患者的哮喘症 状、减少急性发作次数, 改善患者的肺功 能。对于变应原、冷空气、阿司匹林和运 动所引起的哮喘, 治疗效果优于其他药 物。用白三烯受体拮抗剂扎鲁司特治疗 轻至中度的成人哮喘患者, 与单用 �受 体激动剂组相比, 扎鲁司特组在 89% 以 上的时间里无症状且不需用 �受体激动 剂, 98%以上的时间里无哮喘发作加剧。 扎鲁司特与 Z ileuton均为抑制白三烯合 成的药物 [ 2]。 抗组胺药及其他抗过敏药 H1受体阻断剂对过敏反应具有一定 的抑制作用, 可作为防治哮喘的辅助用 药, 包括酮替酚、阿伐斯汀、阿司咪唑、特 非那定、赛庚啶、西替利嗪等。该类药物 最常见的不良反应是嗜睡和乏力,尤其在 治疗初期更明显。 免疫抑制治疗 Lock对环孢素 ( C sA )作为激素节制 药物治疗激素依赖型哮喘的作用进行了 试验。研究表明, 使用小剂量 CsA 能明 显减少严重哮喘患者长期口服激素的剂 量, 并能改善肺功能。 骨髓嗜酸粒细胞祖细胞抑制剂 近年来通过测定骨髓祖细胞表面抗 原标记物, 发现哮喘患者骨髓嗜酸粒细胞 祖细胞数量明显增多, 功能异常 ,其生成 的嗜酸粒细胞经血循环聚集于肺,处于持 续活化状态, 导致气道过敏性炎症及哮喘 症状, 并认为这是哮喘发病机制的重要方 面。吸入糖皮质激素对嗜酸粒细胞祖细 胞有一定抑制作用。 免疫治疗剂 抗 IgE抗体: 如 Om a lizum ab是一种 重组人源单克隆抗体,价格昂贵。主要用 于过敏原特异性 IgE水平高, 且吸入型糖 皮质激素难以控制的中至重度哮喘患者。 近斯研究显示, 本品能降低游离 IgE水 平, 减少吸入型糖皮质激素的用量, 并可 减少哮喘恶化。在给药 2小时内少见过 敏和过敏样反应 ,但血清游离 IgE浓度长 期降低是否会引起不良后果,如增加恶性 肿瘤的发生率, 尚不清楚 [3]。 DNA疫苗 在 DNA结构中, 发现一种非甲基化 CpG序列, 它具有很强的免疫刺激作用, 能活化抗炎因子 IL- 12及 IFN - �, 从而 增强 Th1淋巴细胞的免疫反应, 抑制 Th2 细胞增殖及活化。用重组变应原与含 CpG序列的联合疫苗进行免疫,不仅能增 强 Th1细胞功能,还可减少 Th2细胞因子 的生成和嗜酸粒细胞浸润 [ 4]。 大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素 ( MA )长期低剂 量应用可治疗哮喘、弥漫性全细支气管炎 临床进展 CH INESE COMMUN ITY DOCTORS 12��� � 中国社区医师 � 医学专业 2010年第 20期 (第 12卷总第 245期 ) 支原体和衣原体感染对妊娠的影响及防治 楚志平 462500河南舞钢市妇幼保健院 do:i 10. 3969 / .j issn. 1007 - 614x. 2010. 20. 009 随着对生殖道支原体、衣原体的不断 深入研究, 发现由支原体、衣原体感染造 成泌尿生殖系统感染的发病率逐年上升。 并且导致女性输卵管性不孕, 妊娠期造成 流产、胎膜早破、早产、胎儿生长受限、死 胎等发生。因此积极探讨支原体、衣原体 分型、致病机制、危害及防治具有十分重 要的临床意义。 支原体、衣原体分型: � 支原体分 型 : 支原体是一类原核细胞微生物, 介 于细胞及病毒之间。其中支原体已分 离出 150多种, 与疾病密切相关的至少 5种 , 分别是肺炎支原体、解脲支原体、 人型支原体、生殖支原体、发酵支原体; � 根据衣原体分型: 根据衣原体的抗原 结构和 DNA同源性的特点 , 分沙眼衣 原体、肺炎衣原体、鹦鹉衣原体、兽类衣 原体。其中沙眼衣原体有 15 种血清 型 , 其 D~ K 8种血清型与泌尿系统感 染相关。女性生殖系统感染以 D、E、F 型最常见。 支原体、衣原体感染致病机制 支原体和衣原体感染后, 首先侵入柱 状上皮细胞 ,并在细胞内生长繁殖, 然后 进入单核巨噬细胞系统的细胞内增殖。 导致受感染细胞死亡, 同时尚能逃避宿主 免疫防御功能, 得到间歇性保护。支原 体、衣原体的致病机制是抑制被感染细胞 代谢, 溶解破坏细胞并导致溶解酶释放、 代谢产物的细胞毒作用, 引起变态反应和 自身免疫。当人体感染支原体和衣原体 后, 产生特异的免疫,但这种免疫力较弱, 持续时间短暂。因此, 支原体、衣原体感 染容易造成持续、反复感染, 以及隐性感 染。 支原体、衣原体感染对妊娠的影响 流产 : 6% ~ 75% 的成人存在无症 状支原体和衣原体定植, 而在孕妇可 达 85%。支原体和衣原体感染是反 复、多次自然流产的重要因素 , 机制 是 : � 衣原体感染致蜕膜绒毛膜炎 , 阻 碍孕卵着床、早期胚胎发育 ; � 机体感 染后引起细胞应答 CD4介导的迟发 型超敏反应 , 产生大量的肿瘤坏死因 子、干扰素、白介素 , 即可触发巨噬细 胞炎症递质的释放 , 从而增强免疫反 应 , 直接危及胚胎发育 ; � 早孕时子宫 内膜产生的热休克蛋白与衣原体的热 休克蛋白 - 60表位相似, 可对抗胎儿 组织 , 导致流产 ; �支原体产生的磷脂 酶 A、C, 使细胞中游离的花生四烯酸 释放 , 它是合成前列腺素的前提物质 , 引起宫缩而导致流产。 胎膜早破、早产:支原体、衣原体可上 行感染, 常引起蜕膜、绒毛膜的感染和炎 症反应。感染部位的炎性细胞渗出、白细 胞浸润、组织水肿、纤维组织增生、弹性减 退或消失, 致使脆性增加, 坚韧度下降而 引起胎膜早破。炎性反应还使羊膜上的 溶酶体释放出磷脂酶 A 2 , 促使胎膜上的 花生四烯酸转化为前列腺素,诱发宫缩导 致早产。 胎儿生长受限、死胎: 支原体、衣原体 可上行感染至胎膜、胎盘、羊水,可引起绒 毛膜羊膜炎, 使胎盘供给胎儿的氧和营养 物质输送障碍。支原体感染还可产生磷 脂酶 A、C而起作用, 催化膜磷脂储存的 花生四烯酸释放, 使其具有生物活性代谢 物, 通过吸引中性粒细胞聚集和提高血管 通透性而加重胎儿脏器损伤,导致胎儿生 长受限, 甚至死胎。 新生儿结膜炎、肺炎: 母儿间感染的 传染途径有宫内感染、产道感染、产褥感 染, 其中经产道引起的新生儿感染为主。 常见感染部位是眼结膜、鼻咽部, 造成新 生儿结膜炎和衣原体肺炎。 支原体、衣原体感染的防治 妇产科医师提高对该病的认识和重 视度, 进一步加大医学知识和卫生知识的 宣传; 提倡推迟首次性交年龄, 做到晚婚 晚孕, 做到洁身自好,选用屏障避孕。 婚前、孕前做好正规检查; 发现感染患者 行化治疗, 阻止其传播给性伴侣和胎 儿。并对感染造成的并发症进行有效的 治疗。 参考文献 1� 周卫卫,冯小静.女性生殖道支原体和衣原 体感染对妊娠的影响. 2005: 1005- 2216. 2� 王谢桐 ,王燕芸. 女性生殖道支原体和衣 原体感染对围生儿的影响 . 200 5: 10 05- 2216. 和支气管扩张等慢性炎症性疾病。通过 临床研究证明, 长期的 MA治疗可通过抗 炎机制减轻哮喘的症状和降低气道的高 反应性, 细胞和组织学研究也 MA具 有不依赖于其抗菌活性的一系列抗炎作 用, 且其抗炎活性仅限于十四元环的 MA, 而十六元环的交沙霉素等无此作 用 [ 5]。 色苷酸类 色苷酸类药物即色苷酸钠和奈多罗 米钠, 作为吸入型糖皮质激素的替代品, 用于轻度持续性哮喘尤其是儿童患者的 维持治疗。其可抑制肥大细胞脱颗粒并 降低气道高反应性, 但无支气管扩张作 用。适用范围为轻度哮喘的长期预防和 运动性、季节性哮喘的预防。 总之, 尽管哮喘发病机制的某些环节 尚未完全阐明, 诸多平喘药物作用于支气 管哮喘发病的不同环节, 选择性地联合用 药, 可以提高疗效。 参考文献 1� 李风森, 王玲, 杨健.支气管哮喘临床及研 究过程中存在的问题及其中医药对策. 新 疆中医药, 2007, 25 ( 2) : 3- 4. 2� 张红艳,马正海.基层哮喘防治中存在问题 及对策. 当代医学, 2009, l5 ( 22) : 64- 65. 3� 赵绪韬.支气管哮喘药物治疗指南.世界临 床药物, 2006, 27 ( 3) : 172- 175. 4� 宋正苓,赵锦,陆越香, 等.中药治疗哮喘对 肺功能影响的研究. 中华临床医学杂志, 2007, 8( 4 ): 81- 82. 5� 马晓君,李新.卡介苗及卡介苗制剂在支气 管哮喘防治中的研究现状.临床肺科杂志, 2008, 13( 9 ): 1194- 1195.