糖尿病治疗的选药

糖尿病治疗的选药 中南大学湘雅二医院 药剂科 彭六保   一、糖尿病及其并发症的发病机理 1 、糖尿病 糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状的内分泌疾病，患者体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足或胰岛素受体功能异常。一般表现为空腹或餐后血糖升高、糖尿及高脂血症。其发病与遗传、免疫等因素有关。 2 、糖尿病的急性并发症 糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗性综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症。 3 、糖尿病的慢性并发症 糖尿病慢性并发症的发病机制目前有代谢学说、血管学说和多元醇通路异常学说。 代谢学说是指：（ 1 ）糖化蛋白生成；（ 2 ）醛糖还原酶激活，山梨醇生成；（ 3 ）蛋白激酶 C 激活；（ 4 ）氧化应激；（ 5 ）脂质代谢异常。其中非酶蛋白糖基化有全身倾向，增高的葡萄糖可与神经内蛋白质结合成糖基化蛋白，使其结构功能受到损害，因此影响神经功能。 血管学说是指：（ 1 ）微血管病变引起的神经缺血缺氧性病变；（ 2 ）血管核心因子 TGF- β 1 的生成；（ 3 ）糖尿病相关神经丛和神经根的病变；（ 4 ）其他神经病变。 多元醇通路异常学说是指葡萄糖通过醛糖还原酶转化为山梨醇和果糖， 多元醇通路激活使细胞发生渗透性肿胀，肌醇和 K + 丢失，细胞 Na + -K + -ATPase 活性下降，导致细胞代谢和功能损害。 二、糖尿病治疗药物的分类及作用机理 目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和胰岛素。口服降糖药物包括：（ 1 ）磺脲类药物；（ 2 ）双胍类药物；（ 3 ）膳食葡萄糖调节剂；（ 4 ） α - 葡萄糖苷酶抑制剂；（ 5 ）醛糖还原酶抑制剂；（ 6 ）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂；（ 7 ）其他药物。 1 、胰岛素 胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有 正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有 中性低精蛋白锌胰岛素 、 人低精蛋白锌胰岛素 、 慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。 关于胰岛素的作用机理，目前国内外大量的研究认为，胰岛素是与其受体结合而发挥作用的。首先，它能够增加葡萄糖的利用；加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化；促进糖原的合成与贮存；抑制糖原的异生。其次，它能够促进脂肪合成，抑制脂肪分解，并能抑制脂肪酸和氨基酸转变为酮体。此外，它能够增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解。最后，胰岛素和葡萄糖同用时，还可以促进钾从细胞外液进入组织细胞内，纠正高钾血症和细胞内的缺钾。 2 、口服降血糖药物 根据降血糖作用机制的不同， 口服降糖药物可 分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（ α - 葡萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）。 磺脲类药物分为三代，第一代包括 甲苯磺丁脲 、 氯磺丙脲 、 妥拉磺脲 和 醋酸己脲；第二代包括格列本脲 、 格列吡嗪 、 格列波脲 、 格列齐特 和 格列喹酮 ； 第三代就有格列美脲 。双胍类包括 二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外已经停用，国内也很少使用。膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。 α - 葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和 Exenatide 。 三、糖尿病治疗药物的药代动力学特点 1 、胰岛素 胰岛素口服易被胃肠道消化酶破坏。皮下给药吸收迅速，但吸收很不规则，不同注射部位胰岛素的吸收可有差别。不同病人吸收差异很大，即使同一病人，不同时间也可能不同。胰岛素吸收到血液循环后，血浆蛋白结合率较低（ 5 ％），它可与胰岛素抗体结合，结合后作用时间延长。胰岛素主要在肝脏和肾脏中代谢，少量由尿液排出。不同类型胰岛素的体内作用时间见表一所示： 常用胰岛素制剂的药代动力学特点 胰岛素制剂 起效时间（ h ） 高峰时间（ h ） 有效作用 时间（ h ） 药效持续 时间（ h ） 超短效胰岛素类似物（ IA ） 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素（ RI ） 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰岛素（ NPH ） 2-4 6-10 10-16 14-18 长效胰岛素（ PZI ） 4-6 10-16 18-20 20-24 预混胰岛素 70/30 ，（ 70%NPH 30% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 50/50 ，（ 50%NPH 50% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18   2 、磺脲类降糖药物 各种磺脲类降糖药物的半衰期、高峰时间、作用部位、有效浓度以及肝肾排泄情况见表二所示： 磺酰脲类降糖药的药代动力学特点 磺酰脲类 起效时间（ h ） 高峰时间（ h ） 半衰期（ h ） 药效持续时间（ h ） 格列本脲 0.5 2.8 ± 1.5 10.0 24.0 格列齐特 0.5 3.0 ～ 4.0 11.0 12.0 格列喹酮 1.0 2.0 ～ 2.5 1.5 2.0 ～ 3.0 格列美脲 0.5 2.0~3.0 6.5 24.0 格列吡嗪 （普通 / 缓释 / 控释） 0.5/1.5/2.0 1.5/11.6 5.0/9.7/3.0 10.0/24.0   3 、双胍类药物 二甲双胍口服 2h 后达高峰，胃肠道壁内的浓度约为血浆浓度的 10 ～ 100 倍。肝、肾和唾液内的含量为血浆浓度的 2 倍，清除非常迅速，血浆半衰期为 1.7 ～ 4.5h 。由于原形由肾脏排泄，故肾功能减退时可在体内大量聚积，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。 4 、 膳食葡萄糖调节剂 那格列奈口服后 1h 内血药浓度达高峰，半衰期为 1.5h 。瑞格列奈经胃肠道快速吸收，导致血浆药物浓度迅速升高，服药后 1h 达高峰，然后血浆浓度迅速下降， 4 ～ 6h 内被清除，半衰期约为 1h 。 5 、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 吡格列酮口服后 2h 血药浓度达高峰，进食不改变吸收率，但高峰时间延迟约 3 ～ 4h ，半衰期为 3 ～ 7h 。罗格列酮口服生物利用度为 99 ％， 1h 达高峰，食物对吸收无明显影响，但高峰时间延迟 1.75h ，半衰期为 3 ～ 4h ，其药代动力学参数不受年龄、种族、吸烟或饮酒的影响。 6 、非胰岛素降糖激素类药物 普兰林肽口服后血药浓度到 达高峰时间约为 20min ， 半衰期 约为 50min ，主要经肾脏代谢和排泄。 四、糖尿病治疗药物的不良反应 1 、胰岛素 胰岛素的不良反应有：（ 1 ）过敏反应，使用胰岛素的患者在注射部位会出现荨麻疹和血管神经性水肿；（ 2 ）低血糖反应；（ 3 ）胰岛素抵抗；（ 4 ）注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生；（ 5 ）眼屈光失调。 2 、磺脲类药物 磺脲类药物的不良反应 偶见低血糖，可有腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适，皮疹较少见，少见而严重的有黄疸、肝功能损害、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少（表现为出血、紫癜）等。 3 、双胍类药物 双胍类药物的不良反应最常见的是 胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、胃痛、口中金属味等。有时患者有乏力、疲倦、体重减轻、头晕和皮疹等。 4 、膳食葡萄糖调节剂 膳食葡萄糖调节剂 的不良反应有低血糖、视觉异常、胃肠道反应、过敏性皮疹、瘙痒和荨麻疹等。极少数患者出现肝脏转氨酶增高，其程度较轻且为一过性，很少导致停药。 5 、 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂的不良反应包括：（ 1 ） 贫血；（ 2 ）心血管系统反应；（ 3 ）神经精神系统反应；（ 4 ）低血糖反应；（ 5 ）胃肠道反应等。 6 、非胰岛素降糖激素类药物 非胰岛素降糖激素类药物 也有一些不良反应，其中恶心最为常见，严重低血糖事件易发生于使用后 3h 内，患者还可出现厌食、呕吐、乏力和眩晕等。 五、治疗药物的选择原则 糖尿病治疗药物的选择原则包括：（ 1 ）早诊断，早治疗；（ 2 ）根据药物分类及作用机理选择药物；（ 3 ）根据药物代谢动力学和药效学选择药物；（ 4 ）根据发病分型及治疗效果选择药物；（ 5 ）选择药物时要考虑到药物的不良反应及副作用；（ 6 ）要个体化治疗并根据病人的依从性选择药物；（ 7 ）联合选药应优势互补；（ 8 ）发生严重并发症时应对症综合治疗。 关于 1 型糖尿病或晚期 2 型糖尿病的胰岛素替代治疗，目前最常用的有三种，每种方案的药物合用和单用时机以及药物的配置详见表三。 1 型糖尿病或晚期 2 型糖尿病的胰岛素替代治疗 胰岛素注射时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（ 10pm) 方案 1 RI 或 IA + NPH RI 或 IA RI 或 IA NPH 方案 2 RI 或 IA + NPH   RI 或 IA + NPH   方案 3 RI 或 IA + PZI RI 或 IA RI 或 IA     2 型糖尿病的 治疗可遵循一定的程序。对新诊断的 2 型糖尿病患者，一般首先采用饮食控制和运动治疗。若血糖控制不满意，可口服单药治疗，若血糖控制仍不满意，再采取口服药间联合治疗。在口服药物联合治疗情况下，若血糖控制仍不满意，再采取胰岛素补充治疗，若还不能满意控制血糖，最后可采取胰岛素替代治疗。 2 型糖尿病的药物 治疗程序详见图一和图一续。 图一 2 型糖尿病的药物 治疗程序   图一 2 型糖尿病的药物 治疗程序（续）   1 、从给药途径方面的选择 给药途径方面，首先选择口服药物，在口服药物不能满意控制血糖的情况下， 再采取皮下注射胰岛素，发生酮症酸中毒和高渗性昏迷时，再采取静脉滴注正规胰岛素。 2 、从剂型方面去选择 降糖药物的剂型很多，口服降糖药有普通药片、缓释药片、控释药片、缓释胶囊和控释胶囊，胰岛素 有注射剂 、 胰岛素注射笔芯 和 胰岛素泵。 临床上要根据患者的病情、经济状况和依从性等多方面综合考虑来选择药物剂型。 3 、从药物代谢动力学方面选择 临床上要考虑每一种药物的药代动力学，根据药物的起效时间、达峰时间、持续时间和半衰期等，选择不同治疗目的的降糖药物，以达到个体化治疗。 4 、老年糖尿病患者的药物选择 老年糖尿病患者的药物选择 基本上与一般糖尿病患者相同，但选择药物时应考虑到老年人的特点。老年糖尿病患者多属于 2 型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，要避免首选作用较强的降糖药如格列苯脲等，以避免发生低血糖；用药时要特别注意老年人的肝、肾功能；对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者宜尽早改用胰岛素治疗；应注意避免低血糖反应；老年患者血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖＜ 7.8mmol/L （ 140mg/dl ）、餐后两小时血糖＜ 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）即可；降糖同时要注意降压和调脂治疗。 5 、糖尿病合并肾病的降糖药物选择 对于糖尿病合并肾病患者，较多选用 α - 糖苷酶抑制剂 或注射 胰岛素，当患者出现氮质血症即血液中的尿素氮≥ 9mmol/L 、肌酐≥ 178μmol/L 时，要根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量。 6 、联合用药与治疗 糖尿病联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物。口服降糖药物联合治疗后仍然不能有效控制高血糖时，应采用胰岛素与口服降糖药的联合治疗或单独使用胰岛素治疗。三种降糖药物联合应用的安全性和成本－效果比尚有待评估。 六、糖尿病治疗药物的展望 除了上述糖尿病治疗药物外，目前新开发的还有胰岛素滴眼剂、胰岛素滴鼻剂、口服胰岛素制剂和胰岛素类似物等。胰岛素类似物可以很好地模拟生理性胰岛素的分泌模式，能够控制餐前和餐后血糖，更好地达到血糖的控制目标，减少低血糖反应。 糖尿病治疗的最终目标除了降低血糖外，控制血脂和高血压也非常关键。临床上要对糖尿病患者加强人文疾病素质的宣传和教育，使患者能够通过下列措施更好地控制血糖。（ 1 ）自我监测，控制总热量的摄入，均衡饮食，戒烟，戒酒等；（ 2 ）进行运动治疗，在运动治疗过程中，要特别注意低血糖反应；（ 3 ）正确选择药物治疗，通过自我监测和运动治疗无法有效控制血糖时，要根据病情选择合理药物、合适剂量、合理的给药时间，并对症治疗。