新生儿复苏指南[1]

第 13 卷第 9 期 2011 年 9 月 中国当代儿科杂志 Chin J Contemp Pediatr Vol． 13 No． 9 Sep． 2011 ［收稿日期］2011 － 08 － 01。 ［通信作者］叶鸿瑁，教授。北京大学第三医院儿科，邮编 100191。Email:yhm1938@ vip． sina． com。 ·标准指南· 新生儿复苏指南 (2011 年北京修订) 中国新生儿复苏项目专家组 第一部分 指南目标和原则 一、确保每次分娩时至少有 1 名熟练掌握新生 儿复苏技术的医护人员在场。 二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医 师要参加分娩或手术前讨论;在产床前等待分娩及 实施复苏;负责复苏后新生儿的监护和查房等。产 儿科医师共同保护胎儿向新生儿的平稳过渡。 三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规 培训化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并 配备复苏器械;各级医院须建立由人员、产 科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内复 苏领导小组。 四、在 ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为 4 个步骤:(1)快速评估和初步复苏; (2)正压通气 和氧饱和度监测; (3)气管插管正压通气和胸外按 压;(4)药物和 /或扩容。 第二部分 新生儿复苏指南 一、复苏准备 1． 每次分娩时有 1 名熟练掌握新生儿复苏技 术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。 2． 复苏 1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产 士(师)各 1 人。 3． 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。 4． 复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具 备熟练的复苏技能。 5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能 良好。 二、复苏的基本程序 此评估—决策—措施的程序 在整个复苏中不断重复。评估主要 基于以下 3 个体征:呼吸、心率、氧饱和度。 通过评估这三个体征中的每一项来确定每 一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤 是最重要的。 新生儿复苏具体流程图见图 1。 三、复苏的步骤 (一)快速评估: 出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4 项指 标:1．足月吗?2． 羊水清吗?3． 有哭声或呼吸吗? 4．肌张力好吗?如以上 4 项中有 1 项为“否”，则进 行以下初步复苏。 (二)初步复苏 1．保暖:将新生儿放在辐射保暖台上或因地制 宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减 少热量散失等。有条件的医疗单位对体重 ＜ 1500 g 的极低出生体重(VLBW)儿可将其头部以下躯体 和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于 辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步 骤。另外，要注意保暖温度不能过高，以防引发呼吸 抑制。 2．体位:置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。 3．吸引:在肩娩出前助产者用手将新生儿的口 咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管(12 F 或 14 F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能 导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸 出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(10 s) ，吸 引器的负压不超过 100 mm Hg(13． 3 kPa)。 羊水胎粪污染时的处理:当羊水有胎粪污染时， 无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有 无活力:新生儿有活力时，继续初步复苏;如无活力， 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 (图 2)。 4．擦干:快速擦干全身，拿掉湿毛巾。 5．刺激:用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或 摩擦背部 2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效 明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。 ·196· 第 13 卷第 9 期 2011 年 9 月 中国当代儿科杂志 Chin J Contemp Pediatr Vol． 13 No． 9 Sep． 2011 图 1 新生儿复苏流程图 图 2 羊水粪染时的处理 有关用氧的推荐:建议县以上医疗单位创造条 件在产房添置空气 －氧混合仪以及脉搏氧饱和度 仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和 度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复 苏，早产儿开始给 30% ～ 40%的氧，用空气 －氧混 合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到 目标值(见流程图)。如暂时无空气 －氧混合仪可 用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度 为 40%)进行正压通气。如果有效通气 90 s心率不 增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高 到 100%。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置 (即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)。在传 感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于 ·296· 第 13 卷第 9 期 2011 年 9 月 中国当代儿科杂志 Chin J Contemp Pediatr Vol． 13 No． 9 Sep． 2011 最迅速地获得信号。 (三)正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通 气。 1． 指征: (1)呼吸暂停或喘息样呼吸。(2)心 率 ＜ 100 次 /min。 2． 气囊面罩正压通气:(1)通气压力需要 20 ～ 25 cm H2O(1 cm H2O =0． 098 kPa) ，少数病情严重 的初生儿可用 2 ～ 3 次 30 ～ 40 cm H2O压力通气，以 后通气压力维持在 20 cm H2O。(2)频率 40 ～ 60 次 /min(胸外按压时为 30 次 /min)。(3)有效的正 压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼 吸音及氧饱和度来评价。(4)如正压通气达不到有 效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气 道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张 开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻， 但不能盖住眼睛或超过下颌。(5)经 30 s充分正压 通气后，如有自主呼吸，且心率≥100 次 /min，可逐 步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心 率 ＜ 100 次 /min，须继续用气囊面罩或气管插管施 行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率 60 次 /min，气管插管正压通气并开始胸外按压。 (6)持续气囊面罩正压通气 (＞ 2 min)可产生胃充 盈，应常规经口插入 8F 胃管，用注射器抽气并保持 胃管远端处于开放状态。(7)国内使用的新生儿复 苏囊为自动充气式气囊(250 mL) ，使用前要检查减 压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不 能用于常压给氧。 3． T －组合复苏器(T-Picec 复苏器) :T-组合复 苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。本 指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用 或创造条件使用 T-组合复苏器，尤其对早产儿的复 苏更能提高效率和安全性。(1)指征:用于足月儿 和早产儿正压通气。(2)用法:需接上压缩气源，氧 气由 T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道 输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气 管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)20 ～ 25 cm H2O、呼气末正压(PEEP)5 cm H2O、最大气道压(安 全压)30 ～ 40 cm H2O。操作者用拇指或食指关闭 或打开 T 形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间。 使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的 PEEP及 PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏 时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压 力输出安全正确及操作者不易疲劳。 (四)喉镜下经口气管插管 1． 气管插管的指征: (1)需要气管内吸引清除 胎粪时。(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时。 (3)胸外按压时。(4)经气管注入药物时。(5)特殊 复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 2． 准备:进行气管插管必需的器械和用品应 保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救 室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的 直管(无管肩)、不透射线和有 cm 刻度。如使用金 属管芯，不可超过管端。表 1 提供了气管导管型号 和插入深度的选择方法。 表 1 不同体重新生儿气管导管型号和 插入深度的选择 体重(g) 导管内径(mm) 唇-端距离* (cm) ≤1000 2． 5 6 ～ 7 ～ 2000 3． 0 7 ～ 8 ～ 3000 3． 5 8 ～ 9 ＞ 3000 4． 0 9 ～ 10 注:* 为上唇至气管导管管端的距离 3． 方法:(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产 儿用 0 号，足月儿用 1 号)的喉镜进行经口气管插 管。将喉镜夹在拇指与前 3 个手指间，镜片朝前。 小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着 舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至 其顶端达会厌软骨谷。(2)暴露声门:采用一抬一 压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝 镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声 带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手 的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看 到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜 片。(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于 声门与气管隆凸之间，接近气管中点。(4)整个操 作要求在 20 s 内完成。插入导管时，如声带关闭， 可采用 Hemlish 手法，助手用右手食、中两指在胸外 按压的部位向脊柱方向快速按压 1 次促使呼气产 生，声门就会张开。 4． 胎粪吸引管的使用:施行气管内吸引胎粪 时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内 残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管 固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的 手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3 ～ 5 s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 5． 判断导管管端位于气管中点的常用方法: (1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)。(2) ·396· 第 13 卷第 9 期 2011 年 9 月 中国当代儿科杂志 Chin J Contemp Pediatr Vol． 13 No． 9 Sep． 2011 胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置 于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸 到管端示管端已达气管中点。(3)体重法:体重 1、 2、3 kg的唇-端距离分别为 6 ～ 7、7 ～ 8、8 ～ 9 cm。头 位改变会影响插入深度。 6． 确定导管的位置正确方法: (1)胸廓起伏对 称。(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部 无呼吸音。(3)无胃部扩张。(4)呼气时导管内有 雾气。(5)心率、肤色和新生儿反应好转。(6)有条 件可使用呼出 CO2 检测器，可有效确定有自主循环 的新生儿气管插管位置是否正确。 (五)喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1．指征: (1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无 效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效 的正压通气。(2)小下颌或相对大的舌如 Robin 综 合征和唐氏综合征。(3)体重≥2000 g。 2．方法:喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边 圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉 罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲 插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口 腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边 圈注入空气约 2 ～ 3 mL 后，扩张的喉罩覆盖喉口并 使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个 15 mm 接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压 通气。 (六)胸外按压 1． 指征:充分正压通气 30 s后心率 60 次 /min。 在正压通气同时须进行胸外按压。 2． 方法:应在新生儿两乳头连线中点的下方， 即胸骨体下 1 /3 进行按压: (1)拇指法:双手拇指端 压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列， 双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的 控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉 灌流的效果。(2)双指法:右手食、中两个手指尖放 在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型 大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸 直径的 1 /3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松 的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或 其它手指应不离开胸壁。 3． 胸外按压和正压通气需默契配合:需要胸 外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的 损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按 压和正压通气的比例应为 3∶ 1，即 90 次 /min按压和 30 次 /min呼吸，达到每分钟约 120 个动作。因此， 每个动作约 1 /2 s，2 s 内 3 次胸外按压加 1 次正压 通气。30 s 重新评估心率，如心率仍 ＜ 60 次 /min， 除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 (七)药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动 过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠 正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。 1． 肾上腺素: (1)指征:心搏停止或在 30 s 的 正压通气和胸外按压后，心率持续 60 次 /min。(2) 剂量:静脉注射:0． 1 ～ 0． 3 mL /kg 的 1∶ 10000 溶液; 气管注入:0． 5 ～ 1 mL /kg 的 1 ∶ 10000 溶液，必要时 3 ～ 5 min 重复 1 次。浓度为 1∶ 1000 肾上腺素会增 加早产儿颅内出血的危险。(3)用药方法:首选脐 静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静 脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完 成时，可首先气管内注入 1 ∶ 10000 肾上腺素 0． 5 ～ 1 mL /kg 一次，若需重复给药则应选择静脉途径;无 条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管 内注入。 2． 扩容剂: (1)指征:有低血容量、怀疑失血或 休克的新生儿在对其它复苏措施无反应时考虑扩充 血容量。(2)扩容剂的选择:可选择等渗晶体溶液， 推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配 血阴性的同型血或 O型红细胞悬液。(3)方法:首次 剂量为10 mL /kg，经外周静脉或脐静脉(＞10 min)缓 慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复 注入 1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会 导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。 3． 碳酸氢钠:在新生儿复苏时一般不推荐使 用。 4． 脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳途 径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入 3． 5 F 或 5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达 皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深， 则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。 务必避免将空气推入脐静脉。 第三部分 正压通气不能产生肺部 充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程复苏，新生儿心率、肤色和肌 张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及 呼吸声，可能有以下问(表 2)。 ·496· 第 13 卷第 9 期 2011 年 9 月 中国当代儿科杂志 Chin J Contemp Pediatr Vol． 13 No． 9 Sep． 2011 表 2 新生儿复苏的特殊情况 情况 病史 / 临床症状 措施 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 胎粪污染羊水 /胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪 / 正压通气 后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管 咽部气道畸形(Robin综合征) 舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，空气进入困难 俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道 肺功能损害 气胸 呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术 持续紫绀 /心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低 立即插管 持续紫绀 /心动过缓 胸腔穿刺术，引流放液 先天性膈疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续紫绀 /心动过缓，舟状腹 插入胃管 心脏功能损害 先天性心脏病 持续紫绀 /心动过缓 诊断评价 胎儿失血 /母出血 苍白;对复苏反应不良 扩容，可能包括输血 新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心 脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法 成功复苏的原因几乎都是通气问题。 第四部分 复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应 继续监护，包括: (1)体温管理; (2)生命体征监测; (3)早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括:氧饱和度、心 率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质 等。 复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程 度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监 测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和 伤残。 一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血 糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧 缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。 第五部分 早产儿复苏需关注的问题 一、体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对 ＜ 1500 g 的极低出生体重儿(VLBWI)出生复苏时 可采用塑料袋保温(见初步复苏部分)。 二、对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡 表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可 能需要气管内注入肺泡表面活性物质(PS)进行防 治。 三、早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不 稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要 恒定的吸气峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP) ，指南 推荐使用 T-组合复苏器。 四、由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管 膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避 免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。 五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏 死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟或微量喂养。 六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧 损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用 100% 浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测 使氧饱和度维持在 85% ～ 95%，定期眼底检查随 访。 (虞人杰 叶鸿瑁 黄醒华 王丹华 朱小瑜 整理) (本文编辑:邓芳明) ·596·