null冠脉解剖与冠脉介入冠脉解剖与冠脉介入
广东省人民医院心血管内科
谭 宁冠状动脉冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管
1. 心外膜下和心肌壁外——粗大
2.心肌壁内的部分——细小
冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支
左冠状动脉(LCA, Left Coronary Artery)
左主干(LM, Left Main Coronary Artery )
左前降支(LAD, Left Anterior Decending Branch)
左回旋支(LCX, Left Circumflex Branch )
右冠状动脉(RCA, Right Coronary Artery )左主干左主干左冠状动脉开口于左冠窦内(98%)或窦外(2%)。
左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3~3/4的心肌
LM长度0~4cm,多数0.6~1.0cm
LM分支: LAD, LCX, 中间支(Ramus medianus )
理想体位:LAO caudal and cranial
AP caudal and cranial左前降支左前降支行程:左主干延续,沿前室间沟走行,绕过心尖(78%),止于心脏的膈面
供应:部分(45~55%)左室,室间隔前2/3, 心尖,右室前壁
分支:对角支(Diagonal Branches,D),前间隔支(Anterior Septal Artery,S),
左圆锥支(Left Conus Artery )
中间支(37%),行程类似第一对角支
左回旋支左回旋支行程:沿左房室沟走行,止于心脏膈面
供应:左心房壁、左心室(15~25%)如为左优势型,则供应40%左心室
分支:钝缘支(Obtuse Marginal Branch,OM),左房支,左室前支,左室后支,窦房结支(38%)
右冠状动脉右冠状动脉开口:94%于右冠窦内,6%窦外
走行:右房室沟内,通过心脏右缘止于膈面
供应:右房,右室前壁,25~35%左室
分支:右圆锥支( Conus )
锐缘支(Marginal Branch)
后降支(Posterior Descending Branch )
左室后支( Posterior Branch of Left Ventricular)
右室支,窦房结支,房室结支
心脏示意图心脏示意图心脏示意图心脏示意图常用投照体位常用投照体位体位缩写:
左前斜位 (LAO, Left Anterior Oblique)
右前斜位(RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位 (AP, Anterior Posterior) 头位 cranial
足位 caudal
侧位 Lateral冠脉造影体位示意图冠脉造影体位示意图冠状动脉常用体位冠状动脉常用体位左冠状动脉:
LAO cranial and caudal
RAO cranial and caudal
AP cranial
Lateral
右冠状动脉:
RAO, LAO, AP cranial and caudal
左冠状动脉 LAO45 Caudal30左冠状动脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉 AP Cranial 30左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支对角支左冠状动脉 LAO45 Cranial 30左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX左冠状动脉 RAO Cranial左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处
3.0*24mm左冠状动脉 RAO Caudal左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM1右冠状动脉 LAO 45右冠状动脉 LAO 45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位右冠状动脉 LAO 45右冠状动脉 LAO 45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处
4.0*19mm右冠状动脉 RAO 30右冠状动脉 RAO 30PDAPLV1, 2右室支右冠状动脉 AP Cranial 30右冠状动脉 AP Cranial 30优势冠脉Dominance优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分
定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA
定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV
85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型左优势冠脉左优势冠脉左优势冠脉 AP Caudal左优势冠脉 AP Caudal旁路移植血管 Bypass Graft旁路移植血管 Bypass Graft1. 动脉桥血管:
内乳动脉 IMA (Internal Mammal
Artery)
桡动脉(radial artery)
2. 静脉桥血管
大隐静脉 SVG(Saphenous Vein
Grafts)SVG—OM AP CaudalSVG—OM AP CaudalSVG—OMSVG—OMSVG — RCA LAOSVG — RCA LAOSVGLIMA — LAD AP CranialLIMA — LAD AP Cranial冠脉斑块的形态学分类冠脉斑块的形态学分类局限性病变:病变长度< 10mm
管状病变: 病变长度10~20mm
弥漫性病变:病变长度>20mm
偏心性病变:病变斑块偏向管腔一侧
同心性病变:斑块以管腔中心均匀分布
成角性病变:病变处血管成角>45度
狭窄性病变:病变血管管腔狭窄但未闭塞
闭塞性病变:病变血管无造影剂显影
不规则性病变:轻度的管腔不光滑病变<25%
冠脉斑块的组织学分类冠脉斑块的组织学分类软斑块病变
钙化病变
溃疡病变
瘤样病变
夹层病变
血栓病变
冠脉痉挛
冠脉肌桥
AHA/ACC 狭窄病变分型AHA/ACC 狭窄病变分型A型: 局限性 Discrete
向心性 Concentric
导管易进入病变 Readily Accessible
血管段弯曲<45度
病变外形光滑 Smooth Contour
无或轻度钙化 Little or no calcification
非开口 Non-ostial
未累及大分支 No major side branch involved
无血栓 Absence of thrombusAHA/ACC 狭窄病变分型AHA/ACC 狭窄病变分型B型:管状病变 Tubular
偏心性 Eccentric
外形不规则 Irregular Contour
中度弯曲病变Moderately tortuousity
中度成角病变Moderate angulated(45~90)
中重度钙化 Moderate-heavy calcification
新近完全闭塞(<3月)Total Occlusion
开口病变Ostial
累及大分支但可以保护Bifurcation
血栓 Thrombus presentAHA/ACC 狭窄病变分型AHA/ACC 狭窄病变分型C型:
弥漫性病变 Diffuse
病变血管近端极度弯曲 Excessive tortuosity
病变成角严重 Extremely angulated
慢性完全闭塞 Total Occlusion(>3m)
累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch
变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG冠脉血流分级冠脉血流分级TIMI分级(Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI)
TIMI 0级:闭塞远端血管无血流
TIMI 1级:病变远端血管有前向血流, 但不能充盈
远端血管床
TIMI 2级:造影剂能缓慢充盈远端血管床(>3个
心动周期)
TIMI 3级:造影剂迅速充盈和清除 ( < 3个心动
周期)
左主干局限性病变左主干局限性病变治疗前治疗后
开口病变开口病变成角病变成角病变溃疡及偏心病变溃疡及偏心病变迂曲病变迂曲病变严重钙化病变严重钙化病变血栓病变血栓病变夹层病变夹层病变SVG病变SVG病变分叉病变分叉病变分叉病变 — 铲雪效应分叉病变 — 铲雪效应对吻球囊 Kissing Balloon对吻球囊 Kissing BalloonnullPTCA的手术过程示意图典型病例介绍典型病例介绍患者男性,48岁
危险因素:HBP22年,混合性高脂血症12年
主诉“活动时胸痛1月,持续胸痛10h ”于2003.4.15入院
ECG:II,III,avF ST抬高1mm;III,AVF 为Qr形,T波直立;后壁右室导联ST平,T直立
化验:FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L
CK峰值1534U/L,CK-MB峰值47U/L左冠造影左冠造影LM,LCX无明显狭窄,LAD 分出S1处90%偏心狭窄,S1开口90%狭窄,可见侧支循环供应RCA右冠造影右冠造影RCA 第一转折前完全闭塞,TIMI 血流0级RCA 球囊扩张RCA 球囊扩张球囊Stormer 3.0*20mm
6~8atm扩张8~30”RCA 球囊扩张后造影RCA 球囊扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级
原闭塞处仍75%残余狭窄,中段有一处70%左右局限性狭窄RCA 支架定位RCA 支架定位将支架定位于原闭塞部位,
支架为Devon 4.0*19mm 支架置入支架置入支架释放压
15atm *20”最终结果最终结果术后 支架置入处无残余狭窄,血流TIMI 3级 术前造影 处理LAD 病变处理LAD 病变8天后
处理LADLAD 术前、术后比较LAD 术前、术后比较LAD 置入 Devon 3.5*19mm 支架,释放压15atm 最终结果理想半年后复查半年后复查复查见LAD支架内轻度内膜增生20~30%
无再狭窄半年后复查半年后复查RCA 复查支架内内膜增生< 30%
中段病变与前比较未加重,建议药物治疗随访null