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窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断-邹建刚null窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断南京医科大学第一附属医院心脏科 2005年11月12日窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索窄QRS波心动过速分类窄QRS波心动过速分类AVRT:50%~75% AVNRT:25%~50% AT(IART/IST/EAT):5%~10%nullRP120ms快-慢型AVNRT RP>PR nullrSr’慢－快型AVNRTnull RP>PR快慢型AVNRTnull快慢型AVNRTRP>PRnullRP...

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心电图诊断线索窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索窄QRS波心动过速分类窄QRS波心动过速分类AVRT:50%~75% AVNRT:25%~50% AT(IART/IST/EAT):5%~10%nullRP<70ms慢-快型AVNRT RP120ms快-慢型AVNRT RP>PR nullrSr’慢－快型AVNRTnull RP>PR快慢型AVNRTnull快慢型AVNRTRP>PRnullRP120ms慢慢型AVNRTAV Nodal Dual pathwayAV Nodal Dual pathwaynullRP>120MSAVRTnullAVRTnullSR SVT(AVNRT)SR SVT(AVNRT)RPPRRA-AT RA-AT 持续性交界性反复性心动过速（PJRT）持续性交界性反复性心动过速（PJRT）nullPJRT特点PJRT特点1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童及年青人，药物治疗效果差，可出现心动过速性心肌病 2，心动过速频率130～240次/分时II、III、AVF导联逆行P’波呈负向，RP’>P’R 3，旁路逆行传导呈递减性 4，心内电生理检查：HV正常，VA不融合，最早心房激动多位于冠状窦口附近 null房速AT from RSPV(右上肺静脉)房速AT from RSPV(右上肺静脉)nullnull如何识别P波如何识别P波null不适当窦速（IST）不适当窦速（IST）nullnull 房速分类房速分类局灶性房速 A 终末嵴部位房速 B 肺静脉部位房速 C 间隔部位房速 D 其他部位房速不适当窦性心动过速综合症大折返性房速 A 典型房扑（I）逆时针典型房扑（II）顺时针典型房扑 B 真正不典型房扑 C 手术切口折返性房速心房颤动：局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？房速体表定位房速体表定位AVL导联P波负向或等电位是否左房AT 右房AT或左房RUPV房速 II、III、AVF导联P波正向窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波是否心房上部心房下部 AT with AVBAT with AVBnull体表心电图特点与心动过速的关系体表心电图特点与心动过速的关系心率 QRS波电交替逆行P波的位置 P波与QRS波几乎同时出现：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-S AVNRT 假性 r’波、s波：AVNRT 窦律有无预激波？旁路同侧束支阻滞时心动周期延长心动过速时有无心房脱落或心室脱落 nullAV Nodal Reentrant TachycardiaAV Reentrant TachycardiaAtrial TachycardiaAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem Class I or III AAD Chronic Therapy Catheter ablation ß-blockers Class III AAD Class Ic AADSlowFastno P P窄QRS波心动过速心内电生理诊断间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间隔附近起源的AT的鉴别诊断窄QRS波心动过速心内电生理诊断间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间隔附近起源的AT的鉴别诊断null前间隔AP－OAVRT AVNRT Kock三角起源的AT 冠状窦口附近的慢旁路－OAVRT 不典型AVNRT 冠状窦口附近的ATHIS通道逆行P波最早CS口逆行 P波最早鉴别方法（1）鉴别方法（1）室房传导的特性： AP：VA传导无递减性（除外慢AP） AVN：VA呈递减传导（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分离鉴别方法（2）鉴别方法（2）心动过速时室房传导时间（VAI） VAI<70ms：AVNRT（典型） VAI>70ms～110ms：AVRT（间隔AP）心动过速时HA间期（HAsvt）与心室起搏HA 间期（HApace） @HA=HAsvt－HApace @HA>10ms:AVRT(平均90ms) @HA<10ms:AVNRT（平均－20ms） @HA=199-105=94ms@HA=199-105=94msAVRT@HA=81-86=-5ms@HA=81-86=-5msAVNRT鉴别方法（3）鉴别方法（3）@VA=VAapex－VAbase对后间隔旁路的诊断价值 @VA>10ms:AVRT(10~70ms) 敏感性和特异性100％ RV Apex Pacing: AVNRT (JACC2001,38:1163) PPI-TCL>115ms SA-VA>85ms 30 atypical AVNRT None 0f 40 AVRT using septal APnullAVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40ms鉴别方法（4）鉴别方法（4）心动过速时心室刺激法 1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前 35～55ms的心室刺激（1）如提前激动心房（A－A缩短）或使心房激动延迟或落在AP不应期而终止心动过速－－AVRT ＃RV刺激对部分左侧AP不能提前心房（2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前－－AVRT null早搏刺激使心室激动提前30ms以上而未影响心房激动可排除AVRTnullP’ DelayP’ lostP’-H顺序null2.HIS旁刺激：（1）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束（低起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序相同－－AVRT （2）如SA延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变可排除旁路nullSA间期相等AVRTSA间期延长AVNRTHA间期不变nullHA<0AVRTnull3.心室拖带刺激：（1）拖带心室不融合－－AVNRT （2）拖带心室融合－－AVRT用于房速诊断的几个指标用于房速诊断的几个指标（1）心室拖带：心动过速时用比心动过速周长短10～20ms的频率行心室拖带起搏观察起搏后现象nullV-A-VV-A-Vnull（2）ATP试验（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率不变，则为ATAVRT/AVNRT/AT诊断步骤AVRT/AVNRT/AT诊断步骤心室起搏时VA传导（<300msVA1:1） ATP试验:VA无分离心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、心动过速终止AVRTAVNRT/AT心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象ATAVNRT

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